醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度一、醫(yī)院感染質(zhì)量管理制度為有效控制科室醫(yī)院感染，降低科室醫(yī)院感染發(fā)生的風險，完善科室醫(yī)院感染管理體系，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院感染預防與控制評價規(guī)范》等國家法規(guī)，制定本制度。（一）科室醫(yī)院感染管理1.組織建設及職責落實(1）成立科室醫(yī)院感染管理小組，由科主任、護士長及科室兼職監(jiān)控醫(yī)生、護士組成。每季度召開小組活動，并有活動記錄。(2）相關人員知曉本科室、本崗位醫(yī)院感染管理相關的職責并履行。2.制度建設與落實(1）有根據(jù)相關法律法規(guī)、標準，并結合本科室實際情況，定期修訂和完善科室醫(yī)院感染預防與控制制度。(2）有保障制度落實的工作流程、具體措施。(3）科室醫(yī)院感染管理小組相關人員熟知相關制度、工作流程及本科室醫(yī)院感染特點。3.科室醫(yī)院感染管理小組職責與落實(1）有年度工作總結與計劃，工作計劃（包含培訓計劃）有效落實；內(nèi)容能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。(2）開展的工作內(nèi)容符合《醫(yī)院感染管理辦法》，醫(yī)院感染管理標準，醫(yī)院感染防控相關法規(guī)的要求和科室工作的需要。(3）根據(jù)科室的具體情況和工作需求，開展科室醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控知識的培訓，并有考核。4.科室醫(yī)院感染管理小組職責與落實(1）科主任在醫(yī)院感染管理工作中職責1）在科室范圍內(nèi)組織執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控計劃，并根據(jù)本科室特點制定感染控制措施及質(zhì)控方法。2）組織本科室人員開展醫(yī)院感染專題討論，宣傳感染預防知識，從預防醫(yī)院感染角度改進診療操作技術。3）監(jiān)督檢查本科室抗菌藥物的使用情況。4）一旦發(fā)現(xiàn)本科室有感染暴發(fā)苗頭，應立即將感染情況向院感辦、醫(yī)務科、護理部報告，并采取有效措施及時控制感染流行。5)督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。6)掌握科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作進度，按時作出客觀、真實的評價，并簽字。(2）護士長在醫(yī)院感染管理工作中職責1)管理并監(jiān)督執(zhí)行本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，落實消毒隔離和標準預防各項措施。2)督促監(jiān)控護士做好本科室感染各項監(jiān)控工作。3)從預防醫(yī)院感染角度督促本科室醫(yī)務人員做好診療和護理操作，并做好科內(nèi)自查工作。4)主動與院感辦保持聯(lián)系，及時解決和消除臨床工作中出現(xiàn)的醫(yī)院感染風險。5)發(fā)現(xiàn)院感暴發(fā)流行苗頭，立即向院感辦、醫(yī)務科、護理部匯報，并與科主任合作采取有效措施及時控制感染流行。6)掌握科室醫(yī)院感染監(jiān)控工作進度，按時作出客觀、真實的評價，并簽字。(3）病區(qū)監(jiān)控醫(yī)師職責1)檢查督促本科感染監(jiān)控計劃的落實，全面了解科內(nèi)醫(yī)院感染動態(tài)。2)負責管理、檢查住院醫(yī)師填寫院感調(diào)查表，出現(xiàn)感染病人時，應及時在病歷系統(tǒng)上填寫醫(yī)院感染《病例報告卡》。3)對出現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，應及時了解病情轉歸，有無流行趨勢，并制定防范措施，有流行暴發(fā)趨勢或發(fā)生流行暴發(fā)是，應立即上報科主任和院感辦、醫(yī)務科和護理部，以便采取綜合措施，有效控制醫(yī)院感染。4)掌握本科室每月住院病人院內(nèi)感染發(fā)生情況，每月10日前將上月院內(nèi)感染管理相關資料上報院感辦，發(fā)生暴發(fā)流行時隨時報告。5)熟悉和掌握合理使用抗生素的方法，督導本病區(qū)抗生素的合理使用。6)負責組織科內(nèi)醫(yī)務人員院感防控知識培訓。7)每年按時按參加院感辦組織的院感工作會議及相關知識培訓。(4）病區(qū)監(jiān)控護士職責1)在護士長領導下和院感轉至工作人員的業(yè)務指導下，做好本病區(qū)預防和控制醫(yī)院感染防控知識培訓。2)督促檢查本病區(qū)預防和控制醫(yī)院感染各項制度的落實情況。3)防止因護理措施不當造成的醫(yī)院感染，督促和檢查本病區(qū)工作人員做好消毒隔離及無菌技術操作，加強治療室、搶救室、換藥室、處置室等各區(qū)域的消毒保潔措施。4)督促檢查本病區(qū)工作人員做好手衛(wèi)生工作，加強職業(yè)衛(wèi)生防護。5)參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。6)督促住院醫(yī)師按時填寫院感調(diào)查表，對疑有醫(yī)院感染著督促其留取標本送病原學檢查及藥敏試驗。7)負責對本科室病人及陪護人員進行預防感染等健康教育和宣傳工作。8)每年按時參加院感辦組織的院感工作會議及相關知識培訓。（5）醫(yī)務人員醫(yī)院感染管理職責1）嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程、消毒隔離和標準預防等各項規(guī)章制度。2）遵照《抗菌藥物臨床應用指導原則》和相關規(guī)定，做到正確、合理使用抗菌藥物3）掌握醫(yī)院感染診斷標準，持續(xù)進行住院病人感染監(jiān)測，若發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例及時送檢病原學檢查及藥敏試驗，積極救治患者并如實填報。4）發(fā)現(xiàn)有醫(yī)院感染流行趨勢時立即報告院感辦，并協(xié)助調(diào)查；發(fā)現(xiàn)法定傳染病，按《傳染病防治法》的規(guī)定上報至防保科，并做好相應的消毒隔離工作。5）正確進行各項技術操作，掌握自我防護知識，遵守手衛(wèi)生管理規(guī)范。6）正確執(zhí)行醫(yī)療廢物的無害化處理和管理工作。7）參加預防和控制醫(yī)院感染知識培訓。（二）醫(yī)院感染監(jiān)測1．基本監(jiān)測要求（1）根據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)測計劃，進行消毒、滅菌和環(huán)境衛(wèi)生學等的監(jiān)測，監(jiān)測方法規(guī)范。（2）每年開展一次現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。對科室醫(yī)院感染及其危險因素進行監(jiān)測、分析；對醫(yī)院感染預防與控制措施，如手衛(wèi)生、預防血管導管相關感染最大無菌屏障等依從性進行監(jiān)測2．目標性監(jiān)測要求（1）有對血管導管相關感染、導尿管相關尿路感染等主要部位感染和多重耐藥菌（multi-drug-resistantorganisms,MDROs）感染的監(jiān)測。（2）對目標性監(jiān)測工作每季度檢查、自查，對監(jiān)測資料每季度總結、分析與反饋，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進。上報監(jiān)測信息按按院感辦要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息真實、準確。4．醫(yī)院感染暴發(fā)的報告與處理（1）有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案；并按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。（2）有醫(yī)院感染暴發(fā)預防與控制的有效措施。（3）相關人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預案知曉率達100%。（4）有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。（5）醫(yī)院感染暴發(fā)的調(diào)查與控制，遵循WS/T524的要求。（三）醫(yī)院感染控制措施1.基本醫(yī)院感染預防與控制措施（1）手衛(wèi)生1）定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓，醫(yī)務人員知曉手衛(wèi)生知識與方法。2）手衛(wèi)生設施、種類、數(shù)量和安置的位置等應符合WS/T313的要求。3）對手衛(wèi)生工作有檢查，總結與反饋，能達到持續(xù)質(zhì)量改進。（2）清潔、消毒與滅菌1）基本要求：①有清潔、消毒制度，并落實。②環(huán)境、物體表面無塵、無污漬。③醫(yī)務人員知曉本崗位的清潔、消毒知識與技能。④科室的清潔、消毒工作符合WS/T367的要求。2）消毒藥械的管理：①消毒、滅菌產(chǎn)品符合國家相關規(guī)定，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。②定期對消毒、滅菌設備的消毒效果或運行參數(shù)進行檢③科室配備有滿足消毒或滅菌要求的設施、設備與消毒劑。④定期對使用中消毒劑的濃度、消毒或滅菌效果等進行監(jiān)測。(3）隔離1）有符合醫(yī)院要求的隔離工作制度，并落實。2）醫(yī)務人員知曉本崗位的隔離知識與技能。3）科室的隔離工作應符合WS/T311的要求。(4）抗菌藥物合理使用的管理1）有抗菌藥物合理使用管理組織、制度，包括抗菌藥物分級管理制度及具體措施，并落實。2）有抗菌藥物管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章制度和技術規(guī)范培訓，醫(yī)務人員知曉相關知識。3）抗菌藥物的使用符合《抗菌藥物臨床應用管理辦法》的要求。4）采用信息技術進行抗菌藥物合理應用的管理。2.主要感染部位的醫(yī)院感染預防與控制措施（1）制定血管導管相關血流感染、導尿管相關尿路感染、手術部位感染的預防與控制相關管理制度和操作流程。（2）科室醫(yī)護人員應熟練掌握預防主要部位醫(yī)院感染的相關知識和操作規(guī)程。（3）科室醫(yī)護人員應評估患者發(fā)生主要部位醫(yī)院感染的危險因素，實施預防和控制的綜合措施。（4）有感染預防與控制措施落實情況的檢查、分析及反饋，預防與控制有效。（5）對血管導管相關血流感染，科室醫(yī)護人員應熟練掌握正確置管、維護和血管導管相關血流感染預防的相關知識和操作規(guī)程；應評估患者發(fā)生血管導管相關血流感染的危險因素，實施預防和控制血管導管相關血流感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、皮膚護理、血管導管的更換、保留導管必要性評估等相關措施。（6）對導尿管相關尿路感染，相關醫(yī)護人員還應熟練掌握無菌技術、導尿操作、留置導尿管的維護以及導尿管相關尿路感染預防的相關知識和操作規(guī)程；應評估患者發(fā)生導尿管相關尿路感染的危險因素，實施預防和控制導尿管相關尿路感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手衛(wèi)生、導尿管更換、留置尿管必要性評估等相關措施。（7）對手術部位感染的預防與控制，相關醫(yī)護人員還應熟練掌握無菌技術操作原則及換藥流程等手術部位感染預防的有關知識和操作規(guī)程；應評估患者發(fā)生手術部位感染的危險因素，實施預防和控制手術部位感染的綜合措施，包括落實無菌操作、手術部位皮膚準備、圍手術期抗菌藥物的使用、血糖控制和術中保溫等相關措施。3.多重耐藥菌感染預防與控制措施（1）針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的監(jiān)測、預防和控制等各個環(huán)節(jié)，結合實際工作，制訂落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章制度和預防與控制措施。(2）有落實預防與控制多重耐藥菌（如耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌、耐萬古霉素腸球菌等）感染的有效措施，包括手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、環(huán)境清潔與消毒等。(3）根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應用管理，落實抗菌藥物的合理使用。(4）科室醫(yī)務人員知曉多重耐藥菌感染預防與控制知識與技能。二、醫(yī)院感染管理知識培訓制度為提高科室醫(yī)務人員醫(yī)院感染防控的知識與技能，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》及《醫(yī)院感染管理專業(yè)人員培訓指南》(WS/T525)，制定本科室醫(yī)院感染管理知識的培訓管理制度。1．培訓計劃(1)科室每年根據(jù)專科特點和涉及的感染防控環(huán)節(jié)制定培訓計劃，對科室開展針對性、系統(tǒng)性、連續(xù)性地感染防控相關基礎知識、基本理論和基本技能培訓教育。根據(jù)不同層級、不同崗位工作人員制定接受感染防控知識培訓的形式、內(nèi)容與方法，并做好培訓教育組織管理工作。2．培訓要求（1）科室監(jiān)控小組成員負責每月培訓后進行考核、評估（2）及時向陪護、探視等人員提供感染防控相關基礎知識宣教。3．培訓內(nèi)容(1）共同培訓內(nèi)容1）預防和控制醫(yī)院感染的目的、意義。2）國家有關醫(yī)院感染管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、標準等。3）科室各工作崗位相關的醫(yī)院感染預防與控制措施，包括手衛(wèi)生、消毒、隔離、職業(yè)安全、醫(yī)療廢物管理等。(2）醫(yī)療組培訓1）醫(yī)院感染管理概論，包括醫(yī)院感染的概念、醫(yī)院感染監(jiān)測、暴發(fā)流行的報告、調(diào)查與控制、內(nèi)源性感染、微生態(tài)平衡等。2）醫(yī)院感染診斷標準及醫(yī)院感染預警病例的處置。3）細菌耐藥機制、抗菌藥物合理應用與抗感染治療新知識。4）侵入性操作相關醫(yī)院感染的預防與控制。5）手衛(wèi)生與感染控制。6）臨床微生物標本的正確采集與運送。7）醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌技術操作、醫(yī)院感染的預防。8）抗菌藥物的合理應用、合理給藥與毒副反應的處置。(3）護理組培訓1)醫(yī)院感染概論（概念、暴發(fā)流行、內(nèi)源性感染、微生態(tài)失衡