醫(yī)院規(guī)章制度

醫(yī)院規(guī)章制度永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院內(nèi)容三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度疑難病例討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度術(shù)前討論制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)囑制度危重患者搶救制度術(shù)前討論制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度醫(yī)囑制度交接班制度談話告知制度門診病假、疾病診斷及病情鑒定管理制度醫(yī)療查房制度三級(jí)醫(yī)師查房制度1、住院醫(yī)師每日查房三次，親自書寫查房記錄。病情變化時(shí)，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)查看。三級(jí)醫(yī)師查房制度2、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要主動(dòng)陪同，報(bào)告病情，提供病人資料，并提出要解決的問題。上級(jí)醫(yī)師查房完畢，給下級(jí)醫(yī)師以肯定性的指導(dǎo)意見并記錄在病歷之中，由下級(jí)醫(yī)師記錄，上級(jí)醫(yī)師修改并簽字。三級(jí)醫(yī)師查房制度3、病人、陪人向醫(yī)師反映病情時(shí)，接待者應(yīng)立即前往查看病情，及時(shí)處理，不得拖延。三級(jí)醫(yī)師查房制度4、值班醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視疑難、危重、新入院的病人，同時(shí)巡視一般病人，檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或診療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況。三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難病例討論制度1、診斷、治療有困難的病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診討論，討論前要詳細(xì)介紹目前診斷、病人狀況、已做什么治療、已做檢查結(jié)果，提出此次申請(qǐng)會(huì)診的目的及需要解決的問題。疑難病例討論制度2、科間疑難病例討論必須經(jīng)本科主任審批同意，嚴(yán)禁本科室上級(jí)醫(yī)師不了解病情就請(qǐng)他科會(huì)診討論。3、急診會(huì)診被邀人員隨喊隨到（10分鐘內(nèi)趕到），及時(shí)答復(fù)。疑難病例討論制度4、院內(nèi)疑難病例討論：住院一周內(nèi)不能確診或治療困難者，由科主任向醫(yī)務(wù)科提出（提前一天書面申請(qǐng)，醫(yī)務(wù)科同意后會(huì)同有關(guān)人員參加。科主任或副主任醫(yī)師以上本科醫(yī)師主持。疑難病例討論制度會(huì)診制度1、診斷、治療有困難的病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診會(huì)診前要詳細(xì)介紹:目前診斷病人情況已做什么治療已做檢查結(jié)果提出此次申請(qǐng)會(huì)診的目的及需要解決的問題。會(huì)診制度2、科間會(huì)診必須經(jīng)本?？浦髦吾t(yī)師以上醫(yī)師審批同意并堅(jiān)持同級(jí)對(duì)同級(jí)的原則，邀請(qǐng)科室醫(yī)師應(yīng)陪同會(huì)診，普通會(huì)診24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診制度3、急診會(huì)診被邀人員隨喊隨到（10分鐘內(nèi)趕到），及時(shí)答復(fù)。4、院內(nèi)會(huì)診：住院一周內(nèi)不能確診或治療困難者，由科主任向醫(yī)務(wù)科提出，醫(yī)務(wù)科同意后會(huì)同有關(guān)人員參加。會(huì)診制度5、嚴(yán)禁住院醫(yī)師（不包括主治醫(yī)師）、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和無處方權(quán)的醫(yī)師會(huì)診。會(huì)診制度6、邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)診的規(guī)定：①擬邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診，須向醫(yī)務(wù)科報(bào)告，并向會(huì)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)出書面邀請(qǐng)函。②應(yīng)將會(huì)診單填寫的內(nèi)容向患者說明并取得患者同意并簽字?；颊邿o完全民事行為能力者，必須向其監(jiān)護(hù)人說明并簽字。③會(huì)診費(fèi)用按照湖南省醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收取，由患者或其家屬支付。會(huì)診制度危重患者搶救制度1、遇有突發(fā)重大交通事故、工傷或有生命危險(xiǎn)的其他危重病人，無論是否屬于本科情況，首診后應(yīng)立即實(shí)施搶救，并請(qǐng)有關(guān)科室急會(huì)診。2、嚴(yán)重創(chuàng)傷及危重病人必須在骨折固定、生命體征基本穩(wěn)定的情況下方能考慮進(jìn)一步檢查。危重患者搶救制度3、所有危重病人的搶救均應(yīng)移入搶救室內(nèi)進(jìn)行，多處創(chuàng)傷或臟器破裂者，應(yīng)立即送至手術(shù)室搶救。4、對(duì)疑難危重病人應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或多科聯(lián)合緊急會(huì)診。危重患者搶救制度5、重大搶救病人必須立即向科主任、總值班報(bào)告，科主任應(yīng)向醫(yī)務(wù)科及主管院長報(bào)告。危重患者搶救制度6、遇重大工傷、交通事故、大出血、休克、服毒等危重病人立即就地實(shí)施搶救，待病情穩(wěn)定后方可護(hù)送入院，病人無家屬或單位人員陪同，亦無其他可靠經(jīng)濟(jì)擔(dān)保人時(shí)，應(yīng)在搶救同時(shí)向醫(yī)務(wù)科或院行政值班報(bào)告。危重患者搶救制度術(shù)前討論制度1、凡二類或二類以上難度較大及大手術(shù)和新開展的手術(shù)。2、討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病案提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及術(shù)前準(zhǔn)備情況，然后由分管主治醫(yī)師補(bǔ)充。術(shù)前討論制度3、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計(jì)術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的防范和處理預(yù)案。術(shù)前討論制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆或簽字筆書寫，力求通順、完整、簡(jiǎn)煉準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得涂改、倒填、剪貼，醫(yī)師簽寫全名。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度2、病歷一律用中文書寫，3、入院記錄要求入院后24小時(shí)內(nèi)完成

4、病歷由有病歷書寫權(quán)的醫(yī)師負(fù)責(zé)書寫，上級(jí)醫(yī)師應(yīng)審查修改并簽字。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度5、首次病程記錄（病程日記）必須由本院住院醫(yī)師或以上資格醫(yī)師書寫，6、病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次，（一般病人可2-3天寫一次）重危病員和驟然惡化的病員應(yīng)隨時(shí)記錄。危急值病歷書寫基本規(guī)范與管理制度7、各種檢查回報(bào)按順序粘貼，出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成。8、新出院的病案應(yīng)經(jīng)統(tǒng)計(jì)信息科整理裝訂后方可借用，不得從病室和其他環(huán)節(jié)拿（借）走。病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病歷書寫基本規(guī)范與管理制度病案的調(diào)用：1、再住院患者的病案調(diào)用；2、臨床病例討論、死亡病例討論；3、醫(yī)院對(duì)醫(yī)療事故問題處理的調(diào)用；4、醫(yī)療、教學(xué)、科研病案的調(diào)用；5、公檢法、醫(yī)保、社保、患者等所需病案的調(diào)閱和復(fù)印。醫(yī)囑制度1.醫(yī)囑要求一般在上班后2小時(shí)內(nèi)開出，要求層次分明，內(nèi)容清楚。如需更改或撤銷時(shí)應(yīng)用紅筆寫上“取銷”字樣并簽名。醫(yī)囑要按時(shí)執(zhí)行。開寫、執(zhí)行和取銷醫(yī)囑必須簽名并注明時(shí)間。

醫(yī)囑制度2、除搶救或手術(shù)中外，不得下達(dá)口頭醫(yī)囑，下達(dá)口頭醫(yī)囑護(hù)士要復(fù)誦一遍，經(jīng)醫(yī)師復(fù)核無誤后執(zhí)行，醫(yī)師要及時(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。嚴(yán)禁不看病人就開醫(yī)囑的草率作風(fēng)。醫(yī)囑制度3.手術(shù)后和分娩后要停止術(shù)前和產(chǎn)前醫(yī)囑，重開醫(yī)囑。4.補(bǔ)液醫(yī)囑要求分組開列。5.實(shí)習(xí)醫(yī)師醫(yī)囑必須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師簽字后方可執(zhí)行。醫(yī)囑制度交接班制度交接內(nèi)容：當(dāng)班的病情變化、處理情況，對(duì)下班的治療提出建議，交待需要追查的檢查結(jié)果，其它需要交待的情況。交接班制度談話告知制度1、入院時(shí)談話由住院首診醫(yī)師完成。首診醫(yī)師應(yīng)簡(jiǎn)要自我介紹和科室特色介紹。根據(jù)病人提供的病史、查體及檢查資料，綜合分析，將初步診斷、擬訂治療方案，可能發(fā)生的病情變化，以通俗易懂的語言進(jìn)行溝通，認(rèn)真詳細(xì)填寫入院醫(yī)患談話記錄，并簽名。談話告知制度2、住院期間住院醫(yī)師根據(jù)病人病情變化，給病人將實(shí)施的特殊檢查，特殊治療（自費(fèi)藥物）如實(shí)告知病人或家屬，征得同意后，填寫相關(guān)表格并簽字方可執(zhí)行。談話告知制度3、對(duì)藥物的使用方法及可能出現(xiàn)的毒、副作用一并說明，并記錄。4、難治性的疾病、慢性疾病、治療手段缺乏的疾病應(yīng)多與患者或家屬解釋，并記錄。談話告知制度5、危重病例及時(shí)下病危，詳細(xì)向家屬說明病情、預(yù)后以及目前實(shí)施的搶救方案。病危通知單一份交家屬并簽字，一份交醫(yī)務(wù)科。談話告知制度6、各類手術(shù)前，應(yīng)詳細(xì)向病人及家屬交待其必要性、手術(shù)方法、手術(shù)危險(xiǎn)性，可能出現(xiàn)的意外及并發(fā)癥，病人及家屬簽字后方可執(zhí)行（病人不能簽字時(shí)，必須說明理由）,術(shù)前談話一律由主刀醫(yī)師執(zhí)行。談話告知制度7、術(shù)前手術(shù)方式不定時(shí)，應(yīng)由主刀醫(yī)師向病人及家屬詳細(xì)說明可能采取的手術(shù)方式及理由。談話告知制度8、術(shù)中發(fā)現(xiàn)新情況，需要改變手術(shù)方式、擴(kuò)大手術(shù)范圍時(shí)，主刀醫(yī)師應(yīng)下臺(tái)向病人及家屬詳細(xì)說明病情，征得同意簽字后方可執(zhí)行。談話告知制度9、如原已確定的治療、檢查，因故需要更改時(shí)，必須向患者及家屬解釋。10、嚴(yán)禁向病人或陪人許諾治療效果及治療費(fèi)用。談話告知制度11、如病情需要的必須要做的檢查、治療，病人及家屬不愿接受時(shí)，須向病人及家屬解釋實(shí)施與否的理由和后果，并記錄簽字，不可強(qiáng)行。談話告知制度12、病人出院時(shí)，應(yīng)向病人或陪人簡(jiǎn)述疾病診斷，治療經(jīng)過，目前疾病狀況，出院后注意的基本事項(xiàng)，并詳細(xì)記錄。談話告知制度門診病假、疾病診斷及病情鑒定管理制度門診病假、疾病診斷及病情鑒定管理制度1、門診醫(yī)務(wù)人員不能單純憑患者簡(jiǎn)單主訴，而不以醫(yī)學(xué)科學(xué)檢查為依據(jù)，或因人情關(guān)系利用職權(quán)濫開診斷證明書，更不允許出具假證明。門診病假、疾病診斷及病情鑒定管理制度2、凡出具診斷證明，要仔細(xì)檢查，并獲得一定醫(yī)學(xué)科學(xué)依據(jù)，方可填寫。3、對(duì)診斷難度大，或診斷有分歧的疾病，不可出具診斷證明，必須進(jìn)一步檢查得出準(zhǔn)確的結(jié)論。門診病假、疾病診斷及病情鑒定管理制度4、屬于公傷、交通事故、醫(yī)療糾紛、打架斗毆致傷者，其診斷證明一律經(jīng)過會(huì)診后，由主治醫(yī)師以上的醫(yī)生簽字，方可蓋章。門診病假、疾病診斷及病情鑒定管理制度5、門診病假證明時(shí)間，應(yīng)根據(jù)疾病性質(zhì)決定，最長不應(yīng)超過一個(gè)月。一般應(yīng)控制在一周以內(nèi)。6、凡涉及計(jì)劃生育的有關(guān)證明經(jīng)過討論后出具。醫(yī)療查房制度1、查房人員按行政技術(shù)職務(wù)序列進(jìn)入病房，在病房旁依次排列，如科主任查房，病人右側(cè)依次為科主任、病室負(fù)責(zé)醫(yī)師，病人左側(cè)為經(jīng)治醫(yī)師，其他人按序排列。醫(yī)療查房制度2、查房人員在查房過程中應(yīng)遵守保護(hù)性醫(yī)療制度，不在病床旁討論病人診斷、治療、預(yù)后，發(fā)表分歧意見，有關(guān)討論應(yīng)在醫(yī)生辦公室進(jìn)行。醫(yī)療查房制度3、科主任、主治醫(yī)師查房時(shí)，要求住院醫(yī)師做到下列幾點(diǎn)。①住院醫(yī)師應(yīng)自己或指導(dǎo)進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)師做好報(bào)告病歷的準(zhǔn)備，并準(zhǔn)備好X光片、心電圖等重要資料。②查房時(shí)報(bào)告病歷，病情變化及病人思想情況等，并發(fā)表自己對(duì)診療的意見。③詳細(xì)、準(zhǔn)確，分別記錄主任和主治醫(yī)師所發(fā)表