室性心律失常治療

關(guān)于室性心律失常治療第1頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常與SCD全球：9,000,000/年；平均生還率小于1％西歐：300,000/年；平均生還率2-3%美國：250,000-350,000/年中國：心血管疾病致死1,500,000/年第2頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ReasonsofSCD12%

Otherreasons88%

Arrhythmias

第3頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月ArrhythmiasofSuddenCardiacArrestTorsadesdePointes13%VT62%Bradycardia17%PrimaryVF8%第4頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常1、室性早搏2、室性心動過速3、心室撲動和顫動第5頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心率失常的病因器質(zhì)性心臟病冠心病、心肌病、心力衰竭、先天性心臟病、心肌炎無器質(zhì)性心臟病良性室性早搏、特發(fā)性室速神經(jīng)系統(tǒng)異常中毒（藥物、毒物）抗心律失常藥物、洋地黃抗精神病藥物內(nèi)環(huán)境紊亂（酸堿平衡、電解質(zhì)）先天性離子通道異常第6頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心律失常危險因素1，心率快慢：心率＜50bpm或＞160bpm會導(dǎo)致血動力學(xué)紊亂。2，房室分離：房室分離，危害明顯大于不分離者。3，是否伴有器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病的室早和室速有器質(zhì)性心臟病的室早和非持續(xù)性室速有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速和室顫第7頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心律失常的分級Lown/Wolf分級: 0級： 無

1級： 早搏<30次/小時

2級： 早搏>30次/小時

3級： 多形性室早

4級a： 成對室性早搏

4級b： 室速

5級： RonT（DTP）第8頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月治療觀念的更新1、糾正心律失常與病因治療并重重視治療原發(fā)病、去除誘發(fā)因素非經(jīng)典抗心律失常藥物的應(yīng)用（上游療法)ACE-I；ARB；他仃類藥物等2、對治療終點的判斷不能僅以心律失常的減少為基準(zhǔn)更重要的是長期預(yù)后的改善生存率的提高生活質(zhì)量的改善

第9頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月治療觀念的更新3、注意抗心律失常藥物的雙重作用抑制心律失常致心律失常正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰、電解質(zhì)紊亂)4、衡量利弊得失選藥：危及生命的心律失常：有效性放在首位不危機(jī)生命的心律失常：安全性放在首位（長期預(yù)后、生存率、生活質(zhì)量）第10頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物-主要治療手段Ⅰ類：鈉通道阻滯劑Ⅰa類：如奎尼丁、普魯卡因（延長QT）Ⅰb類：如利多卡因、美西律（慢心律）（縮短QT）Ⅰc類：如氟卡因、普羅帕酮、莫雷西嗪（QT不變）Ⅱ類：β-受體阻滯劑美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛（QT不變）Ⅲ類：延長心臟復(fù)極過程胺碘酮、索他洛爾、伊布利特、多菲利特、決奈達(dá)龍（延長QT）Ⅳ類：鈣拮抗劑：維拉帕米、地爾硫卓（QT不變）第11頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的安全性Ⅰ類：病態(tài)心肌，重癥心功能障礙，缺血心肌

Ⅰc易誘發(fā)致命性心律失常（室顫、室速)Ⅱ類：心動過緩，病竇綜合征，房室傳導(dǎo)障礙，未控制的心力衰竭Ⅲ類：心外副作用，胺碘酮的肺毒性、甲狀腺毒性Ⅳ類：心力衰竭第12頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物治療-循證醫(yī)學(xué)美西侓普羅帕酮-阻滯劑胺碘酮維拉帕米-阻滯劑減少死亡率；胺碘酮不增加死亡率第13頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏的藥物治療原則無器質(zhì)性心臟病無癥狀QT正常：一般不需要治療QT延長：去除、糾正病因，停用相關(guān)藥物、補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂等先天性離子通道異常：-阻滯劑癥狀明顯：藥物治療（盡量避免長期III類藥物口服）-阻滯劑（首選）I類抗心律失常藥物（慢心律：副作用少；心律平、莫雷西嗪：療效好）鈣拮抗劑第14頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性早搏的藥物治療原則器質(zhì)性心臟?。喊Y狀明顯、左心功能差者（潛在惡性）藥物治療基礎(chǔ)心臟病的治療、去除誘因?阻滯劑和ACEI、胺碘酮盡量避免I類、IV類負(fù)性肌力藥物第15頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室早急診治療急性心肌缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）：頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對成串的室早心肺復(fù)蘇后存在的室早持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早心功能急劇惡化時的室早各種原因造成的QT延長的室早：心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂其他急性情況：嚴(yán)重呼衰、嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂、急性中毒等第16頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月

功能性早搏與心臟病早搏

功能性早搏AMI后早搏第17頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室早急診治療

病因治療第一位縮短QT間期：臨時起搏、補(bǔ)鉀補(bǔ)鎂、提高心率的藥物急性心肌缺血：利多卡因/胺碘酮（注意QT）惡性室性心律失常可能性大：胺碘酮急性心衰：胺碘酮第18頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月1.根據(jù)臨床血流動力學(xué)狀態(tài)分為血流動力學(xué)穩(wěn)定的VT：完全無癥狀的VA和輕微癥狀的VA（心悸等）血流動力學(xué)不穩(wěn)定的VT：后者包括暈厥、近乎暈厥、SCD和心臟驟停2.根據(jù)心電圖表現(xiàn)分為：（1）持續(xù)性室速（>30秒或<30秒但血流動力學(xué)不穩(wěn)定）和非持續(xù)性室速（＜30s，且血流動力學(xué)穩(wěn)定）（2）單型性室速和多型性室速（3）尖端扭轉(zhuǎn)室速（Tdp）3.90%見于器質(zhì)性心臟病人，10%無明顯器質(zhì)性心臟病室性心動過速（VT）第19頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月惡性室性心律失常（MVA）心室率>230次/分的單形性VT心室率逐漸增加的VT，有發(fā)展為VF的可能VT伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定多形性VT，包括尖端扭轉(zhuǎn)性VT特發(fā)性VF/室撲第20頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月單形性室速第21頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月非持續(xù)性多形性室速第22頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)作時QRS波群的振幅和波峰圍繞著等電線連續(xù)扭轉(zhuǎn)而呈周期性改變；常見Q-T延長>0.5″，U波顯著；常見R-on-T現(xiàn)象。

尖端扭轉(zhuǎn)型室速第23頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速的藥物治療原則

終止急性發(fā)作特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速：Lidocaine、Amiodarone預(yù)防復(fù)發(fā)特發(fā)性室速：Verapamil、Propafenone、Sotalol器質(zhì)性心臟病室速：-阻滯劑、Amiodarone

室撲和室顫：藥物治療同上，但首選電復(fù)律或電除顫第24頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月室性心動過速（VT)的治療治療前評估：1、血液動力學(xué)是否穩(wěn)定2、有無器質(zhì)性心臟病及心功能3、室速的形態(tài)及QT間期第25頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VT的治療血液動力學(xué)不穩(wěn)定：立即電復(fù)律或除顫做好心肺復(fù)蘇準(zhǔn)備糾正誘發(fā)VT/VF的因素血液動力學(xué)穩(wěn)定：藥物治療利多卡因（急性心肌缺血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、QT延長）胺碘酮(心衰、心梗）藥物無效時：電復(fù)律、超速起搏第26頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VT的治療多形性室速的治療根據(jù)QT間期選藥QT間期正常胺碘酮利多卡因QT間期延長尖端扭轉(zhuǎn)型室速第27頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月尖端扭轉(zhuǎn)性室速的治療去除誘因藥物：如奎尼丁、索他絡(luò)爾及胺碘酮等電解質(zhì)紊亂：低鉀發(fā)作時藥物鎂鹽：25%的硫酸鎂10ml靜推，之后25%的硫酸鎂20ml入5%GS500ml靜點利多卡因、阿托品、異丙腎上腺素臨時起搏電除顫第28頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VT的治療VT的長期藥物治療（臨床二級預(yù)防）積極治療原發(fā)病：如藥物；介入等避免誘發(fā)因素抗心律失常藥物心功能不全患者應(yīng)避免使用I類藥物受體阻斷劑III類藥物-胺碘酮ICD、CRT-D射頻消融術(shù)第29頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月VT/VF一級、二級預(yù)防BBs應(yīng)用價值

心源性猝死一級和二級預(yù)防中：

BBs為不可少的藥物AMI、MI后，HF、LQTs應(yīng)用：

BBs都可降低猝死率機(jī)制可能：

抗高交感活性有關(guān)第30頁，課件共35頁，創(chuàng)作于2023年2月心室撲動和顫動第