耳解剖、耳部癥狀學(xué)、外耳道疾病和分泌性中耳炎

醫(yī)院耳鼻咽喉-頭頸外科耳解剖

耳部癥狀學(xué)

外耳道疾病

分泌性中耳炎耳的應(yīng)用解剖2顳骨解剖鱗部

乳突部鼓部巖部莖突3耳分為外耳(externalear)，中耳(midddleear)和內(nèi)耳(innerear)外耳道的骨部、中耳、內(nèi)耳和內(nèi)耳道都位于顳骨內(nèi)。4耳廓耳道外耳耳廓

耳輪耳廓結(jié)節(jié)對(duì)耳輪耳甲腔耳屏三角窩對(duì)耳屏耳垂耳屏間切跡耳輪腳耳甲艇789外耳道長(zhǎng)約2.5－3.5cm，呈S形彎曲由軟骨部和骨部組成。狹窄：骨部與軟骨部交界處外耳道峽部10外耳道癤只發(fā)于外耳道外1/3處（軟骨部皮膚）。此處富有毛囊和皮脂腺軟骨部皮膚含有耵聹腺。11中耳鼓室咽鼓管鼓竇乳突12

鼓室的6個(gè)壁外壁：鼓膜、上鼓室外側(cè)壁內(nèi)壁：內(nèi)耳的外壁，包括鼓岬、前庭窗、圓窗。前壁：頸動(dòng)脈壁。前下部與頸內(nèi)動(dòng)脈鄰近，上部有鼓膜張肌半管口及咽鼓管鼓室的開口。后壁：乳突壁。鼓竇入口，砧骨窩，錐隆起。上壁：鼓室蓋。下壁：頸靜脈壁。R上下前后內(nèi)外13光錐錘骨柄松弛部緊張部臍部錘骨短突鼓膜（右）1415鼓室內(nèi)側(cè)壁LR16

三個(gè)聽骨：即錘骨（malleus）、砧骨（incus）和鐙骨（stapes）構(gòu)成聽骨鏈。二條肌肉：即鐙骨肌與鼓膜張肌。一條神經(jīng)：面神經(jīng)（發(fā)出鼓索神經(jīng)和鐙骨肌支）

鼓室內(nèi)容物17

聽小骨

18

聽小骨19咽鼓管溝通鼓室與鼻咽的管道。兩個(gè)開口，全長(zhǎng)約35mm。外1/3為骨部，內(nèi)2/3為軟骨部。維持鼓膜的正常位置與功能。成人鼓室口高于咽口，咽鼓管與平面約成40°，與矢狀面約成45°。小兒咽鼓管接近水平，且管腔短，內(nèi)徑較寬，故咽部感染易進(jìn)入鼓室。20鼓竇相當(dāng)于乳突最大的氣房。鼓竇乳突乳突分型：氣化型、板障型、硬化型、混合型21內(nèi)耳又稱迷路，含有聽覺和位置覺感受裝置。分骨迷路和膜迷路。膜迷路內(nèi)含內(nèi)淋巴。二迷路間含外淋巴。22骨迷路前庭骨半規(guī)管：外，前，后。耳蝸23膜迷路橢圓囊球囊膜半規(guī)管內(nèi)淋巴管和內(nèi)淋巴囊膜蝸管24螺旋器的示意圖25面神經(jīng)的組成面神經(jīng)為混合神經(jīng)，含四種纖維成份：1、特殊內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維；2、一般內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)纖維；3、特殊內(nèi)臟感覺纖維；4、一般軀體感覺纖維。是人體穿過骨管最長(zhǎng)的腦神經(jīng)

面神經(jīng)核位于腦橋，分為上下兩部分，上部分受雙側(cè)大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)支配，司同側(cè)顏面部上半部肌肉運(yùn)動(dòng)；下半部分僅受對(duì)側(cè)大腦皮質(zhì)支配，司對(duì)側(cè)顏面部肌肉運(yùn)動(dòng)。面神經(jīng)管內(nèi)分之：1、巖淺大神經(jīng)；2、鐙骨肌神經(jīng)；3鼓索神經(jīng)。26面神經(jīng)的分段分為八段，自中樞向外周走向分別是：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核上段↓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)核段繞過外展神經(jīng)核↓小腦橋腦角段雖不長(zhǎng)，但可被迫擴(kuò)展到5cm而不發(fā)生面癱↓內(nèi)聽道段↓迷路段此段最短長(zhǎng)約2.25-3mm↓鼓室段（水平段）骨管最薄，易遭病變侵蝕或手術(shù)損傷↓乳突段部位深在，成人距乳突表面大多超過2cm↓顳骨外段↙↘顳面支頸面支↓↓顳支，顴支；頰支下頜緣支頸支27面神經(jīng)顳骨段的走行

顳骨段全長(zhǎng)約30mm,自膝狀神經(jīng)節(jié)到錐隆起長(zhǎng)約11mm,自錐隆起到莖乳孔長(zhǎng)約16mm。28

耳的生理聽覺生理平衡生理29聽覺生理聲音的傳導(dǎo)聲音的感受外耳的生理中耳的生理內(nèi)耳的生理30聲音的傳導(dǎo)空氣傳導(dǎo)(airconduction)：

外耳→鼓膜→聽骨鏈→前庭窗→外、內(nèi)淋巴→螺旋器→聽神經(jīng)→聽中樞骨傳導(dǎo)(boneconduction)：

(1)移動(dòng)式骨導(dǎo)：與淋巴液的惰性有關(guān)

(2)壓縮式骨導(dǎo)：與骨迷路的彈性有關(guān)(3)骨鼓徑路骨傳導(dǎo)31外耳的生理聲波的增壓作用

頭顱：障礙效應(yīng)

耳廓：耳甲腔的增益作用

外耳道:外耳道共振放大作用聲源定位32中耳的生理1、面積比機(jī)制（鼓膜）：有效振動(dòng)面積比鐙骨足板面積大17倍，使聲壓增加17倍。

2、杠桿機(jī)制（聽骨鏈）聽骨鏈：錘骨柄比砧骨長(zhǎng)腳長(zhǎng)1.3倍，使聲壓增加1.3倍。3、弧形鼓膜杠桿機(jī)制可使聲壓增大2倍。增加聲壓17×1.3×2=44.2倍，約33dB.33中耳的生理鼓室?。郝晧狠^大時(shí)反射性收縮，降低聲波的傳導(dǎo)，保護(hù)內(nèi)耳。咽鼓管

保持中耳內(nèi)外壓力的平衡；

引流；

阻聲和消聲；

防止逆行性感染。

34耳蝸的聽覺生理傳音功能（行波學(xué)說）鐙骨足板→外淋巴→前庭階、鼓階→基底膜。行波學(xué)說聲波在基底膜上的傳播，在達(dá)到基底膜共振頻率與聲波頻率一致的部位時(shí)，振幅達(dá)最大，即每一種頻率的聲波在基底膜上的不同位置有一相應(yīng)的最大振幅部位。高、中、低頻聲的共振部位分別在基底膜的蝸底、蝸中、蝸頂。35耳蝸的生理感音功能（毛細(xì)胞換能和感受器電位）聲波→基底膜→毛細(xì)胞纖毛（外、內(nèi)）彎曲→毛細(xì)胞興奮、放電→蝸神經(jīng)沖動(dòng)→聽覺神經(jīng)通路→聽皮層→聽覺耳聲發(fā)射：起源于耳蝸可在外耳道記錄到的聲能（OAEs）。機(jī)制尚不清。36前庭的平衡生理維持人體平衡的三大系統(tǒng)：前庭、視覺、本體感覺，前庭系統(tǒng)最重要。37半規(guī)管生理

三個(gè)半規(guī)管基本互相垂直，能感受任一平面的角加（減）速度的旋轉(zhuǎn)刺激。角加（減）速度→壺腹嵴帽→毛細(xì)胞纖毛傾倒→毛細(xì)胞興奮→前庭神經(jīng)沖動(dòng)→前庭神經(jīng)通路→前庭中樞→平衡運(yùn)動(dòng)。38球囊、橢圓囊生理

球囊（額狀面）和橢圓囊（矢狀面）互相垂直，能感受任一平面的直線加（減）速度刺激。

直線加（減）速度→囊斑→耳石膜、位覺沙→毛細(xì)胞纖毛彎曲→毛細(xì)胞興奮→前庭神經(jīng)沖動(dòng)→前庭神經(jīng)通路→前庭中樞→平衡運(yùn)動(dòng)。39耳的癥狀學(xué)一耳痛（otalgia）二耳漏（otorrhea）三耳聾（deafness）四耳鳴（tinnitus）五眩暈（vertigo）40一外耳道濕疹二外耳道癤三外耳道炎四外耳道膽脂瘤五大皰性鼓膜炎六外耳道其他疾病外耳疾病41分泌性中耳炎SecretoryOtitisMedia

是以咽鼓管功能障礙和(或)中耳粘膜炎癥為常見病因所導(dǎo)致的以聽力下降為主要特征的中耳積液。中耳積液為漿液，亦可為粘液。還有滲出性、卡他性、漿液性、。分急慢性兩種，慢性由急性治療不當(dāng)或反復(fù)發(fā)作，遷延轉(zhuǎn)化而來?！静∫颉磕壳吧胁幻鞔_。主要有以下三種1、咽鼓管功能障礙2、感染3、免疫反應(yīng)4、其他43【病因】

⑴咽鼓管阻塞a、機(jī)械性阻塞：如腺樣體肥大、鼻息肉、鼻咽部腫瘤或淋巴組織增生，鼻咽腔填塞；頭部放療后鼻咽及咽鼓管腫脹，局部靜脈和淋巴回流障礙。b、非機(jī)械性阻塞：（2）咽鼓管清潔和防御功能下降1、咽鼓管功能障礙:44452、感染：主要為流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌?！静∫颉?63、免疫反應(yīng)：積液中檢出細(xì)菌的特異性抗體和免疫復(fù)合物，以及補(bǔ)體系統(tǒng)、溶酶的出現(xiàn)，可能屬一種由抗感染免疫介導(dǎo)的病理過程?！静∫颉?74、其他：胃食管反流、牙錯(cuò)位咬合、腭裂等?！静∫颉?8

咽鼓管功能不良—外空氣不能進(jìn)入、內(nèi)空氣吸收—鼓室負(fù)壓—中耳粘膜腫脹、毛細(xì)血管通透性增強(qiáng)—鼓室漏出液—負(fù)壓不解除、中耳粘膜增厚、上皮C.化生為假復(fù)層柱狀上皮，杯狀C.增多，分泌物增加，上皮下有病理性腺體組織形成，固有層血管周圍淋巴C.及漿C.浸潤(rùn)。至恢復(fù)期，腺體退化，分泌物減少，粘膜恢復(fù)正常。中耳積液為漏出液、滲出液和分泌液的混合液。早期為漿液，后期為粘液。

【病理】49【臨床表現(xiàn)】1、聽力下降早期頭位變動(dòng)聽力改善；2、耳痛早期可有。3、耳內(nèi)閉塞感。4、耳鳴多間歇性、頭動(dòng)、打呵欠、擤鼻時(shí)，耳內(nèi)出現(xiàn)氣過水聲。50【輔助檢查】1、鼓膜：急性期松弛部充血，或全鼓膜彌漫性充血。緊張部?jī)?nèi)陷，表現(xiàn)光錐縮短、變形或消失；錘骨短突外突。鼓室積液時(shí)鼓膜失去光澤，呈黃色、橙紅或琥珀色，慢性者可呈灰藍(lán)色或乳白色。若液體為漿液性未充滿鼓室，可透過鼓膜見到液平面。液面如弧形發(fā)絲，凹面向上，頭位變動(dòng)時(shí)，其與地面平行關(guān)系不變。透過鼓膜有時(shí)能見氣泡，咽鼓管吹張后氣泡增多。積液多時(shí)，鼓膜向外凸、活動(dòng)受限。5152【輔助檢查】2、聽力檢查：純音測(cè)聽：傳導(dǎo)性聾，重可達(dá)40dBHL,可波動(dòng)，低頻為主。聲導(dǎo)抗測(cè)試：B型曲線為典型1.40.70cc+2001.40.7000.71.4cc000+200+200cc-200-200-2000-10dB1020301201kHz8.125.250.50024616。。。。。。。。。40<<<<<<<<<RIGHT純音測(cè)聽圖聲阻抗圖A型曲線B型曲線C型曲線53【診斷】

根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、聽力檢查，易診斷。無菌鼓膜穿刺可確診?！捐b別診斷】

應(yīng)與鼻咽部腫瘤、腦脊液耳漏、外淋巴瘺、膽固醇肉芽腫、粘連性中耳炎鑒別。54

原則：控制感染，清除中耳積液，改善咽鼓管通氣和引流，同時(shí)治療相關(guān)疾病。【治療】551、成人OME治療：（1）保守治療1）抗生素2）糖皮質(zhì)激素3）保持鼻腔及咽鼓管通暢4）粘液稀化劑和促排劑（2）手術(shù)治療1）鼓膜穿刺2）鼓膜切開（3）病因治療：

【治療】

561、兒童OME治療：（1）保守治療3個(gè)月的觀察隨訪。（基于國外流調(diào)資料75%-90%可自愈）（2）手術(shù)治療

下列情況之一可考慮手術(shù)：1、聽力損失嚴(yán)重。2、病程大于3個(gè)月。