老年期心理障礙的評(píng)估診斷與分類(lèi)ppt

1第一節(jié)老年期心理障礙的評(píng)估第五單元老年期心理障礙的評(píng)估、診斷與分類(lèi)一、老年期心理評(píng)估的科學(xué)性2(一)評(píng)估和診斷在心理病理學(xué)中，評(píng)估和診斷是一對(duì)非常重要的概念。無(wú)論是看相關(guān)專(zhuān)業(yè)的書(shū)籍，還是接受心理治療，我們經(jīng)常能夠遇到這兩個(gè)詞——“評(píng)估”和“診斷”。這兩個(gè)詞有如一對(duì)同胞兄弟，它們被人們?nèi)绱司o密地放在一起使用，以至于人們很多時(shí)候忘記了二者本來(lái)是不同的。3所謂“評(píng)估”，或者“臨床評(píng)估”，是對(duì)可能存在心理障礙的個(gè)體的心理、生理和社會(huì)因素進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和測(cè)量。4診斷是什么?簡(jiǎn)單地說(shuō)，診斷就是給患者的問(wèn)題貼一個(gè)標(biāo)簽，即認(rèn)為患者的問(wèn)題是一個(gè)什么樣的問(wèn)題，可以歸于哪一類(lèi)，就如案例中心理治療師給老于的問(wèn)題貼上一個(gè)轉(zhuǎn)換障礙的標(biāo)簽。診斷是在評(píng)估的基礎(chǔ)上進(jìn)行的，也是對(duì)評(píng)估結(jié)果的一個(gè)總結(jié)。5(二)科學(xué)評(píng)估的條件評(píng)估是做出正確診斷的前提，也是心理障礙治療的核心，因此，評(píng)估的科學(xué)性尤為重要。那么，什么樣的評(píng)估才是科學(xué)的呢?一般認(rèn)為，科學(xué)評(píng)估必須滿足三個(gè)條件：信度效度標(biāo)準(zhǔn)化6信度是指評(píng)估結(jié)果的一致性程度。7效度是指一種評(píng)估技術(shù)是否測(cè)試到了想測(cè)試的內(nèi)容。8標(biāo)準(zhǔn)化是指為某種評(píng)估方法確定一套標(biāo)準(zhǔn)或常模的過(guò)程。9二、老年期常用的評(píng)估方法10評(píng)估是對(duì)個(gè)體進(jìn)行評(píng)價(jià)和測(cè)量的過(guò)程，目的是獲取有助于診斷和治療的信息。為了獲取信息，可以采取各種各樣的方法和程序。其中，臨床訪談是心理障礙的評(píng)估工作中最常采用的方法。此外，如有必要，還可進(jìn)行全面的身體檢查、行為評(píng)定、心理測(cè)量、神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)、腦成像技術(shù)以及心理生理學(xué)評(píng)估。11（一）臨床訪談臨床訪談是臨床工作的核心。治療師通過(guò)臨床訪談收集有關(guān)患者過(guò)去和現(xiàn)在的行為、態(tài)度、情緒、生活情況和現(xiàn)有的問(wèn)題等方面的信息。為了把訪談中獲得的各種信息組織起來(lái)，許多治療師會(huì)對(duì)患者進(jìn)行精神狀況檢查。12精神狀況檢查的實(shí)質(zhì)就是對(duì)個(gè)體行為的系統(tǒng)觀察。檢查的內(nèi)容包括五個(gè)方面：儀表和行為思維過(guò)程情緒和情感智能感知覺(jué)13儀表和行為的觀察包括穿著、外貌、姿勢(shì)、面部表情和動(dòng)作等。對(duì)患者思維過(guò)程的了解要注意這些內(nèi)容：語(yǔ)速是否過(guò)．決或過(guò)慢，講話內(nèi)容是否前后連貫、是否符合現(xiàn)實(shí)。鑒定患者的情緒和情感是精神狀況檢查的重要部分，要注意觀察患者情緒的起伏程度(高低水平)及其持續(xù)性(時(shí)間長(zhǎng)短)和情感的適切性。情感的適切性是指患者的情感表達(dá)是否與情境一致。通過(guò)對(duì)患者智能的評(píng)估，心理治療師能判斷患者的行為異常是否和智商有關(guān)。感知覺(jué)是我們對(duì)環(huán)境的總體認(rèn)知。14

(二)身體檢查在心理障礙的評(píng)估中，身體檢查經(jīng)常容易被忽略，但實(shí)際上身體檢查是非常有必要的，對(duì)于老年人尤其如此。我們知道，老年人由于老化等原因，更易患各種軀體疾病，而很多軀體疾病會(huì)引起心理障礙。15(三)行為評(píng)定行為評(píng)定是通過(guò)直接的觀察，評(píng)定個(gè)體在特定情境中的想法、感受和行為。有時(shí)候臨床訪談搜集到的信息比較有限。16(四)心理測(cè)量心理測(cè)量是依據(jù)一定的心理學(xué)理論，以心理測(cè)驗(yàn)為工具對(duì)人的行為進(jìn)行評(píng)估的過(guò)程。心理測(cè)量中，常用的測(cè)驗(yàn)包括:投射測(cè)驗(yàn)人格量表智力測(cè)驗(yàn)1718投射測(cè)驗(yàn)是把模糊的人物或事物圖像作為刺激，呈現(xiàn)給患者，讓他們把看到的描述出來(lái)。最常使用的兩個(gè)投射測(cè)驗(yàn)是主題統(tǒng)覺(jué)測(cè)驗(yàn)和羅夏克墨汁測(cè)驗(yàn)。人格量表是一種自陳量表，它要求被評(píng)估者根據(jù)量表中的陳述句和自身情況的符合程度做出選擇。智力測(cè)驗(yàn)主要用于評(píng)定個(gè)體的一般智力狀況，一般智力是人們適應(yīng)社會(huì)、人際關(guān)系和工作學(xué)習(xí)環(huán)境必不可少的基本能力。智力測(cè)驗(yàn)測(cè)量的能力包括注意、記憶、知覺(jué)、推理和言語(yǔ)理解。

(五)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)是一種定位腦功能失調(diào)區(qū)域的技術(shù)，主要測(cè)量語(yǔ)言的理解和表達(dá)、注意力集中、記憶力、動(dòng)機(jī)技能、知覺(jué)能力、學(xué)習(xí)和概括能力。通過(guò)對(duì)這些能力的測(cè)量，治療師能對(duì)個(gè)體的行為和可能存在的腦損傷做出有根據(jù)的推測(cè)。換句話說(shuō)，無(wú)須通過(guò)外科手術(shù)打開(kāi)腦蓋，只需根據(jù)人們完成認(rèn)知任務(wù)的情況就可以判斷腦功能是否失調(diào)。這種方法在發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性損傷方面是有作用的。19(六)腦成像技術(shù)通過(guò)腦成像技術(shù)獲得的腦組織和結(jié)構(gòu)的“圖像”，使人們能更準(zhǔn)確地把握腦內(nèi)狀況和外部表現(xiàn)的關(guān)系。腦成像技術(shù)有兩類(lèi)：一是大腦結(jié)構(gòu)成像，涉及對(duì)大腦結(jié)構(gòu)的檢驗(yàn)，如檢查大腦的各個(gè)區(qū)域是否有病變，常用的技術(shù)有計(jì)算機(jī)斷層掃描(CAT)和核磁共振成像(MRI)。二是大腦功能成像，通過(guò)探測(cè)大腦的血流或新陳代謝來(lái)檢查大腦的工作過(guò)程，常用的技術(shù)有正電子發(fā)射斷層成像和單光子放射計(jì)算機(jī)成像(SPECT)。20

(七)心理生理學(xué)評(píng)估心理生理學(xué)評(píng)估是另一種評(píng)估腦結(jié)構(gòu)和功能的方法，也常用于評(píng)定神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)。心理生理學(xué)認(rèn)為，神經(jīng)系統(tǒng)的一些可測(cè)量的變化是情緒或心理活動(dòng)的反映。2122第二節(jié)老年期心理障礙的診斷第五單元老年期心理障礙的評(píng)估、診斷與分類(lèi)一、老年期三種診斷分類(lèi)系統(tǒng)23（一）ICDICD是根據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門(mén)別類(lèi)，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)，也是歷史最為悠久的疾病分類(lèi)體系，自產(chǎn)生到現(xiàn)在已有100多年的歷史，目前全世界通用的是第十次修訂本，即ICD-10。24ICD依據(jù)疾病的四個(gè)主要特征進(jìn)行分類(lèi)，包括病因、部位、病理、臨床表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)又包括癥狀、體征、分期、性別、年齡、急慢性和發(fā)病時(shí)間等。ICD-10描述了近百種疾病與障礙，每種疾病和障礙都列出了診斷指標(biāo)和鑒別診斷要點(diǎn)。25

(二)DSMDSM是美國(guó)精神病學(xué)協(xié)會(huì)于1951年在美國(guó)公共健康服務(wù)總署的授權(quán)下開(kāi)始制定的適合美國(guó)使用的精神疾病分類(lèi)體系，2013年5月18日正式發(fā)布DSM-V版本。26DSM系統(tǒng)將“可能成為臨床注意焦點(diǎn)的其他問(wèn)題”正式列入分類(lèi)系統(tǒng)，使之在很大程度上更加適合心理學(xué)工作者使用。這可能是DSM系統(tǒng)能夠得到全世界精神醫(yī)學(xué)界和心理學(xué)界廣泛認(rèn)同和使用的重要原因。DSM一共包括五個(gè)軸，即五個(gè)維度。根據(jù)這五個(gè)軸，有利于全面系統(tǒng)地評(píng)估個(gè)體的各個(gè)方面，如身體健康、個(gè)體經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)情境等。27軸I——臨床綜合征，包括精神發(fā)育遲滯以外的所有傳統(tǒng)臨床標(biāo)簽，如心境障礙、焦慮障礙，還包括非傳統(tǒng)的心理障礙但需要治療的情況，如學(xué)校、婚姻和職業(yè)方面的問(wèn)題。軸II——人格障礙和精神發(fā)育遲滯，反映被評(píng)估者人格及智能的發(fā)育狀況，如是否存在特殊的人格特征或智能發(fā)育問(wèn)題。軸I和軸II構(gòu)成了所有的心理診斷。軸III——軀體隋況，精神科以外的各科疾病，如糖尿病、高血壓等。軸Iv——心理社會(huì)和環(huán)境問(wèn)題，反映被評(píng)估者遭遇的社會(huì)心理應(yīng)激源強(qiáng)度以及社會(huì)支持狀況，包括與家庭成員及其他基本社會(huì)支持人群相關(guān)的問(wèn)題、與社會(huì)環(huán)境相關(guān)的問(wèn)題、教育問(wèn)題、職業(yè)問(wèn)題、住房問(wèn)題、經(jīng)濟(jì)問(wèn)題、醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題、與法律部門(mén)/犯罪相關(guān)的問(wèn)題等。軸v——總體功能評(píng)估，對(duì)被評(píng)估者現(xiàn)在以及過(guò)去的社會(huì)適應(yīng)情況用一個(gè)1～100的計(jì)分量表(1表示最低)來(lái)進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容包括與家庭以及朋友的社會(huì)關(guān)系、職業(yè)功能和休閑時(shí)間的利用。28

(三)CCMD

CCMD創(chuàng)建于1958年，但直到1978年才完善成為一個(gè)分類(lèi)體系?，F(xiàn)在使用的是2001年推出的CCMD-3(第3版)。29CCMD-3的分類(lèi)兼顧病因病理學(xué)和癥狀學(xué)分類(lèi)，但盡量向病因病理診斷方向努力，分類(lèi)次序服從等級(jí)診斷和ICD一10的分類(lèi)原則；根據(jù)我國(guó)的文化特點(diǎn)和傳統(tǒng)，保留某些精神障礙或亞型，如神經(jīng)癥、癔癥、同性戀、反復(fù)發(fā)作躁狂癥，同時(shí)未將ICD一10中的性欲亢進(jìn)、童年性身份障礙、與性發(fā)育和性取向有關(guān)的心理及行為障礙的某些亞型等納入分類(lèi)系統(tǒng)；考慮到尊重患者和符合社會(huì)要求，注意用詞的宜人性。例如，以“性心理障礙”替代“性變態(tài)”，但有些情況下為了通俗易懂和引起警惕在用詞上又比較嚴(yán)重，如以“成癮”替代“依賴(lài)”。30二、老年期干擾診斷的各種因素31

心理障礙的診斷非常復(fù)雜，原因有兩方面：一方面是因?yàn)閹缀踅^大多數(shù)心理障礙并沒(méi)有被完全弄清楚。我們經(jīng)常可以看到，對(duì)于一種心理障礙總是存在不同的觀點(diǎn)，每一種觀點(diǎn)的提出都有臨床證據(jù)做支持，而這幾種觀點(diǎn)偏偏不相容，甚至相互矛盾。其實(shí)，這是人們對(duì)心理障礙的認(rèn)識(shí)還缺乏確定性的表現(xiàn)。這也是各種心理障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)系統(tǒng)要不斷修訂的原因。另一方面是因?yàn)楹芏嘈睦碚系K都是歷史時(shí)代和社會(huì)文化的產(chǎn)物，因而必然會(huì)隨著歷史時(shí)代的變遷和社會(huì)文化的發(fā)展而發(fā)生變化。32

(一)老化程度

年齡帶來(lái)的問(wèn)題首先是老化。老化意味著人體結(jié)構(gòu)的退化和機(jī)體功能的下降。正常老化是任何年齡大了的人必然出現(xiàn)的現(xiàn)象，是一種正常的自然現(xiàn)象，而異常老化要么與年齡不相稱(chēng)，要么在程度上偏離正常。盡管從概念上區(qū)分二者似乎并不困難，但在具體實(shí)踐中并不容易。我們知道，隨著年齡的增長(zhǎng)，人的大腦會(huì)出現(xiàn)體積縮小、重量減輕、腦溝擴(kuò)大、腦回縮小的情況，而很多與腦器質(zhì)性變化有關(guān)的心理障礙如阿爾茨海默病患者也會(huì)出現(xiàn)類(lèi)似的改變。33(二)軀體化軀體癥狀掩蓋心理問(wèn)題是老年人常有的現(xiàn)象。老年人軀體疾病的多發(fā)性往往使對(duì)于某些心理障礙的判斷變得更困難。這里特別需要注意的是老年人的疑病現(xiàn)象。34

軀體化障礙（somatizationdisorder）軀體化障礙又稱(chēng)Briquet綜合征，是一種慢性精神疾病，其主要特征是存在一種或多種經(jīng)常反復(fù)變化的、可涉及身體任何系統(tǒng)和器官的軀體癥狀，其中許多無(wú)法用醫(yī)學(xué)來(lái)解釋?zhuān)?jīng)各種醫(yī)學(xué)檢查不能證實(shí)有任何器質(zhì)性病變足以解釋其軀體癥狀，常導(dǎo)致患者長(zhǎng)期反復(fù)就醫(yī)和顯著的社會(huì)功能障礙。軀體化障礙是軀體形式障礙中的一種疾病。該病表現(xiàn)為多種多樣、經(jīng)常變化的軀體癥狀，可涉及身體的任何系統(tǒng)和器官，常為慢性波動(dòng)性病程。多伴有社會(huì)、人際或家庭行為方面的嚴(yán)重障礙。起病往往在成年早期，女性多于男性。3536有必要密切關(guān)注老年人以下軀體疾病所致精神障礙臨床癥狀：1.神經(jīng)衰弱綜合征：疲乏、無(wú)力、失眠、煩悶、疑病、注意力不集中、

記憶力減退。2.焦慮、抑郁癥狀：情緒低落、悲觀、消極、自殺、焦慮、緊張、心

悸、胸悶、多汗、脈速、坐立不安。3.片刻幻覺(jué)、妄想狀態(tài)：幻覺(jué)為非成形，一過(guò)性的，多為小動(dòng)物性幻

視，妄想內(nèi)容離奇荒謬，多加以患者的主觀想象，妄想易動(dòng)搖。4.意識(shí)障礙：朦朧狀態(tài)、譫妄狀態(tài)癥。5.性格改變：躁狂、易怒、激惹沖動(dòng)、攻擊伴有敏感。6.智能障礙：表現(xiàn)為認(rèn)知等智能全面受損。

37如果出現(xiàn)以上癥狀，務(wù)必要帶老人及時(shí)

就醫(yī)，給老人更多理解和包容。軀體疾病所致精神障礙并不可怕，最重

要是早期診斷早期治療，可以運(yùn)用小劑

量的抗精神病藥治療、心理治療、認(rèn)知

行為治療、神經(jīng)精神康復(fù)治療、MECT

電抽搐治療等多種治療方法和手段。38行為治療包括：1.明確治療目標(biāo)。通過(guò)評(píng)估，詢(xún)問(wèn)的方式，幫助病人認(rèn)識(shí)問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，從而

減少軀體形式癥狀。2.在接受病人體驗(yàn)癥狀痛苦事實(shí)的基礎(chǔ)上，與病人一起討論癥狀的生物學(xué)和

精神病學(xué)機(jī)制，鼓勵(lì)病人說(shuō)出自己的疑慮和想法。3.與病人一起，對(duì)疾病的解釋進(jìn)行評(píng)估，對(duì)病人提出的論據(jù)進(jìn)行審視。4.減少不恰當(dāng)?shù)牟B(tài)行為，改變通過(guò)過(guò)度醫(yī)療行為作為回避社會(huì)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題的

行為模式。39

(三)癥狀非典型性

之所以要專(zhuān)門(mén)討論老年人的心理障礙相關(guān)問(wèn)題，并不在于老年期心理障礙與其他年齡段的心理障礙在類(lèi)別上有多么不同，而在于老年人群在同樣的診斷類(lèi)別的臨床表現(xiàn)上有著自己的特點(diǎn)。這就意味著老年期心理障礙的臨床表現(xiàn)相對(duì)普通的成人心理障礙來(lái)說(shuō)是非典型的。4041第三節(jié)老年期心理障礙的分類(lèi)第五單元老年期心理障礙的評(píng)估、診斷與分類(lèi)

導(dǎo)語(yǔ)：在現(xiàn)有的心理障礙診斷分類(lèi)系統(tǒng)中，并沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)老年期的分類(lèi)。各種老年期心理障礙分散在三大診斷系統(tǒng)的多個(gè)類(lèi)別中，這對(duì)于從事老年期心理障礙研究工作的人來(lái)說(shuō)是不便的，因此對(duì)老年期心理障礙的分類(lèi)進(jìn)行梳理是有必要的。42一、老年人意識(shí)障礙43

意識(shí)障礙是由腦內(nèi)器質(zhì)性疾病、代謝性疾病等種種原因所致。特別在老年期因意識(shí)障礙引起的精神癥狀是很多的,也是老年人中較多見(jiàn)的一種綜合癥。二、老年期腦器質(zhì)性綜合征45第一組為慢性腦綜合征和急性腦綜合征。臨床綜合征主要有下述五種：老年癡呆；老年意識(shí)障礙；腦器質(zhì)性綜合征；腦器質(zhì)性精神病狀態(tài)；腦器質(zhì)性人格改變。46第二組為社會(huì)心理因素和(或)身體(腦除外)疾病造成的各種心理障礙，但不能歸類(lèi)到第三組中任何一種確定的診斷類(lèi)別。這一組主要有下述四類(lèi)：身體疾病伴發(fā)的心理障礙，如不嚴(yán)重的抑郁、焦慮、疑病性訴述、人格幼稚化和依賴(lài)性增強(qiáng)的各種表現(xiàn)、瀕死期反應(yīng)等。非腦器質(zhì)性睡眠障礙。非器質(zhì)性性功能障礙。社會(huì)心理因素(包括家庭)所致的各種心理衛(wèi)生問(wèn)題，如離退休造成的困境，家庭關(guān)系問(wèn)題，孤獨(dú)寂寞問(wèn)題，衰老造成生活自理困難伴隨的衛(wèi)生問(wèn)題，親友去世的哀傷反應(yīng)和居喪反應(yīng)等。47第三組包括所有發(fā)病高峰在中青年的各種常見(jiàn)心理障礙，但在老年期相對(duì)少見(jiàn)，或即使出現(xiàn)在老年期也大多是中青年心理障礙的延續(xù)或殘余。這一組主要有下述五類(lèi)：精神活性物質(zhì)濫用、急性中毒和依賴(lài)等；精神分裂癥和各種偏執(zhí)性精神障礙；心境障礙；神經(jīng)癥及相關(guān)的精神障礙；人格障礙及相關(guān)的精神障礙。48三、老年期社會(huì)心理影響4950四、老年期偏執(zhí)性精神障礙51偏執(zhí)性精神障礙（Paranoidmentaldisorders）是一組病因未明，以系統(tǒng)妄想為主要特征的精神障礙。以固定、持續(xù)，較系統(tǒng)的妄想為主要癥狀，伴有相應(yīng)的情緒與行為。52五、老年期心境障礙53老年期心境障礙又稱(chēng)情感障礙和心境障礙。既往稱(chēng)為情感性精神病。它是一組以情感顯著而持續(xù)地高漲或低落為主要臨床特征的精神障礙，常伴有相應(yīng)的思維和行為改變。情感障礙的表現(xiàn)具有很大的變異，較輕的可以是對(duì)某種負(fù)性生活事件的反應(yīng)，重的則可成為一種嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性甚至慢性致殘性障礙。54情感障礙的基本癥狀是心境改變，通常表現(xiàn)為抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作兩種完全相反的臨床狀態(tài)。而抑郁發(fā)作和躁狂發(fā)作的狀態(tài)學(xué)診斷也就構(gòu)成了作出情感障礙分類(lèi)學(xué)診斷的主要依據(jù)。因此，了解這兩種情感的極度異常狀態(tài)的特點(diǎn)并能夠加以識(shí)別具有重要意義。55單元案例56瑪利亞·普雷斯科特，80歲，是9個(gè)孩子的祖母。她的大女兒是個(gè)護(hù)士，是大女兒將她帶到我們醫(yī)療中心就診的。她的女兒談了很多，說(shuō)她母親認(rèn)為自己不需要來(lái)就診?？稍谂畠旱闹v述過(guò)程中，普雷斯科特夫人的精神顯得十分倦怠。她女兒談到，在過(guò)去的一年中，她母親對(duì)家庭事務(wù)的興趣日益減退。她不再給孫子孫女寄生日賀卡，也不再制作最拿手的家庭蛋糕。她甚至告訴家人在圣誕節(jié)不要去看望她，原因只是她“太老了”。當(dāng)治療師問(wèn)普雷斯科特夫人為何發(fā)生這些變化時(shí)，她抱怨自己的義齒裝得不好，吃飯時(shí)食物會(huì)從嘴里掉出來(lái)，因此她不愿讓別人看到她吃東西時(shí)的樣子，那會(huì)讓她感到難為情。當(dāng)治療師問(wèn)她最近生活中有什么大的變故時(shí)，她開(kāi)始流淚了，因?yàn)樗慕憬阍?個(gè)月前去世了。57從醫(yī)學(xué)角度看，普雷斯科特夫人長(zhǎng)期患有高血壓，因此她正在服用普萘洛爾以及利尿劑。20年前她曾做過(guò)膽囊摘除手術(shù)。她女兒還告訴治療師，她母親最近拒絕去看醫(yī)生，而且承認(rèn)自己經(jīng)常減少用藥量，目的是“讓藥力維持更長(zhǎng)的時(shí)間”。因此，誰(shuí)也不知道她究竟服了多少藥!她知道的只是母親現(xiàn)在看上去更加瘦弱。為此，她十分擔(dān)心，懷疑母親可