產(chǎn)后出血主題知識

產(chǎn)后出血主題知識產(chǎn)后出血主題知識第1頁定義胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超出500ml

產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥當(dāng)前我國孕產(chǎn)婦死亡率首位占分娩總數(shù)2-3%產(chǎn)后出血主題知識第2頁原因子宮收縮乏力胎盤原因軟產(chǎn)道裂傷凝血功效障礙產(chǎn)后出血主題知識第3頁產(chǎn)后出血主題知識第4頁原因子宮收縮乏力：占產(chǎn)后出血總數(shù)70-80%

全身性原因：產(chǎn)程時間過長或難產(chǎn)精神過分擔(dān)心合并全身性疾病藥品影響產(chǎn)后出血主題知識第5頁

局部原因：子宮過分膨脹子宮肌纖維發(fā)育不良子宮肌水腫及滲血前置胎盤，血竇不易關(guān)閉產(chǎn)后出血主題知識第6頁

胎盤原因：胎盤剝離不全胎盤剝離后滯留胎盤嵌頓胎盤粘連胎盤植入胎盤胎膜殘留返回產(chǎn)后出血主題知識第7頁

軟產(chǎn)道裂傷：會陰陰道宮頸裂傷陰道穹隆子宮下段返回產(chǎn)后出血主題知識第8頁產(chǎn)后出血主題知識第9頁產(chǎn)后出血主題知識第10頁Ⅰ度：會陰部皮膚及陰道入口粘膜撕裂Ⅱ度：會陰體筋膜及肌層、陰道后壁粘膜Ⅲ度：肛門外括約肌撕裂Ⅳ度：直腸陰道隔、直腸及粘膜產(chǎn)后出血主題知識第11頁凝血功效障礙：妊娠合并凝血功效障礙性疾病：血小板降低癥白血病再障重癥肝炎妊娠并發(fā)癥造成凝血功效障礙：重度妊高征胎盤早剝羊水栓塞

產(chǎn)后出血主題知識第12頁臨床表現(xiàn)

陰道出血過多，繼發(fā)失血性休克、貧血、感染產(chǎn)后出血主題知識第13頁子宮收縮乏力：間歇性陰道出血血暗紅有凝血塊子宮松軟，甚至輪廓不清產(chǎn)后出血主題知識第14頁胎盤原因：胎盤娩出前陰道出血見5

產(chǎn)后出血主題知識第15頁軟產(chǎn)道裂傷：胎兒娩出后連續(xù)不停出血色鮮紅自凝見6產(chǎn)后出血主題知識第16頁凝血功效障礙：連續(xù)陰道出血，量或多或少血不凝產(chǎn)后出血主題知識第17頁失血量測定及預(yù)計(jì)稱重法容積法面積法依據(jù)休克程度預(yù)計(jì)失血量休克指數(shù)=脈率÷收縮壓

0.5血容量正常

1丟10%-30%1.5丟30%-50%2丟50%-70%產(chǎn)后出血主題知識第18頁治療治療標(biāo)準(zhǔn)：針對病因快速止血補(bǔ)充血容量糾正貧血預(yù)防感染

產(chǎn)后出血主題知識第19頁子宮收縮乏力性出血處理：按摩子宮應(yīng)用宮縮劑宮腔填塞結(jié)扎盆腔血管髂內(nèi)動脈栓塞子宮切除產(chǎn)后出血主題知識第20頁產(chǎn)后出血主題知識第21頁產(chǎn)后出血主題知識第22頁胎盤原因出血處理：胎盤已剝離未娩出：排空膀胱按摩子宮輕輕牽引臍帶胎盤剝離不全或粘連伴有出血：徒手剝離胎盤植入：停頓剝離出血多：子宮切除出血不多：MTX治療產(chǎn)后出血主題知識第23頁

胎盤殘留：清宮胎盤嵌頓：全身麻醉或注射阿托品產(chǎn)后出血主題知識第24頁軟產(chǎn)道損傷處理：及時準(zhǔn)確地修補(bǔ)、縫合宮頸裂傷陰道裂傷會陰裂傷：I度裂傷：皮膚及入口粘膜II度：筋膜及肌層，后壁粘膜III度：肛門外括約肌IV度：肛門、直腸、陰道

產(chǎn)后出血主題知識第25頁

凝血功效障礙處理：妊娠合并全身出血性疾病如為妊娠禁忌癥：早期治療性流產(chǎn)中、晚期降低產(chǎn)后出血已出血者：主動止血對病因治療妊娠并發(fā)癥造成凝血功效障礙產(chǎn)后出血主題知識第26頁產(chǎn)后出血預(yù)防注意高危原因多孕、多產(chǎn)及曾有屢次宮腔手術(shù)者；有子宮肌瘤剔除史；生殖器發(fā)育不全或畸形；妊高征、血液病等；宮縮乏力產(chǎn)程延長；行胎頭吸引、產(chǎn)鉗等助產(chǎn)手術(shù)，尤其是并用宮縮劑更需注意；死胎等。產(chǎn)后出血主題知識第27頁

第一產(chǎn)程：注意水分及營養(yǎng)補(bǔ)充防止產(chǎn)婦過分疲勞必要時可酌情肌注度冷丁產(chǎn)后出血主題知識第28頁第二產(chǎn)程：指導(dǎo)產(chǎn)婦適時及正確使用腹壓。必要時會陰側(cè)切或會陰正中切開。胎肩娩出后，使用催產(chǎn)素產(chǎn)后出血主題知識第29頁

第三產(chǎn)程：準(zhǔn)確搜集并測量產(chǎn)后出血量。檢驗(yàn)胎盤、胎膜是否完整。檢驗(yàn)軟產(chǎn)道有沒有撕裂或血腫。檢驗(yàn)子宮收縮情況，按摩子宮產(chǎn)后出血主題知識第30頁胎盤娩出后，留在產(chǎn)房觀察2小時產(chǎn)后6小時內(nèi)解小便交代注意事項(xiàng)定時巡視早期哺乳失血較多應(yīng)及早補(bǔ)充血容量產(chǎn)后出血主題知識第31頁羊水栓塞amnioticfluidembolism

產(chǎn)后出血主題知識第32頁

是指在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引發(fā)肺栓塞造成休克、發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血、出血等一系列病理改變。產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥死亡率高達(dá)70%~80%產(chǎn)后出血主題知識第33頁病因羊水主要經(jīng)宮頸粘膜靜脈、胎盤附著處靜脈進(jìn)入母體血循環(huán)好發(fā)原因：高齡初產(chǎn)婦多產(chǎn)婦過強(qiáng)宮縮急產(chǎn)產(chǎn)后出血主題知識第34頁誘因：胎膜早破前置胎盤胎盤早剝子宮破裂剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)后出血主題知識第35頁病理生理肺動脈高壓過敏性休克凝血機(jī)制異常產(chǎn)后出血主題知識第36頁肺動脈高壓形成：有形成份阻塞肺血管血栓阻塞肺血管迷走神經(jīng)反射

Ⅰ變態(tài)反應(yīng)產(chǎn)后出血主題知識第37頁

肺動脈高壓右心衰呼吸循環(huán)功效衰竭產(chǎn)后出血主題知識第38頁DIC：羊水中一些成份激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)，血管內(nèi)產(chǎn)生廣泛微血栓，消耗大量凝血因子。羊水中一些成份激活纖容系統(tǒng)產(chǎn)后出血主題知識第39頁產(chǎn)后出血主題知識第40頁臨床表現(xiàn)休克：變態(tài)反應(yīng)肺動脈高壓引發(fā)心力衰竭急性循環(huán)呼吸衰竭

DIC引發(fā)出血急性腎功效衰竭返回產(chǎn)后出血主題知識第41頁確診：下腔靜脈血找到羊水成份

X平片：雙肺彌散性點(diǎn)片狀浸潤影沿肺門周圍分布，伴有右心大床邊心電圖：右心房大、右心室大與DIC相關(guān)試驗(yàn)室檢驗(yàn)：血小板計(jì)數(shù)凝血酶原時間凝血活酶時間纖維蛋白原、3p等產(chǎn)后出血主題知識第42頁處理

抗休克、抗過敏、解除肺動脈高壓、糾正缺氧及心衰見38

吸氧：氣管插管，正壓供氧，必要時氣管切開抗過敏：地塞米松20~40mg靜推解痙：解除支氣管與血管平滑肌痙攣阿托品：1mg靜推，10~20分鐘一次罌粟堿氨茶堿：0.25+25%GS10ml，靜推慢

產(chǎn)后出血主題知識第43頁抗休克：補(bǔ)充血容量，多巴胺維持血壓糾正心衰利尿劑應(yīng)用糾酸肝素：早、小劑量、適可而止抗纖容凝血因子抗生素：廣譜、腎毒性小產(chǎn)科處理：產(chǎn)后出血主題知識第44頁【預(yù)防】如能注意以下數(shù)項(xiàng)，則對于預(yù)防羊水栓塞有利。

1.人工破膜時不兼行剝膜，以降低子宮頸管小血管破損。

2.不在宮縮時行人工破膜。

3.掌握剖宮產(chǎn)指征，術(shù)中刺破羊膜前保護(hù)好子宮切口上開放性血管。

4.掌握縮宮素應(yīng)用指征。

5.對死胎、胎盤早期剝離等情況，應(yīng)嚴(yán)密觀察。

6.防止產(chǎn)傷、子宮破裂、子宮頸裂傷等。產(chǎn)后出血主題知識第45頁彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)

產(chǎn)科DIC常見原因：產(chǎn)后出血羊水栓塞胎盤早剝死胎妊高征子宮破裂產(chǎn)后出血主題知識第46頁臨床表現(xiàn)：(1)存在易引發(fā)DIC基礎(chǔ)疾病。(2)有以下兩項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：①多發(fā)性出血傾向；②不易用原發(fā)病解釋微循環(huán)衰竭或休克③存在多發(fā)性微血管栓塞癥狀和體征以及早期出現(xiàn)多個器官功效不全；④抗凝治療有效。產(chǎn)后出血主題知識第47頁主要診療指標(biāo)，同時有三項(xiàng)以上異常：①血小板<100X109／L或進(jìn)行性下降(肝病、白血?。?lt;50X109／L)，或有兩項(xiàng)以上體內(nèi)血小板活化指標(biāo)增高(βTG，PF4，TXB2，GMP-140)。②血漿Fbg含量<1.5g／L，或進(jìn)行性下降，或>4g／L(白血病及其它惡性腫瘤<1.8g／L，肝病<1.0g／L)。③3P試驗(yàn)陽性或血漿FDP>200mg／L(肝病FDP>60mg/L)，或D-二聚體水平升高(陽性)。④PT縮短或延長3秒以上或呈動態(tài)改變(肝病時延長：5秒以上)。⑤PLg含量及活性降低。⑥AT-Ⅲ含量及活性降低(不適合用于肝病)。⑦血漿因子VⅢ促凝活性<50％(肝病必須具備)。產(chǎn)后出血主題知識第48頁體內(nèi)血小板活化程度:βTG:血漿β血小板球蛋白

PF4血小板第4因子了解血液中凝血酶生成動態(tài)改變血漿凝血酶-ATⅢ復(fù)合物(thrombin-anfithmmbinⅢcomplex，TAT了解是否存在繼發(fā)性纖溶及預(yù)計(jì)繼發(fā)性纖溶程度：血漿D-聚體或纖溶酶-α2-抗纖溶酶復(fù)合物(plasmin-α2-antiplasmincomplex，PAP)

產(chǎn)后出血主題知識第49頁Colman診療標(biāo)準(zhǔn)：血小板計(jì)數(shù)低于正常

PT延長

Fbg低于2g／L。假如這三項(xiàng)中只有兩項(xiàng)符合，必須補(bǔ)做一項(xiàng)纖溶指標(biāo)。比如3P試驗(yàn)是否陽性，凝血酶時間(TT)是否延長達(dá)3sec以上，或血漿優(yōu)球蛋白溶解時間(ELT)是否縮短(<70rain)。產(chǎn)后出血主題知識第50頁治療早期診療和治療主動防治原發(fā)病抗凝治療臟器功效維持和保護(hù)產(chǎn)后出血主題知識第51頁

補(bǔ)充凝血因子改進(jìn)微循環(huán)糾正休克抗纖溶藥品產(chǎn)后出血主題知識第52頁（1）肝素鈉：25～50mg＋NS100mlivgtt1h1mg＝125u1mg魚精蛋白反抗肝素100u（2）抗血小板凝集劑：雙嘧達(dá)莫（3）補(bǔ)充凝血因子：新鮮血、血漿、纖維蛋白原凝血酶原復(fù)合物（4）抗纖溶藥品：氨基己酸，氨甲苯酸產(chǎn)后出血主題知識第53頁謝謝THANKYOU

產(chǎn)后出血主題知識第54頁子宮破裂ruptureofuterus

產(chǎn)后出血主題知識第55頁定義子宮體部或子宮下段于妊娠晚期或分娩期發(fā)生破裂。產(chǎn)后出血主題知識第56頁分類

依據(jù)發(fā)生原因：自然破裂損傷性破裂依據(jù)發(fā)生時間：分娩期妊娠期依據(jù)發(fā)生部位：子宮下段子宮體部

產(chǎn)后出血主題知識第57頁

依據(jù)破裂程度：完全性破裂：宮壁全層破裂，子宮腔與腹腔相通；不完全性破裂：