室早搏是否需要治療

室早搏是否需要治療室早搏是否需要治療第1頁(yè)一、室早發(fā)生率、病因與危險(xiǎn)分層室早搏是否需要治療第2頁(yè)室性早搏是最常見心律失常室性早搏:臨床醫(yī)師必須面臨問題是否需要治療？

(取決于室早病因與危險(xiǎn)分層)怎樣進(jìn)行治療？

(藥品治療？非藥品治療？)室早搏是否需要治療第3頁(yè)長(zhǎng)久以來,個(gè)別醫(yī)務(wù)工作者對(duì)室早認(rèn)識(shí)一直存在著一個(gè)誤區(qū)！室性早搏器質(zhì)性心臟病青少年室早老年人室早心肌炎冠心病室早搏是否需要治療第4頁(yè)室早有功效性與器質(zhì)性之分室早既多見于各種器質(zhì)性心臟病患者（如冠心病、高血壓性心臟病、心臟瓣膜病、心肌病及酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等)亦常見于無器質(zhì)性心臟病及煙、酒、茶、咖啡過量或情緒激動(dòng)正常人對(duì)未發(fā)覺器質(zhì)性心臟病,且長(zhǎng)久觀察室早為唯一臨床表現(xiàn)者,應(yīng)診療為功效性室早并非全部室性早搏均需進(jìn)行治療！室早搏是否需要治療第5頁(yè)1.

室性早搏發(fā)病率普通人群：高達(dá)70%-90%。采取不一樣檢測(cè)方法，VPB檢出率不一樣

健康人中室早檢出率為：常規(guī)心電圖法：5%

動(dòng)態(tài)心電圖法：24h:50%；48h:75%室早搏是否需要治療第6頁(yè)1.室性早搏發(fā)病率年紀(jì)：室早發(fā)生率和復(fù)雜性隨年紀(jì)增加而增加一次24h動(dòng)態(tài)心電圖檢測(cè)：室早發(fā)生率嬰幼兒~11歲:1%<30歲:50%~55%中年:64~73%老年(75~85歲)：90%以上人有室早室早搏是否需要治療第7頁(yè)1.室性早搏發(fā)病率性別：男性>女性伴有器質(zhì)性心臟病者男性室早較女性高40%而成對(duì)室早將高出60%室早搏是否需要治療第8頁(yè)冠心病：AMI最初2~3天VPB發(fā)生率可達(dá)85%~91%，隨病程后延VPB發(fā)生率顯著下降10%左右1月~1年內(nèi)室早發(fā)生率約為6.8%冠心病患者VPB檢出率隨心功效減退而增加，當(dāng)EF小于40%時(shí)VPB發(fā)生率為15%~18%（心功效正常者僅5%~7%）2.

室性早搏病因?qū)W室早搏是否需要治療第9頁(yè)2.

室性早搏病因?qū)W左心功效不全Holter顯示伴隨LVEF下降，室早發(fā)生率上升CHD伴L(zhǎng)VEF正?；颊呤以绨l(fā)生率5%LVEF<40%患者室早發(fā)生率升至15%Holter發(fā)覺心衰患者室早二聯(lián)律或多形性室早可達(dá)71~95%室早搏是否需要治療第10頁(yè)高血壓病：伴L(zhǎng)VH心功效正常者，室早和短陣室速發(fā)生率2%-10%風(fēng)心?。簾o心功效不全者室早發(fā)生率7%二尖瓣脫垂：室早發(fā)生率43%~56%(乳頭肌異常張力、腱索增厚而造成心內(nèi)膜機(jī)械性激惹、血兒茶酚胺異常增高和復(fù)極異常)2.

室性早搏病因?qū)W室早搏是否需要治療第11頁(yè)2.

室性早搏病因?qū)W肥厚型心肌?。?7%~64%，與心肌肥厚程度相關(guān)擴(kuò)張型心肌?。簬缀跞炕颊叨加惺以?，且近50%患者有短陣室速，且隨疾病惡化而增加先心?。悍肥纤穆?lián)征術(shù)后室早頻發(fā)室早搏是否需要治療第12頁(yè)晝夜節(jié)律：全天24h室早有兩個(gè)高峰清晨下午3~5點(diǎn)這兩個(gè)時(shí)段都是交感經(jīng)興奮性較高時(shí)間運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性：多數(shù)功效性室早在運(yùn)動(dòng)后降低病理性室早則在運(yùn)動(dòng)后新出現(xiàn)或數(shù)量增多3.

室性早搏特征室早搏是否需要治療第13頁(yè)室早自然變異率定義：自然情況下，不一樣時(shí)間室早可能有增加或降低，這種現(xiàn)象稱為室早自然變異率室早自然變異率：50~70%3.

室性早搏特征室早搏是否需要治療第14頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(1)Lown氏分級(jí)：1971年由Lown提出，該分級(jí)法是針對(duì)心肌梗死患者伴發(fā)室早危險(xiǎn)分層Ⅲ級(jí)以下：輕度室早

≥Ⅲ級(jí)：室早危險(xiǎn)度高，有著較高猝死預(yù)警意義，并應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)干預(yù)性治療等級(jí)定義0無室早Ⅰ室早<30/hⅡ室早≥30/hⅢ多形性室早Ⅳa成對(duì)、連發(fā)室早Ⅳb≥3個(gè)連發(fā)室早(短陣室速)ⅤRonT室早室早搏是否需要治療第15頁(yè)對(duì)Lown氏分級(jí)評(píng)價(jià)Lown氏分級(jí)簡(jiǎn)明扼要,為臨床醫(yī)生認(rèn)識(shí)和防治室早提供了主要理論指導(dǎo)

伴隨臨床研究深入,亦認(rèn)識(shí)到Lown氏分級(jí)局限Lown氏分級(jí)未結(jié)合臨床情況判斷預(yù)后,而有沒有器質(zhì)性心臟病對(duì)室早患者預(yù)后至關(guān)主要考慮基礎(chǔ)電生理機(jī)制,而折返激動(dòng),后除極與異位自律性增強(qiáng)所致室早預(yù)后也不盡相同過分夸大了RonT室早危險(xiǎn)性不應(yīng)把Lown氏分級(jí)推廣至AMI以外情況,尤其是無器質(zhì)性心臟病個(gè)體室早搏是否需要治療第16頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(2)Myerburg分級(jí)

依據(jù)室早頻率和形態(tài)提出危險(xiǎn)度分級(jí)稱為Myerburg分級(jí)是一個(gè)很好對(duì)慢性心臟病患者室早危險(xiǎn)度分級(jí)法室早頻率分級(jí)室早形態(tài)分級(jí)0無A單形、單源1少見(1次/h)B多形、多源2偶發(fā)(1~9次/h)C連發(fā)、成對(duì)（2次連發(fā)）；成串或連發(fā)（3~5次連發(fā)）3常見(10~29次/h)D非連續(xù)性室速（6~30次連發(fā)）4頻發(fā)（≥30次/h）E連續(xù)性室速（≥30次連發(fā)）室早搏是否需要治療第17頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(3)Schamaroth室早分類依據(jù)室早QRS-ST-T形態(tài)，Schamaroth提出了功效性室早和病理性室早心電圖判別關(guān)鍵點(diǎn)，其也適合用于動(dòng)態(tài)心電圖心電圖表現(xiàn)功效性病理性QRS波群

振幅≥20mm<10mm

時(shí)限<0.14s>0.14s

切跡少見多見ST段

等電位線無存在T波非對(duì)稱性呈高尖室早搏是否需要治療第18頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(4)室早指數(shù)：室早危險(xiǎn)分層指標(biāo)1968年，Buechner提出定義：早搏指數(shù)（PI）是指早搏聯(lián)律間期

與前次心律QT間期比值公式：室早指數(shù)(PI)=RR′(聯(lián)律間期)/QT間期判定：室早指數(shù)與室速和室顫發(fā)生相關(guān)

PI＜0.85：輕易引發(fā)室速或室顫

PI＞0.85：相對(duì)安全。室早搏是否需要治療第19頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(4)室早指數(shù)：同一患者同次或不一樣次心電圖統(tǒng)計(jì)中，室早指數(shù)可能不一樣A條：室早聯(lián)律間期400ms，室早指數(shù)0.95B條：室早聯(lián)律間期350ms，室早指數(shù)0.83，該次室早誘發(fā)了室顫室早搏是否需要治療第20頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(5)心室易顫指數(shù)有學(xué)者依據(jù)室早聯(lián)律間期計(jì)算心室易顫指數(shù)該指數(shù)=RR′×QT/RR判定：易顫指數(shù)＞1.4室早易引發(fā)室顫

易顫指數(shù)為1.1-1.4室早易引發(fā)室速室早搏是否需要治療第21頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(6)RonT室早RonT室早是最具潛在危險(xiǎn)室早T波峰頂是心室兩種不應(yīng)期分界限，前為有效不應(yīng)期，其后為相對(duì)不應(yīng)期在相對(duì)不應(yīng)期，心室肌興奮性從零正在逐步恢復(fù)到100%T波峰頂前20~30ms為心室易顫期,落入此期室早如同導(dǎo)火索，可引發(fā)室顫ERPRERP室早搏是否需要治療第22頁(yè)4.室早危險(xiǎn)分層(6)RonT室早發(fā)生率很低AMI前24h：RonT室早僅占2%。但不是全部RonT室早都能引發(fā)室速和室顫ACS發(fā)生10min內(nèi)：RonT室早發(fā)生率為8%，但僅有4%室速或室顫被RonT室早引發(fā)RonT室早是否引發(fā)室速、室顫與各種原因相關(guān)心臟基礎(chǔ)狀態(tài)交感神經(jīng)活性室顫發(fā)生閾值等室早搏是否需要治療第23頁(yè)二、室性早搏治療策略室早搏是否需要治療第24頁(yè)并非全部室性早搏都需要治療！室早是否需要治療，主要取決于其臨床意義?在評(píng)價(jià)室早臨床意義時(shí),應(yīng)結(jié)合患者臨床情況,包含有沒有器質(zhì)性心臟病、心功效情況、存在心肌缺血是否進(jìn)行綜合分析,而不應(yīng)僅孤立地考慮室早頻發(fā)程度與類型多數(shù)室早不需主動(dòng)抗心律失常藥品治療！室早搏是否需要治療第25頁(yè)1.無器質(zhì)性心臟病室性早搏首先使患者明確早搏良性本質(zhì)，打消其各種顧慮，進(jìn)行心理治療從預(yù)后角度講不支持抗心律失常藥品治療對(duì)癥狀顯著而無法耐受者，可用β-受體阻滯劑可短期應(yīng)用抗心律失常藥品緩解癥狀，如Ib類（美西律）和Ic類（普羅帕酮）不宜選取Ia類或Ⅲ類抗心律失常藥品盡可能不用數(shù)早搏或Holter方法評(píng)價(jià)“治療效果”室早搏是否需要治療第26頁(yè)CAST試驗(yàn)：心律失常抑制試驗(yàn)(TheCardiacArrhythmiaSuppressionTrial)目標(biāo):

評(píng)價(jià)心肌梗死后無癥狀或輕度癥狀室性心律失常(每小時(shí)>6個(gè)室性早搏)進(jìn)行抗心律失常治療效果方法:

心肌梗死后無癥狀或輕度癥狀室性心律失常病人隨機(jī)分為2組(撫慰劑對(duì)照組及治療組),治療組藥品為氟卡胺或英卡胺,CASTⅡ使用莫雷西嗪

2.CAST試驗(yàn)NEnglJMed,1991,324:781-788,1992,327：227-233室早搏是否需要治療第27頁(yè)2.CAST試驗(yàn)1987～1989年，美國(guó)為主31家醫(yī)院參加2309例心肌梗死后6天～2年，室早≥6次/小時(shí)，梗死后90天以上者要求LVEF≤0.40結(jié)果（1）

——1498例被分配在英卡尼和氟卡尼或撫慰劑組

藥品組撫慰劑組心律失常死亡率4.5%1.2%

總死亡率7.7%3.0%

任何亞組分析均示用藥組死亡率高于撫慰劑組室早搏是否需要治療第28頁(yè)CAST試驗(yàn)意外結(jié)果震驚世界，是心臟病學(xué)史里程碑，也是心律失常藥品治療領(lǐng)域安全性研究最主要事件之一藥品增加死亡率機(jī)制至今不清，可能與負(fù)性肌力、致命性心律失常相關(guān)美國(guó)FDA要求：I類藥品不能用于心梗后無癥狀室性心律失常患者，僅限于治療威脅生命惡性室性心律失常CAST試驗(yàn)啟示---治療要慎重室早搏是否需要治療第29頁(yè)3.

室早--不需主動(dòng)抗心律失常藥品治療多數(shù)室早不需要治療！不論偶發(fā)室早、頻發(fā)室早或三聯(lián)律、二聯(lián)律者不論功效性室早或病理性室早青年人病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎老年人病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭等即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時(shí)，也不針對(duì)室早進(jìn)行抗心律失常藥品治療，而是針對(duì)病因?qū)W治療（如改進(jìn)心功效、降壓、擴(kuò)冠、改進(jìn)心肌供血等）室早搏是否需要治療第30頁(yè)①伴有眩暈、黒朦或暈厥室早②合并器質(zhì)性心臟?。ㄈ绻谛牟?、AMI、心肌病、瓣膜病等）室早③已經(jīng)有心臟結(jié)構(gòu)和功效改變（如心臟擴(kuò)充、LVEF<40%或心衰表現(xiàn)等）室早④有遺傳性心律失常病史或家族史室早⑤存在多源、成對(duì)、成串室早，以及在AMI或QT延長(zhǎng)基礎(chǔ)上存在RonT室早

4.

需要格外重視室早室早搏是否需要治療第31頁(yè)首要任務(wù)是治療基礎(chǔ)心臟病注意尋找有沒有造成早搏誘因處理使猝死危險(xiǎn)性增加原因（心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)過分興奮，腎素-血管擔(dān)心素系統(tǒng)激活，電解質(zhì)紊亂）藥品治療Β受體阻滯劑首選，有效率

25–50%鈣拮抗劑有效率20–30%IC類抗心律失常藥品有效率25–50%

Ⅲ

類藥品和胺碘酮更有效

5.室早藥品治療室早搏是否需要治療第32頁(yè)

器質(zhì)性心臟病伴頻發(fā)室早治療

目標(biāo)與重點(diǎn)預(yù)防心源性猝死,而非治療室早本身針對(duì)基礎(chǔ)心臟病本身或觸發(fā)室速機(jī)制治療比治療室早更為主要室早搏是否需要治療第33頁(yè)冠心病與心肌梗死過去主張AMI后不論有沒有室早都應(yīng)常規(guī)預(yù)防性靜注利多卡因,但臨床試驗(yàn)并無證據(jù)表明利多卡因預(yù)防性應(yīng)用可降低AMI患者病死率。所以,已不再主張常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用此藥。當(dāng)前治療提議:頻發(fā)室早、成對(duì)、非連續(xù)性室速,可嚴(yán)密觀察或利多卡因治療,加速性室速與偶發(fā)室早應(yīng)予觀察心肌梗死后室早長(zhǎng)久治療,CAST試驗(yàn)顯示了心律失常抑制與病死率增加矛盾現(xiàn)象,所以不宜把單純抑制心律失常作為治療最終目標(biāo)室早搏是否需要治療