壓瘡的分期及護(hù)理

壓瘡的分期及護(hù)理王莉娟目前一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的分期及護(hù)理學(xué)習(xí)目標(biāo)：一、掌握壓瘡的概念二、了解壓瘡的發(fā)生原因三、掌握壓瘡的分期及臨床表現(xiàn)四、掌握壓瘡的護(hù)理五、了解壓瘡的預(yù)防措施目前二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)什么是壓瘡？壓瘡是指身體局部組織長(zhǎng)期受壓，造成局部組織血運(yùn)障礙，組織營(yíng)養(yǎng)缺乏，使皮膚失去正常功能，從而導(dǎo)致局部組織損傷和壞死。目前三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡發(fā)生原因外源性因素內(nèi)源性因素目前四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡發(fā)生原因護(hù)具使用不當(dāng)排泄物的刺激潮濕剪切力摩擦力壓力外源性因素目前五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)

壓瘡發(fā)生外源性因素

目前六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡發(fā)生內(nèi)源性因素體溫年齡感覺(jué)營(yíng)養(yǎng)組織灌注體重內(nèi)源性因素目前七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)傳統(tǒng)壓瘡分期淤血紅潤(rùn)期炎癥浸潤(rùn)期潰瘍期淺度潰瘍期深度潰瘍期目前八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)淤血紅潤(rùn)期

壓瘡初期，皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，壓力去除持續(xù)30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常。為可逆性改變。目前九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)

炎癥浸潤(rùn)期

紅腫部位繼續(xù)受壓，局部靜脈瘀血。表現(xiàn)為局部皮膚紫紅色，皮膚因水腫而變薄，可出現(xiàn)水泡，有疼痛感。目前十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)淺潰瘍期

淺度潰瘍期:表皮水泡破潰，真皮層創(chuàng)面有黃色滲出液，感染后表面有膿液覆蓋，淺層組織壞死，潰瘍形成。目前十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)深潰瘍期為壓瘡嚴(yán)重期。壞死組織侵入真皮下層和肌肉，層感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組侵易引起敗血癥，造成全身感染。

目前十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)NPUAP壓瘡分期一期二期三期四期不可分期深部組織損傷期目前十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡分期——一

一期：通常在骨突部位的皮膚出現(xiàn)壓之不變白的紅斑，但皮膚是完整的。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡分期——二二期：部分真皮層缺失而出現(xiàn)的表淺的開(kāi)放型潰瘍，底部為無(wú)壞死組織的、干燥或有光澤的粉紅色創(chuàng)面；也可以表現(xiàn)為完整的皮膚或已破損的充滿血清的水皰。

目前十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡分期——三三期：全層皮膚缺失，皮下脂肪層可見(jiàn)但是骨、肌腱或肌肉尚未暴露，可有壞死組織但組織缺失的深度未知，此期也可包括瘺管和隧道。

目前十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡分期——四四期：全層組織缺失伴有骨、肌腱或肌肉的暴露，創(chuàng)面可布滿壞死組織和焦痂，通常存在瘺管和隧道，甚至潰瘍深及肌肉和支持系統(tǒng)（如筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊等）而并發(fā)骨髓炎。

目前十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡分期——五不可分期：缺損涉及組織全層，但潰瘍的創(chuàng)面床上實(shí)際完全被壞死組織或/和焦痂（黃色、灰色、黑色、灰綠色或棕褐色）所覆蓋。目前十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡分期——六

深部組織損傷區(qū)：由于壓力或\和剪切力造成皮下軟組織受損，在完整的皮膚上出現(xiàn)紫色或者褐紅色的局部變色區(qū)域，或形成充血性水皰。目前十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡好發(fā)部位

好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護(hù)、無(wú)肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆起處。

臥位不同，好發(fā)部位也不同。

目前二十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)仰臥位

枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)側(cè)臥位

耳部、肩峰、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝。

目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)俯臥位

耳、頰部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、腳趾。目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)坐位目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的護(hù)理淤血紅潤(rùn)期1、去除危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)翻身2、使用透明貼目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的護(hù)理壓瘡的護(hù)理——防治結(jié)合重在預(yù)防目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的護(hù)理炎性浸潤(rùn)期保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。a.小水泡：減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收。b.大水泡：用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體（不必剪去表皮）涂消毒液，無(wú)菌敷料包扎。目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的護(hù)理潰瘍期對(duì)于潰瘍和不可分期的壓瘡先清創(chuàng)，必要時(shí)送檢分泌物培養(yǎng)，選用合適的護(hù)理產(chǎn)品目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的預(yù)防一、間接性解除壓力1、翻身動(dòng)作輕柔大于30度枕頭支撐2、保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處3、使用適當(dāng)?shù)淖o(hù)具目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的預(yù)防二、避免潮濕及排泄物的刺激1、保持皮膚清潔干燥2、及時(shí)清理排泄物3、使用護(hù)膚用品目前三十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的預(yù)防三、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)進(jìn)食高熱量，高蛋白、高維生素、易消化化得食物不能經(jīng)口進(jìn)食——腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸外營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病人情況不合適的血制品目前三十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的預(yù)防

四、正確使用石膏、繃帶及夾板固定：松緊要適度，襯墊應(yīng)平整。觀察局部皮膚和肢端皮膚顏色改變的情況。目前三十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)壓瘡的預(yù)防間歇充氣床墊康惠爾泡沫敷料康惠爾減壓貼目前三十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于二十點(diǎn)傷口的濕性愈合理論1、保持濕潤(rùn)，有利于壞死組織的溶解

2、維持