中醫(yī)-四診八綱

中醫(yī)-四診八綱第一頁，共32頁。四診即望、聞、問、切四種診察疾病的方法，是搜集臨床資料的主要方法。第一節(jié)

望

診內(nèi)容：望神、色、形態(tài)、頭頸、五官、皮膚、排泄物與分泌物、小兒食指絡(luò)脈一、

望

神（有神、無神、假神）神，人體生命活動(dòng)總的外在表現(xiàn)，（精神、意識(shí)及思維活動(dòng)）1、有神或得神：病人神志不亂，兩眼靈活，明亮有神，語言清楚，聲音宏亮，為“有神”或“得神”，表示正氣未傷，臟腑功能未衰，疾病輕淺，預(yù)后好，多屬實(shí)證、熱證、陽證。2、失神或無神：病人精神萎靡，目光晦暗，反應(yīng)遲鈍，語言無力，聲音低微，表示正氣已傷，病勢(shì)較重，多屬虛證、寒證、陰證。見于重病及慢性病?；蛞娚裰净杳?、譫語、手足躁動(dòng)，屬陽證、熱證、實(shí)證，但正氣已傷，邪氣過盛，病邪深入，預(yù)后不良。3、假神：危重、久病患者精神突然好轉(zhuǎn)的假象。戴陽證、除中。4、少神第二頁，共32頁。二、

望色（五色診?。┱Ｈ嗣嫔t黃隱隱，明潤含蓄。五色主?。呵嗌褐骱C、痛證、瘀血、驚風(fēng)。為氣血不通，脈絡(luò)阻滯所致。

赤色：主熱證。滿面通紅，多是實(shí)熱；若兩顴緋紅，多為陰虛火旺之虛熱。黃色：主虛證，濕證。多為脾虛而水濕不化，或皮膚缺少氣血之充養(yǎng)。若面目鮮黃為陽黃，多屬濕熱；面目暗黃為陰黃，多屬寒濕；面色淡黃、枯槁無澤為萎黃，多為脾胃虛弱，營血不足；面色黃胖多為氣血虛而內(nèi)有濕。白色：主虛證，寒證，失血證。若面色蒼白而虛浮多氣虛；面色蒼白而枯槁多為血虛。黑色：主腎虛，寒證，水飲證，瘀血證。常為久病、重病、陽氣虛第三頁，共32頁。三、望形態(tài)望形態(tài)外形與五臟相應(yīng)，一般地說，五臟強(qiáng)壯，外形也強(qiáng)壯；五臟衰弱的外形也衰弱。

1.體形結(jié)實(shí)，肌肉充實(shí)，皮膚潤澤，表示體格強(qiáng)壯，正氣充盛；形體瘦弱，肌肉瘦削，皮膚枯燥，表示衰弱，正氣不足。

2.形體肥胖，氣短無力，多為脾虛有痰濕。

3.形體消瘦，多為陰虛有火。

4.手足屈伸困難或腫脹，多為風(fēng)寒濕痹。

5.抽搐、痙攣、多是肝風(fēng)。

6.足膝軟弱無力，行動(dòng)不靈，多為痿證。

7.一側(cè)手足舉動(dòng)不遂，多為中風(fēng)

四、望頭與五官五、望皮膚第四頁，共32頁。六、望舌一、舌與臟腑的關(guān)系（看圖）二、舌診的方法及注意事項(xiàng)（染苔）三、舌診的內(nèi)容1.舌質(zhì)：是指舌的本體，主要觀察其色，形，態(tài)三方面。

正常舌質(zhì)為色澤淡紅，含蓄榮潤，胖瘦老嫩適中，運(yùn)動(dòng)靈活自如，表示氣血充足。見于健康人，也可見于外感初起或內(nèi)傷病情輕淺者。（1）舌色

①淡舌：舌色較正常淺淡，主虛證、寒證，多見于血虛，為陽氣衰弱、氣血不足象。色淡而胖嫩為虛寒；胖嫩而邊有齒痕為氣虛、陽虛。

②紅舌：舌色較正常深，呈鮮紅色，主熱證，多為里熱實(shí)證。舌尖紅是心火上炎；舌邊紅為肝膽有熱；紅而干為熱傷津液或陰虛火旺。

③絳舌：舌色深紅，為熱盛，多為邪熱深入營分、血分或陰虛火旺。紅、絳舌顏色越深，表明熱邪越重。

④瘀斑舌：舌上有青紫色之瘀點(diǎn)或斑點(diǎn)，多為內(nèi)有瘀血蓄積。

⑤青紫舌：全舌舌質(zhì)呈現(xiàn)青紫，或?yàn)闊針O，或?yàn)楹C。舌質(zhì)絳紫色深而干燥為熱極，溫?zé)岵≌邽椴⌒皞魅霠I分、血分；舌質(zhì)淡黃紫或青紫而滑潤者為陰寒證。第五頁，共32頁。

（2）舌形：觀察舌質(zhì)的老嫩、胖瘦、芒刺、裂紋等。

①老嫩：“老”即指舌質(zhì)紋理粗糙，形色堅(jiān)斂，多屬實(shí)證、熱證：“嫩”指舌質(zhì)紋理細(xì)膩，形色浮嫩，多屬虛證或虛寒證。

②胖瘦：“胖”指舌體胖大、腫脹，多與水濕停留有關(guān)。舌質(zhì)淡而胖，舌邊有齒痕者，多屬脾虛或腎陽虛、水濕停留；舌質(zhì)紅而腫脹，多屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)或熱毒亢盛?！笆荨敝干囿w瘦小而薄，多屬虛證。舌質(zhì)淡而舌形瘦者，多為氣血不足；舌質(zhì)紅絳而舌形瘦者，多屬陰虛內(nèi)熱。

③芒刺：舌乳頭增生、肥大，突起如刺，多屬熱邪亢盛。熱邪越重，芒刺越大、越多。臨床上芒刺多見于舌尖與舌邊，舌尖芒刺多屬肝膽熱盛。

④裂紋：舌體上有多種縱行或橫行的裂溝或皺紋，多由于粘膜萎縮而形成。裂紋舌可見于少數(shù)正常人。舌質(zhì)紅絳而有裂紋者多屬熱盛；舌質(zhì)淡而有裂紋者多屬氣陰不足。（3）舌態(tài)：觀察舌體有無震顫、歪斜、痿軟、強(qiáng)硬等。

①震顫：舌體不自主地顫抖，多屬氣血兩虛或肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。

②歪斜：舌體偏歪于一側(cè)，多為中風(fēng)偏癱或中風(fēng)先兆。

③痿軟：舌體伸卷無力，多因氣血俱虛筋脈失養(yǎng)所致。

④強(qiáng)硬：舌體不柔和，屈伸不利，甚或不能轉(zhuǎn)動(dòng)，多屬高熱傷津，邪熱熾盛，或?yàn)橹酗L(fēng)的征兆。第六頁，共32頁。

2.舌苔：舌苔是胃之生氣所現(xiàn)。章虛谷曰：“舌苔由胃中生氣以現(xiàn)，而胃氣由心脾發(fā)生，故無病之人，常有薄苔，是胃中之生氣，如地上之微草也，若不毛之地，則土無生氣矣”。吳坤安說：“舌之有苔，猶地之有苔。地之苔，濕氣上泛而生；舌之苔，胃蒸脾濕上潮而生，故曰苔?！爆F(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為舌苔的形成，主要為絲狀乳頭之分化。絲狀乳頭之末梢分化成角化樹，在角化樹分枝的空隙中，常填有脫落的角化上皮、唾液、細(xì)菌、食物碎屑及滲出的白細(xì)胞等，組成正常的舌苔。正常的舌苔為薄白一層，白苔嫩而不厚，干濕適中，不滑不燥。觀察舌苔內(nèi)容為苔的顏色、厚薄及潤燥。

（1）苔色：有白苔、黃苔、灰苔、黑苔等。

①白苔白苔是臨床上最常見的，其它顏色的苔可以認(rèn)為是白苔基礎(chǔ)上轉(zhuǎn)化而形成的。白苔一般屬肺，主表證、寒證，但臨床上也有里證、熱證而見白苔者。如薄白而潤為風(fēng)寒；薄白而燥為風(fēng)熱；寒濕之里證可見白而厚膩之苔。

②黃苔有淡黃、嫩黃、深黃、焦黃等不同。一般說，黃苔的顏色越深，則熱邪越重。淡黃為微熱；嫩黃熱較重；深黃熱更重；焦黃則為熱結(jié)；黃而干為熱傷津；黃而膩則為濕熱。

③灰黑苔多主熱證，亦有寒濕或虛寒證。舌苔灰黑而干，為熱盛傷津；舌苔灰黑而濕潤，多屬陽虛寒盛?；液谔Χ嘁娪诩膊”容^嚴(yán)重的階段。

第七頁，共32頁。（2）厚?。河斜√?、厚苔、少苔、無苔。薄苔多為疾病初起，病邪在表，病情較輕；厚苔多示病邪較盛，并已傳里；或有胃腸積滯；或有痰濕。苔愈厚表示邪越盛，病情愈重。但舌苔的形成，反映了胃氣的有無，舌苔雖厚，說明胃氣尚存的一面，而少苔常表示機(jī)體正氣不足，無苔則是胃氣大虛，缺乏生發(fā)之機(jī)。舌面上有不規(guī)則的舌苔剝脫，剝脫處光滑無苔，稱為花剝苔，多屬胃的氣陰不足，若兼有膩苔則表示痰濕未化而正氣已傷。

（3）潤燥：反映體內(nèi)津液的情況。正常舌苔不干不濕，無苔干燥為體內(nèi)津液已耗，外感病多為燥熱傷津，內(nèi)傷病多為陰虛津液不足；舌苔濕潤表明津液未傷，而苔面水份過多伸舌欲下滴，稱為滑苔，則示體內(nèi)有濕停留。膩苔：苔質(zhì)致密、細(xì)膩如一層混濁光滑的粘液覆蓋于舌面，不易擦去，多屬痰濕內(nèi)盛。腐苔：苔質(zhì)疏松如豆腐渣，堆于舌面，易于擦去，多為實(shí)熱蒸化胃中食濁，為胃中宿食化腐的表現(xiàn)。第八頁，共32頁。

（3）舌象變化的臨床意義：

①舌象的變化能夠反映疾病的輕重和進(jìn)退：如舌質(zhì)淡紅，舌苔白、薄、潤均為病情較輕；舌質(zhì)紅絳、青紫、舌苔黃厚，灰黑，或光滑無苔，均為病情較嚴(yán)重；淡白舌多屬于慢性疾病，病情變化慢，病程較長，如貧血，蛋白質(zhì)缺乏或腎上腺皮質(zhì)機(jī)能不全等；紅絳舌多見于發(fā)熱，脫水，水液平衡失調(diào)等，如燒傷患者，創(chuàng)面越大，傷熱越重，則舌質(zhì)變紅越快越明顯，如并發(fā)敗血癥則舌質(zhì)多紅絳干枯，肝硬化病人若原為淡紅舌，薄白苔或薄黃苔，一旦轉(zhuǎn)為紅絳光剝，常表示肝功能惡化；急性闌尾炎多見膩苔，在治療過程中厚膩苔轉(zhuǎn)為薄白苔，多是病情好轉(zhuǎn)，但如疼痛減輕而膩苔不退，則表示病情未減，甚至可能增劇。

②舌象的變化對(duì)某些疾病的診斷有一定的意義：綠膿桿菌性敗血癥，多見舌光剝無苔，而鏈球菌、葡萄球菌性敗血癥，則多黃苔；重癥感染性疾病，惡性腫瘤，甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，嚴(yán)重的肺、肝、腎等實(shí)質(zhì)臟器疾病，常見舌質(zhì)紅絳，舌體瘦小，舌干而有裂紋等陰虛舌象，有的舌苔光剝舌邊尖有紅刺，后期則舌面光滑如鏡、重癥肝炎患者，舌質(zhì)多紅絳，干枯少津，病情惡化時(shí)更明顯，舌苔多厚膩或燥，色黃或黑，有時(shí)也可見光剝無苔；腫瘤患者晚期出現(xiàn)紅而光亮的舌象。

第九頁，共32頁。二、聞診（一）聞聲音1.發(fā)聲：發(fā)聲重濁，聲高而粗，多屬實(shí)證；發(fā)聲輕清，低微細(xì)弱，多屬虛證。小兒陣發(fā)驚呼，發(fā)聲尖銳多為驚風(fēng)。2.語音：聲高有力，前輕后重，多為外感??；聲音低怯，前重后輕，多為內(nèi)傷。說話多而聲音有力，多屬實(shí)熱；說話少而聲音低微，或說話斷續(xù)不接，多屬虛寒。說話聲高有力，但語無倫次，神志不清，為“譫語”屬實(shí)證；發(fā)音無力或不接續(xù)，語言重復(fù)，神疲不力，為鄭“聲”，屬虛語；自言自語，見人便停目，為“獨(dú)語”，屬心力不足。語言塞澀多為中風(fēng)。3.呼吸：呼吸氣粗或喘多屬熱屬實(shí)，呼吸氣微

4.咳嗽：咳聲重濁聲粗，多屬實(shí)證；咳聲無力，多屬虛證；干咳陣陣而無痰為燥咳；咳時(shí)痰聲轆轆，多為痰濕咳嗽。5.呃逆：呃聲高而短，且響亮有力，多屬實(shí)熱；低而長，且微弱無力，多屬虛寒。（2）嗅氣味主要是嗅病人口氣，汗氣，痰涕及大、小便的氣味等?？诔?，多為肺胃有熱，或有齲齒；或口腔不潔；口出酸臭味，多是胃有宿食，消化不良；口出腐臭氣，多是牙疳，或有內(nèi)癰?？韧聺崽的撗?，有腥臭味，多是肺癰。汗有臭穢氣味，為瘟疫；汗有腥膻氣味為風(fēng)濕熱久蘊(yùn)于肌膚。鼻出臭氣，經(jīng)常流濁涕為鼻淵證。大便酸臭，穢臭為腸中積熱；氣味腥臭多屬寒。小便臊臭，多為濕熱。第十頁，共32頁。三、問診(1)問寒熱：惡寒、發(fā)熱常是某些疾病的主要表現(xiàn)，注意有無惡寒、發(fā)熱、時(shí)間、發(fā)作特點(diǎn)和惡寒發(fā)熱的關(guān)系及輕重。①惡寒發(fā)熱同時(shí)并見，多為表證或半表半里證。惡寒重，發(fā)熱輕，多為表寒證；發(fā)熱重，惡寒輕，多為表熱證；惡寒與發(fā)熱交替出現(xiàn)，稱寒熱往來，多為半表半里證。②發(fā)熱不惡寒，多為里熱證。高熱、口渴，尿赤，便秘，為里實(shí)熱證；久病潮熱，五心煩熱，骨蒸勞熱，多為陰虛內(nèi)熱證。③畏寒不發(fā)熱，怕冷，手足發(fā)涼，體溫低，為陽虛里寒證。第十一頁，共32頁。(2)問汗：注意有汗、無汗、出汗時(shí)間，發(fā)汗部位，出汗多少及特點(diǎn)。①外感病發(fā)熱惡寒而有汗者，為表虛證；發(fā)熱惡寒而無汗者為表實(shí)證。高熱大汗出而不惡寒者為里熱盛。②日間經(jīng)常出汗，活動(dòng)后更甚，汗后自覺發(fā)涼，氣短乏力，稱為自汗，多為氣虛陽虛；入睡后出汗，醒來汗止，稱盜汗，多屬陰虛。③出汗局限于頭部，可見于熱不得外泄，郁蒸于上的濕熱證；半身出汗、多屬氣血運(yùn)行不周。④全身汗出，大汗淋漓不止并見身涼肢冷，屬陽氣欲絕的“亡陽證”。(3)問飲食注意詢問是否口渴，飲水多少，食欲食量，喜冷喜熱，以及口中異常味覺及氣味等。第十二頁，共32頁。①口渴與飲水：口渴多飲，且喜冷飲，屬實(shí)熱、口不渴不喜飲，或喜熱飲，多屬虛寒證；口渴不喜飲，多為濕熱；口干咽燥但飲水不多，多屬陰虛內(nèi)熱。②食欲與進(jìn)食：食欲減退，久病多為脾胃虛弱，新病多為傷食、食滯、或外感夾濕而致脾胃氣滯；食欲亢進(jìn)，多食善饑，屬胃火亢盛；饑而不食，多屬胃陰不足。病中能食是胃氣未傷預(yù)后較好；病中食量漸增，為胃氣漸復(fù)，病雖重也有轉(zhuǎn)機(jī)。③口中異常味覺和氣味：口苦多見于熱證，特別常見于肝膽郁熱；口酸腐多屬胃腸積滯；口淡無味為脾虛濕盛；口咸多屬腎虛；口有臭味多屬胃火熾盛。

第十三頁，共32頁。（4）問大小便①大便：?jiǎn)柵疟愦螖?shù)，時(shí)間，糞便性狀及伴隨癥狀。便秘：便次減少，排便困難，糞便量少，干燥而堅(jiān)硬。新病便秘，腹?jié)M脹痛，多屬實(shí)證、熱證；久病，老人或產(chǎn)婦便秘，大便難解，多屬津虧血少或氣陰兩虛。腹瀉：便次多，糞便稀軟不成形。多為脾胃虛寒。黎明即瀉，多屬脾腎陽虛；泄瀉如水，為水濕下注；泄下如噴射狀，肛門灼熱，為濕熱瀉；大便膿血，里急后重，為痢疾，多屬大腸濕熱；大便色黑，為內(nèi)有瘀血；便血鮮紅，肛門腫痛，為血熱；便色暗紅，面黃乏力，為脾不統(tǒng)血。②小便：?jiǎn)栃”闵?、量、次?shù)和伴隨癥狀。小便短赤：小便量少，色黃而熱，多屬熱證；小便短少，不熱，可見于汗吐、下后或其它原因所致津液耗傷。小便清長；小便量多而色清，多屬虛寒證，也可見于消渴證。小便頻數(shù)不禁或遺尿；多屬氣虛或腎氣不固。尿痛或尿頻尿急：多屬膀胱濕熱，或伴尿血、砂石則為淋癥。排尿困難：點(diǎn)滴而出為癃證，小便閉寒不通無尿?yàn)殚]證，突然發(fā)生癃閉，點(diǎn)滴外流，尿味臭，兼有小腹脹痛或發(fā)熱，屬實(shí)證；尿量逐漸減少，甚至無尿，伴腰酸肢冷。面色光白，屬虛證。第十四頁，共32頁。（5）問疼痛及不適：①部位：頭、身、胸、脅、腹、少腹、腰、關(guān)節(jié)等不同部位的疼痛或不適反應(yīng)不同臟器的病變。頭痛，以后頭部、枕部為重，連及項(xiàng)背，為太陽經(jīng)??；前額疼痛連及眉棱骨為陽明經(jīng)病顳側(cè)頭痛、偏頭痛，為少陽經(jīng)病，巔頂痛牽引頭角，為厥陰經(jīng)病。身痛、全身酸痛，發(fā)熱惡寒，多屬外感，久病身痛，多屬氣血不足。胸痛，伴發(fā)熱咳喘，咳痰多為肺熱；久病胸痛反復(fù)發(fā)作，多為胸陽不振，夾有氣血痰飲瘀阻。脅痛，屬少陽證，或?yàn)楦螝庥艚Y(jié)。上腹（胃脘）疼痛，多為脾胃病或食滯。腹痛多為腸病、蟲積、或大便秘結(jié)。少腹疼痛，多為肝脈郁滯，或?yàn)轲逇?，腸癰，婦科疾病。腰痛多屬腎虛。關(guān)節(jié)疼痛多為病邪陰于經(jīng)脈。第十五頁，共32頁。②性質(zhì)與程度：游走疼痛，多為病邪阻于經(jīng)脈。沉重、酸困、腫脹、多為濕證、冷痛、怕涼，痛劇，多為寒證；熱痛，怕熱，紅腫，多為熱證；疼痛脹滿，持續(xù)不解，多為實(shí)證；隱痛、綿綿痛，時(shí)痛時(shí)止,多為虛證；

竄痛、脹痛、時(shí)重時(shí)輕，多屬氣滯；刺痛、劇痛、痛有定處，持續(xù)痛，多屬血瘀。③一般說，暴痛多實(shí)，久痛多虛。疼痛拒按為實(shí)證；喜按為虛證。喜溫為寒證；喜涼為熱證。食后脹痛加重為實(shí)證；食后疼痛緩解為虛證。

第十六頁，共32頁。（7）問睡眠情況：詢問睡眠多少，深淺及伴見癥狀。難以入睡，睡而易醒以及多夢(mèng)等，多屬心陰不足，心陽不藏，或心腎不交；夜睡不安，心煩而易醒，口舌生瘡，舌尖紅赤為心火亢盛，夢(mèng)中驚呼多為膽氣虛或胃熱。睡意很濃，常不自主的入睡稱為嗜唾，多為氣虛、陽虛，或濕困于脾，清陽不升，重病患者的嗜唾多為危象；熱性病患者的昏睡，多為熱入心包。（8）問婦女經(jīng)帶胎產(chǎn)：詢問月經(jīng)初潮年齡、停經(jīng)年齡及周期。月經(jīng)的量、質(zhì)、色澤及行經(jīng)的天數(shù)，月經(jīng)時(shí)伴見有癥狀。已婚婦女詢問胎產(chǎn)情況，末次月經(jīng)日期。月經(jīng)推遲；經(jīng)血色暗，有血塊，伴痛經(jīng)，多屬血瘀或寒證；經(jīng)量少，色淡，多為血虛；經(jīng)量多而色淡，多為氣虛。月經(jīng)先后無定期：多伴有痛經(jīng)、或經(jīng)前乳房發(fā)脹，屬肝郁氣滯。月經(jīng)不來潮：先分別是有孕還是閉經(jīng)。閉經(jīng)可有血枯，血瘀，血癆及肝氣郁結(jié)。如行經(jīng)突然停止，應(yīng)詢問有無受寒或郁怒太過。白帶：詢問白帶的量、色和氣味等。白帶量多，清稀，色白，少臭或有腥味多屬虛寒；白帶量多，粘稠，色黃，臭穢，多屬濕熱。

第十七頁，共32頁。第四節(jié)

切

診

*

按診*

脈診一、脈象形成的原理及其臨床意義1、與臟腑氣血密切相關(guān)2、判斷疾病的病位、性質(zhì)和邪正盛衰，推斷疾病的進(jìn)退與預(yù)后二、診脈的部位及其方法1、左寸候心、關(guān)肝、尺腎；右寸候肺、關(guān)脾、尺腎2、切脈時(shí)讓病人取坐位或仰臥位，伸出手臂置于心臟近于同一水平，手掌向上，前臂放平，以使血流通順。注意橈動(dòng)脈解剖位置的差異。切脈時(shí)運(yùn)用三種指力，“舉”“尋”“按”。三、正常脈象（一息四至）:不浮不沉。不大不小，不強(qiáng)不弱，不快不慢，均勻和緩，節(jié)律整齊。注意內(nèi)外因素對(duì)脈象的影響：如小兒脈較成人脈軟而數(shù)，婦女?dāng)?shù)較男子脈細(xì)弱而略數(shù)，胖人脈較瘦人脈沉。夏天脈較洪大，冬天脈較沉小。劇烈運(yùn)動(dòng)后脈洪數(shù)，酒后脈數(shù)，精神刺激和某些藥物也可引起脈象的暫時(shí)變化。

第十八頁，共32頁。四、常見病脈與主病浮脈：輕取即得，重按反覺稍減。主表證、虛證沉脈：輕取不顯，重按始得。主里證遲脈：一息不足四至。主寒證數(shù)脈：一息六至以上。主熱證虛脈：舉按均無力。主虛證實(shí)脈：三部脈舉按均有力。主實(shí)證滑脈：脈來流利圓滑，如盤滾珠，主痰飲、食積、實(shí)熱。澀脈：脈來澀滯不暢，如刀刮竹，主精虧血少、氣滯血瘀、夾食夾痰洪脈：脈形寬大，來盛去衰。主熱盛細(xì)脈：脈形細(xì)如線，脈形窄，波動(dòng)小。主氣血兩虛、諸虛勞損、濕證濡脈：浮小而軟，舉之有余，按之漸無。主虛證、濕證弦脈：脈挺直而長，如按弓弦。主肝膽病、痰飲、痛證、瘧疾

第十九頁，共32頁。緊脈：脈來繃急，應(yīng)指有力，如繩索絞轉(zhuǎn)，脈的張力大，脈跳有力。主寒證，痛證及宿食。代脈：脈來一止，止有定數(shù)，良久復(fù)來主風(fēng)證痛證、驚恐、跌打損傷、臟氣衰微結(jié)脈：脈來緩慢，時(shí)而一止，止無定數(shù)主陰盛氣結(jié)、寒痰瘀血、積聚促脈：脈來急數(shù)，時(shí)有一止，止無定數(shù)

陽盛實(shí)熱、氣血痰瘀宿食停滯、虛脫、腫痛五、

相兼脈與主病第二十頁，共32頁。第二節(jié)八綱辨證一、表里表里是說明病變部位深淺和病情輕重的兩綱。一般地說，皮毛、肌膚和淺表的經(jīng)絡(luò)屬表；臟腑、血脈、骨髓及體內(nèi)經(jīng)絡(luò)屬里，表證，即病在肌表，病位淺而病情輕；里證即病在臟腑，病位深而病情重。（一）表證一般為六淫外邪從皮毛、口鼻侵入機(jī)體后，邪留肌表，出現(xiàn)正氣（衛(wèi)氣）拒邪的一系列癥狀，多為外感病初起階段。表證具有起病急、病程短、病位淺和病情輕的特點(diǎn)。常見于外感熱病的初期，如上呼吸道感染、急性傳染病及其它感染性疾病的初起階段。主證：以發(fā)熱惡寒（或惡風(fēng)），頭痛，舌苔薄白，脈浮為基本證候，常兼見四肢關(guān)節(jié)及全身肌肉酸痛，鼻塞，咳嗽等癥狀。由于外邪有寒熱之分，正氣抗御外邪的能力有強(qiáng)弱不同，表證又分為表寒、表熱、表虛、表實(shí)證。第二十一頁，共32頁。1.表寒證主證：惡寒重，發(fā)熱輕，頭身疼痛明顯，無汗，流清涕，口不渴。舌質(zhì)淡紅，苔薄白而潤，脈浮緊。病機(jī)：寒邪束于肌表或腠理，正邪相爭(zhēng)，故惡寒發(fā)熱，邪氣侵犯體表經(jīng)絡(luò)，致衛(wèi)氣營血運(yùn)行不暢，故頭身肢體酸痛。正邪相爭(zhēng)于表，故脈浮。治則：辛溫解表。常用方劑：麻黃湯

2.表熱證

主證：發(fā)熱重，惡寒輕，頭痛，咽喉疼痛，有汗，流濁涕，口渴。舌質(zhì)稍紅，苔薄白不潤，脈浮數(shù)。病機(jī)：邪正相爭(zhēng)于表，故發(fā)熱，惡寒。熱邪犯衛(wèi)，汗孔失司，則汗外泄。熱傷津而口渴。熱邪在表，故脈浮數(shù)。

治則：辛涼解表。

常用方劑：銀翹散。

第二十二頁，共32頁。3.表虛證

主證：表證而惡風(fēng)，惡寒有汗。舌質(zhì)淡，舌苔薄白，脈浮而無力。

病機(jī)：體質(zhì)素虛，衛(wèi)陽不固，故惡風(fēng)，汗出，脈浮而無力。

治則：調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)表。常用方劑：桂枝湯。4.表實(shí)證主證：發(fā)熱、惡寒、身痛、無汗。舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈浮有力。病機(jī)：邪盛正不衰、邪束肌表，正氣抗邪，肌表汗孔固密，故發(fā)熱惡寒而無汗，脈浮而有力。治則：辛溫解表。常用方劑：麻黃湯。第二十三頁，共32頁。（二）里證里證是與表證相對(duì)而言，是病位深于內(nèi)（臟腑、氣血、骨髓等）的證候，里證的成因，大致有三種情況：一是表證進(jìn)一步發(fā)展，表邪不解，內(nèi)傳入里，侵犯臟腑而成；二是外邪直接入侵內(nèi)臟而發(fā)病，如腹部受涼或過食生冷等原因可致里寒證；三是內(nèi)傷七情、勞倦、飲食等因素，直接引起臟腑機(jī)能障礙而成。辨別表證與里證，多依據(jù)病史的詢問，病證的寒熱及舌苔、脈象的變化。一般地說，新病、病程短者，多見于表證；久病、病程長者，常見于里證。發(fā)熱惡寒者，為表證；發(fā)熱不惡寒或但寒不熱者，均屬里證。表證舌苔常無變化，或僅見于舌邊尖紅；里證常有舌苔的異常表現(xiàn)，脈浮者，為表證；脈沉者，為里證。第二十四頁，共32頁。（三）半表半里證主證：寒熱往來，胸脅脹滿，口苦咽干，心煩，欲嘔，不思飲食，目眩。舌尖紅，苔黃白相兼，脈眩。病機(jī)：邪正相爭(zhēng)于半表半里，互有勝負(fù)，故寒熱往來。邪犯半表半里，膽經(jīng)受病，故胸脅脹滿，口苦。膽熱而肝胃不和，故心煩，目眩，欲嘔，不思飲食。治則：和解表里。常用方劑：小柴胡湯。

（四）表里同病（表里夾雜）

表里同病是指表證和里證在同一個(gè)時(shí)期出現(xiàn)，常見的有三種情況：一是初病即見表證又見里證。二是發(fā)病時(shí)僅有表證，以后由于病邪入里而見里證，但表證未解，也稱為表里同病，三是本病未愈，又兼標(biāo)病，如原有內(nèi)傷，又感外邪，或先有外感，又傷飲食等，也屬表里同病。治療原則為表里雙解。第二十五頁，共32頁。二、寒熱寒熱是辨別疾病性質(zhì)的兩綱，是用以概括機(jī)體陰陽盛衰的兩類證候。一般地說，寒證是機(jī)體陽氣不足或感受寒邪所表現(xiàn)的證候，熱證是機(jī)體陽氣偏盛或感受熱邪所表現(xiàn)的證候。所謂“陽盛則熱，陰盛則寒”“陽虛則寒，陰虛則熱”

（一）寒證主證：畏寒、形寒肢冷，口不渴或喜熱飲，面色白，咳白色痰，腹痛喜暖，大便稀溏，小便清長。舌質(zhì)淡，苔白，脈沉遲。病機(jī)：陽虛陰盛，病人寒化，故畏寒肢冷，脾胃寒冷，故腹痛喜暖，陽氣不振而脈沉遲。治則：溫中祛寒常用方劑：附子理中湯（二）熱證主證：發(fā)熱，不惡寒，煩躁不安，口渴喜冷飲，面紅目赤，咳痰黃稠，腹痛喜涼，大便燥結(jié)，小便短赤。舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。病機(jī)：陽熱偏盛，故發(fā)熱喜涼，熱傷津液而口渴喜飲，小便短赤，大便燥結(jié)。熱盛故見脈數(shù)。治則：清熱法。常用方劑：白虎湯等。第二十六頁，共32頁。

辨別寒證與熱證，不能孤立地根據(jù)某一癥狀或體征判斷，應(yīng)對(duì)疾病的全部表現(xiàn)綜合觀察，尤其是寒熱、口渴不渴、面色、四肢溫涼，二便、舌象、脈象等幾方面更為重要。即畏寒喜熱為寒，發(fā)熱，怕熱喜冷為熱；口淡不渴為寒，口渴喜飲為熱；面色紅為熱；手足厥冷多為寒，四肢煩熱多為熱；小便清長、大便稀溏為寒，小便短赤、大便燥結(jié)為有熱；舌淡苔白為寒，舌紅苔黃為熱等等。從寒證與熱證的比較可以看出：寒證屬陰盛，多與陽虛并見；熱證屬陽盛，常有陰液虧耗的表現(xiàn)。（三）寒熱真假1．“真寒假熱”：如慢性消耗性疾病患者常見身熱，兩顴潮紅，躁擾不寧，苔黑，脈浮大等，表面上看似有熱象，但病人卻喜熱覆被，精神萎頹淡漠，蜷縮而臥，舌質(zhì)淡白，苔黑而潤，脈雖浮大但無力。為陰盛于內(nèi)，格陽于外，其本質(zhì)仍是寒證，故稱“真寒假熱”治療上要用溫里回陽，引火歸元。2．“真熱假寒”：即內(nèi)有真熱而外見假寒的證候，如熱性病中毒較重時(shí)可見表情淡漠、困倦懶言、手足發(fā)涼、脈沉細(xì)等，粗看好似寒證，但又有口鼻氣熱，胸腹灼熱，口渴喜冷飲，大便秘結(jié)，小便短赤。舌紅絳，苔黃干，脈雖沉細(xì)但數(shù)而有力。為陽熱內(nèi)郁不能外達(dá)，本質(zhì)是熱證，故稱“真熱假寒”，治療上應(yīng)清瀉里熱，疏達(dá)陽氣。第二十七頁，共32頁。三、虛實(shí)虛實(shí)是辨別人體的正氣強(qiáng)弱和病邪盛衰的兩綱。一般而言，虛指正氣不足，虛證便是正氣不足所表現(xiàn)的證候，而實(shí)指邪氣過盛，實(shí)證便是由邪氣過盛所表現(xiàn)的證候。《素問．通評(píng)虛實(shí)論》說：“邪氣盛則實(shí)，精氣奪則虛”。若從正邪雙方力量對(duì)比來看，虛證雖是正氣不足，而邪氣也不盛；實(shí)證雖是邪氣過盛，但正氣尚未衰，表正邪相爭(zhēng)劇烈的證候。辯別虛實(shí)，是治療是采用扶正（補(bǔ)虛）或攻邪（瀉實(shí)）的依據(jù)，所謂“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”。（一）

實(shí)證實(shí)證的形成，或是由病人體質(zhì)素壯，因外邪侵襲而暴病，或是因臟腑氣血機(jī)能障礙引起體內(nèi)的某些病理產(chǎn)物，如氣滯血瘀、痰飲水濕凝聚、蟲積、食滯等。臨床表現(xiàn)由于病邪的性質(zhì)及其侵犯的臟腑不同而呈現(xiàn)不同證候，其特點(diǎn)是邪氣盛，正氣衰，正邪相爭(zhēng)處于激烈階段。常見癥狀為高熱，面紅，煩躁，譫妄，聲高氣粗，腹脹滿疼痛而拒按，痰涎壅盛，大便秘結(jié)，小便不利，或有瘀血腫塊，水腫，食滯，蟲積，舌苔厚膩，脈實(shí)有力