醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理制度為有效控制科室醫(yī)院感染，降低科室醫(yī)院感染發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，完善科室醫(yī)院感染管理體系，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染預(yù)防與控制評(píng)價(jià)規(guī)范》等國(guó)家法規(guī)，制定本制度。（一）科室醫(yī)院感染管理1.組織建設(shè)及職責(zé)落實(shí)(1）成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及科室兼職監(jiān)控醫(yī)生、護(hù)士組成。每季度召開小組活動(dòng)，并有活動(dòng)記錄。(2）相關(guān)人員知曉本科室、本崗位醫(yī)院感染管理相關(guān)的職責(zé)并履行。2.制度建設(shè)與落實(shí)(1）有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合本科室實(shí)際情況，定期修訂和完善科室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度。(2）有保障制度落實(shí)的工作流程、具體措施。(3）科室醫(yī)院感染管理小組相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及本科室醫(yī)院感染特點(diǎn)。3.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)與落實(shí)(1）有年度工作總結(jié)與計(jì)劃，工作計(jì)劃（包含培訓(xùn)計(jì)劃）有效落實(shí)；內(nèi)容能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。(2）開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》，醫(yī)院感染管理標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院感染防控相關(guān)法規(guī)的要求和科室工作的需要。(3）根據(jù)科室的具體情況和工作需求，開展科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)，并有考核。4.科室醫(yī)院感染管理小組職責(zé)與落實(shí)(1）科主任在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1）在科室范圍內(nèi)組織執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃，并根據(jù)本科室特點(diǎn)制定感染控制措施及質(zhì)控方法。2）組織本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，宣傳感染預(yù)防知識(shí)，從預(yù)防醫(yī)院感染角度改進(jìn)診療操作技術(shù)。3）監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4）一旦發(fā)現(xiàn)本科室有感染暴發(fā)苗頭，應(yīng)立即將感染情況向院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部報(bào)告，并采取有效措施及時(shí)控制感染流行。5)督促本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。6)掌握科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作進(jìn)度，按時(shí)作出客觀、真實(shí)的評(píng)價(jià)，并簽字。(2）護(hù)士長(zhǎng)在醫(yī)院感染管理工作中職責(zé)1)管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，落實(shí)消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防各項(xiàng)措施。2)督促監(jiān)控護(hù)士做好本科室感染各項(xiàng)監(jiān)控工作。3)從預(yù)防醫(yī)院感染角度督促本科室醫(yī)務(wù)人員做好診療和護(hù)理操作，并做好科內(nèi)自查工作。4)主動(dòng)與院感辦保持聯(lián)系，及時(shí)解決和消除臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。5)發(fā)現(xiàn)院感暴發(fā)流行苗頭，立即向院感辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部匯報(bào)，并與科主任合作采取有效措施及時(shí)控制感染流行。6)掌握科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作進(jìn)度，按時(shí)作出客觀、真實(shí)的評(píng)價(jià)，并簽字。(3）病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師職責(zé)1)檢查督促本科感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí)，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)。2)負(fù)責(zé)管理、檢查住院醫(yī)師填寫院感調(diào)查表，出現(xiàn)感染病人時(shí)，應(yīng)及時(shí)在病歷系統(tǒng)上填寫醫(yī)院感染《病例報(bào)告卡》。3)對(duì)出現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，應(yīng)及時(shí)了解病情轉(zhuǎn)歸，有無流行趨勢(shì)，并制定防范措施，有流行暴發(fā)趨勢(shì)或發(fā)生流行暴發(fā)是，應(yīng)立即上報(bào)科主任和院感辦、醫(yī)務(wù)科和護(hù)理部，以便采取綜合措施，有效控制醫(yī)院感染。4)掌握本科室每月住院病人院內(nèi)感染發(fā)生情況，每月10日前將上月院內(nèi)感染管理相關(guān)資料上報(bào)院感辦，發(fā)生暴發(fā)流行時(shí)隨時(shí)報(bào)告。5)熟悉和掌握合理使用抗生素的方法，督導(dǎo)本病區(qū)抗生素的合理使用。6)負(fù)責(zé)組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員院感防控知識(shí)培訓(xùn)。7)每年按時(shí)按參加院感辦組織的院感工作會(huì)議及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。(4）病區(qū)監(jiān)控護(hù)士職責(zé)1)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下和院感轉(zhuǎn)至工作人員的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，做好本病區(qū)預(yù)防和控制醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)。2)督促檢查本病區(qū)預(yù)防和控制醫(yī)院感染各項(xiàng)制度的落實(shí)情況。3)防止因護(hù)理措施不當(dāng)造成的醫(yī)院感染，督促和檢查本病區(qū)工作人員做好消毒隔離及無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)治療室、搶救室、換藥室、處置室等各區(qū)域的消毒保潔措施。4)督促檢查本病區(qū)工作人員做好手衛(wèi)生工作，加強(qiáng)職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)。5)參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。6)督促住院醫(yī)師按時(shí)填寫院感調(diào)查表，對(duì)疑有醫(yī)院感染著督促其留取標(biāo)本送病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。7)負(fù)責(zé)對(duì)本科室病人及陪護(hù)人員進(jìn)行預(yù)防感染等健康教育和宣傳工作。8)每年按時(shí)參加院感辦組織的院感工作會(huì)議及相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。（5）醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染管理職責(zé)1）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離和標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防等各項(xiàng)規(guī)章制度。2）遵照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和相關(guān)規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物3）掌握醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)進(jìn)行住院病人感染監(jiān)測(cè)，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時(shí)送檢病原學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)，積極救治患者并如實(shí)填報(bào)。4）發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢(shì)時(shí)立即報(bào)告院感辦，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定上報(bào)至防?？疲⒆龊孟鄳?yīng)的消毒隔離工作。5）正確進(jìn)行各項(xiàng)技術(shù)操作，掌握自我防護(hù)知識(shí)，遵守手衛(wèi)生管理規(guī)范。6）正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。7）參加預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)1．基本監(jiān)測(cè)要求（1）根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，進(jìn)行消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等的監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)方法規(guī)范。（2）每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。對(duì)科室醫(yī)院感染及其危險(xiǎn)因素進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析；對(duì)醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，如手衛(wèi)生、預(yù)防血管導(dǎo)管相關(guān)感染最大無菌屏障等依從性進(jìn)行監(jiān)測(cè)2．目標(biāo)性監(jiān)測(cè)要求（1）有對(duì)血管導(dǎo)管相關(guān)感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染等主要部位感染和多重耐藥菌（multi-drug-resistantorganisms,MDROs）感染的監(jiān)測(cè)。（2）對(duì)目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作每季度檢查、自查，對(duì)監(jiān)測(cè)資料每季度總結(jié)、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。上報(bào)監(jiān)測(cè)信息按按院感辦要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，信息真實(shí)、準(zhǔn)確。4．醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告與處理（1）有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案；并按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）有醫(yī)院感染暴發(fā)預(yù)防與控制的有效措施。（3）相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá)100%。（4）有對(duì)存在問題所采取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。（5）醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T524的要求。（三）醫(yī)院感染控制措施1.基本醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（1）手衛(wèi)生1）定期開展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉手衛(wèi)生知識(shí)與方法。2）手衛(wèi)生設(shè)施、種類、數(shù)量和安置的位置等應(yīng)符合WS/T313的要求。3）對(duì)手衛(wèi)生工作有檢查，總結(jié)與反饋，能達(dá)到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。（2）清潔、消毒與滅菌1）基本要求：①有清潔、消毒制度，并落實(shí)。②環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。③醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的清潔、消毒知識(shí)與技能。④科室的清潔、消毒工作符合WS/T367的要求。2）消毒藥械的管理：①消毒、滅菌產(chǎn)品符合國(guó)家相關(guān)規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。②定期對(duì)消毒、滅菌設(shè)備的消毒效果或運(yùn)行參數(shù)進(jìn)行檢③科室配備有滿足消毒或滅菌要求的設(shè)施、設(shè)備與消毒劑。④定期對(duì)使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。(3）隔離1）有符合醫(yī)院要求的隔離工作制度，并落實(shí)。2）醫(yī)務(wù)人員知曉本崗位的隔離知識(shí)與技能。3）科室的隔離工作應(yīng)符合WS/T311的要求。(4）抗菌藥物合理使用的管理1）有抗菌藥物合理使用管理組織、制度，包括抗菌藥物分級(jí)管理制度及具體措施，并落實(shí)。2）有抗菌藥物管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術(shù)規(guī)范培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員知曉相關(guān)知識(shí)。3）抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》的要求。4）采用信息技術(shù)進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的管理。2.主要感染部位的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（1）制定血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染、手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制相關(guān)管理制度和操作流程。（2）科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握預(yù)防主要部位醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程。（3）科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生主要部位醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制的綜合措施。（4）有感染預(yù)防與控制措施落實(shí)情況的檢查、分析及反饋，預(yù)防與控制有效。（5）對(duì)血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染，科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握正確置管、維護(hù)和血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程；應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制血管導(dǎo)管相關(guān)血流感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護(hù)理、血管導(dǎo)管的更換、保留導(dǎo)管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。（6）對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)、導(dǎo)尿操作、留置導(dǎo)尿管的維護(hù)以及導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防的相關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程；應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手衛(wèi)生、導(dǎo)尿管更換、留置尿管必要性評(píng)估等相關(guān)措施。（7）對(duì)手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制，相關(guān)醫(yī)護(hù)人員還應(yīng)熟練掌握無菌技術(shù)操作原則及換藥流程等手術(shù)部位感染預(yù)防的有關(guān)知識(shí)和操作規(guī)程；應(yīng)評(píng)估患者發(fā)生手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素，實(shí)施預(yù)防和控制手術(shù)部位感染的綜合措施，包括落實(shí)無菌操作、手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備、圍手術(shù)期抗菌藥物的使用、血糖控制和術(shù)中保溫等相關(guān)措施。3.多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施（1）針對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制等各個(gè)環(huán)節(jié)，結(jié)合實(shí)際工作，制訂落實(shí)多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防與控制措施。(2）有落實(shí)預(yù)防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。(3）根據(jù)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)情況，加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用。(4）科室醫(yī)務(wù)人員知曉多重耐藥菌感染預(yù)防與控制知識(shí)與技能。二、醫(yī)院感染管理知識(shí)培訓(xùn)制度為提高科室醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染防控的知識(shí)與技能，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓(xùn)指南》(WS/T525)，制定本科室醫(yī)院感染管理知識(shí)的培訓(xùn)管理制度。1．培訓(xùn)計(jì)劃(1)科室每年根據(jù)?？铺攸c(diǎn)和涉及的感染防控環(huán)節(jié)制定培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)科室開展針對(duì)性、系統(tǒng)性、連續(xù)性地感染防控相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論和基本技能培訓(xùn)教育。根據(jù)不同層級(jí)、不同崗位工作人員制定接受感染防控知識(shí)培訓(xùn)的形式、內(nèi)容與方法，并做好培訓(xùn)教育組織管理工作。2．培訓(xùn)要求（1）科室監(jiān)控小組成員負(fù)責(zé)每月培訓(xùn)后進(jìn)行考核、評(píng)估（2）及時(shí)向陪護(hù)、探視等人員提供感染防控相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)宣教。3．培訓(xùn)內(nèi)容(1）共同培訓(xùn)內(nèi)容1）預(yù)防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。2）國(guó)家有關(guān)醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)等。3）科室各工作崗位相關(guān)的醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施，包括手衛(wèi)生、消毒、隔離、職業(yè)安全、醫(yī)療廢物管理等。(2）醫(yī)療組培訓(xùn)1）醫(yī)院感染管理概論，包括醫(yī)院感染的概念、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、暴發(fā)流行的報(bào)告、調(diào)查與控制、內(nèi)源性感染、微生態(tài)平衡等。2）醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)院感染預(yù)警病例的處置。3）細(xì)菌耐藥機(jī)制、抗菌藥物合理應(yīng)用與抗感染治療新知識(shí)。4）侵入性操作相關(guān)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。5）手衛(wèi)生與感染控制。6）臨床微生物標(biāo)本的正確采集與運(yùn)送。7）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術(shù)操作、醫(yī)院感染的預(yù)防。8）抗菌藥物的合理應(yīng)用、合理給藥與毒副反應(yīng)的處置。(3）護(hù)理組培訓(xùn)1)醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡