中國(guó)帕金森病治療指南(第二版)

中國(guó)帕金森病治療指南(第二版)第一頁(yè)，共26頁(yè)。前言1998年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)提出了原發(fā)性帕金森?。≒D）的治療建議，帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)在2006年制定了首部中國(guó)PD治療指南。近期，國(guó)外在PD治療領(lǐng)域又有了較多的進(jìn)展和新認(rèn)識(shí)，所以帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)對(duì)3年前制定的PD治療指南進(jìn)行了修改和補(bǔ)充第二頁(yè)，共26頁(yè)。治療原則藥物治療作為首選手術(shù)治療是有效補(bǔ)充手段康復(fù)治療心理治療護(hù)理治療只能改善癥狀不能阻止病情的發(fā)展，因此，治療不能僅顧及眼前而不考慮將來(lái)。第三頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類抗膽堿能藥：主要苯海索（安坦）：1-2mg3次／d。此外有開馬君、苯甲托品、東莨菪堿等適用于震顫患者、無(wú)震顫者不用尤其老年患者慎用，狹角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。第四頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類金剛烷胺：50-100mg，2-3次/天，應(yīng)在下午4時(shí)前服用（影響睡眠）對(duì)少動(dòng)、強(qiáng)直、震顫、異動(dòng)癥均有改善。腎功能不全、癲癇、嚴(yán)重胃潰瘍、肝病患者慎用，哺乳期婦女禁用。第五頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類復(fù)方左旋多巴(芐絲肼左旋多芭、卡比多巴左旋多巴)：初始劑量62.5-125mg，2-3次／日，根據(jù)病情逐步加量，餐前l(fā)h或餐后1個(gè)半小時(shí)服藥。目標(biāo)：療效滿意和不出現(xiàn)副作用時(shí)的適宜劑量維持治療，。活動(dòng)性消化道潰瘍者慎用，狹角型青光眼、精神病患者禁用。第六頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類多巴胺受體（DR）激動(dòng)劑：2種類型麥角類（溴隱亭、培高利特，α-二氫麥角堿）；非麥角類（普拉克索、羅匹尼羅、吡貝地爾等）;目前首選非麥角類DR激動(dòng)劑，尤其適用于年輕患者病程初期。能預(yù)防或減少運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。激動(dòng)劑均應(yīng)從小劑量開始，漸增劑量至獲得滿意療效而不出現(xiàn)副作用為止。副作用與復(fù)方左旋多巴相似，但癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥發(fā)生率低，而體位性低血壓和精神癥狀發(fā)生率較高。第七頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類非麥角類DR激動(dòng)劑①吡貝地爾緩釋片：初始劑量50mg，每日1次，易產(chǎn)生副反應(yīng)者可改為25mg，每日2次，第2周增至50mg，每日2次，有效劑量150mg／d，分3次口服，最大不超過250mg／d；②普拉克索：初始劑量0.125mg，1-2次，每周增加0.125mg，每日3次，一般有效劑量0.5-0.75mg，每日3次，最大不超過4.5mg／d。第八頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類麥角類DR激動(dòng)劑①溴隱亭：0．625mg，每日1次，每隔5d增加0．625mg，有效劑量3.75-15mg／d，分3次口服；②α-二氫麥角堿：2．5mg，每日2次，每隔5d增加2．5mg，有效劑量30一50mg／d，分3次口服上述4種藥物之間的劑量轉(zhuǎn)換為：吡貝地爾：普拉克索：溴隱亭：α-二氫麥角隱亭=100：1：10：60第九頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類MAO-B抑制劑：司來(lái)吉蘭：2.5-5。0mg，每日2次，應(yīng)早、中午服用，勿在傍晚或晚上使用以免引起失眠，或與維生素E2000IU合用（DATATOP方案)；雷沙吉蘭的用法為lmg，每日1次，早晨服用；胃潰瘍者慎用，禁與5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)合用。第十頁(yè)，共26頁(yè)。藥物種類COMT抑制劑：恩托卡朋或托卡朋。恩托卡朋：每次100-200mg，服用次數(shù)與復(fù)方左旋多巴相同，恩托卡朋需與復(fù)方左旋多巴同服，單用無(wú)效。托卡朋：每次100mg，每日3次，第一劑與復(fù)方左旋多巴同服，此后間隔6h服用，可以單用，每日最大劑量為600mg副作用有腹瀉、頭痛、多汗、口干、氨基轉(zhuǎn)移酶升高、腹痛、尿色變黃等。托卡朋有可能導(dǎo)致肝功能損害，須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功能，尤其在用藥頭3個(gè)月。若對(duì)未治療的早期患者首選Stalevo(由恩托卡朋-左旋多巴卡比多巴復(fù)合制劑)治療有可能預(yù)防或延遲運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的發(fā)生。第十一頁(yè)，共26頁(yè)。藥物治療一、保護(hù)性治療目的：及早運(yùn)用、延緩發(fā)展、改善癥狀。藥物：?jiǎn)伟费趸窧型（MAO-B）抑制劑（司來(lái)吉蘭+維生素E、雷沙吉蘭）多巴胺受體激動(dòng)劑大劑量輔酶Q10（需進(jìn)一步證實(shí)）第十二頁(yè)，共26頁(yè)。藥物治療二、癥狀性治療早期PD治療(Hoehn-Yahr

l~II級(jí))何時(shí)開始用藥？疾病早期若病情未影響患者的生活和工作能力，應(yīng)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持工作，參與社會(huì)活動(dòng)，暫緩用藥藥；若疾病影響患者的日常生活和工作能力，則應(yīng)開始癥狀性治療。第十三頁(yè)，共26頁(yè)。藥物治療第十四頁(yè)，共26頁(yè)。藥物治療(1)<65歲的患者且不伴智能減退可選擇：①非麥角類DR激動(dòng)劑；MAO-B抑制劑或加用維生素E；③金剛烷胺，若震顫明顯而其他抗PD藥物效果不佳則可選用抗膽堿能藥；④復(fù)方左旋多巴+COMT抑制劑；⑤復(fù)方左旋多巴一般在①、②、③方案治療效果不佳時(shí)加用需根據(jù)患者的情況，選擇不同方案。歐美指南首選①方案(2)≥65歲的患者或伴智能減退：首選復(fù)方左旋多巴，必要時(shí)可加用DR激動(dòng)劑、MAO-B或COMT抑制劑。苯海索因有較多副作用盡可能不用，尤其老年男患者，除非有嚴(yán)重震顫并影響患者的日常生活能力。第十五頁(yè)，共26頁(yè)。藥物治療中期PD治療(Hoehn-YahrⅢ級(jí))早期階段首選DR激動(dòng)劑、MAO-B抑制劑或金剛烷胺／抗膽堿能藥治療的患者，發(fā)展至中期階段，應(yīng)添加復(fù)方左旋多巴治療；早期階段首選低劑量復(fù)方左旋多巴治療的患者，至中期階段，應(yīng)適當(dāng)加大劑量或添加DR激動(dòng)劑、MAO—B抑制劑、金剛烷胺或COMT抑制劑。中期階段有些患者也會(huì)產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和(或)非運(yùn)動(dòng)癥狀，具體處理詳見晚期PD治療。第十六頁(yè)，共26頁(yè)。癥狀波動(dòng)的處理原則第十七頁(yè)，共26頁(yè)。藥物治療晚期PD患者的治療一方面繼續(xù)力求改善運(yùn)動(dòng)癥狀，另一方面處理一些可能產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥和非運(yùn)動(dòng)癥狀。運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥：癥狀波動(dòng)（劑末惡化、“開一關(guān)”現(xiàn)象）和異動(dòng)癥(劑峰異動(dòng)癥、雙相異動(dòng)癥和肌張力障礙)是PD晚期常見的癥狀，調(diào)整藥物劑量及服藥次數(shù)可能改善癥狀，手術(shù)治療如腦深部電刺激術(shù)(DBS)亦有效。非運(yùn)動(dòng)癥狀：精神障礙、自主神經(jīng)功能障礙、睡眠障礙等，對(duì)其治療必須遵循一定的原則。第十八頁(yè)，共26頁(yè)。異動(dòng)癥的處理原則第十九頁(yè)，共26頁(yè)。精神障礙的治療原則依次逐漸減量或停用如下藥物：抗膽堿能藥物、金剛烷胺、MAO-B抑制劑、DR激動(dòng)劑（采取上述措施后仍無(wú)效則將多巴胺逐步減量）藥物調(diào)整效果不理想反而加重癥狀，應(yīng)對(duì)癥處理：認(rèn)知障礙和癡呆：膽堿酯酶抑制劑（石杉?jí)A甲、多奈哌齊等）幻覺和譫妄：氯氮平、奎硫平抑郁：選擇性SSRI；加用DR激動(dòng)劑（普拉克索）易激惹：勞拉西泮、地西泮第二十頁(yè)，共26頁(yè)。自主神經(jīng)功能障礙的治療原則最常見：便秘、泌尿障礙、位置性低血壓便秘：增加飲水量、進(jìn)食高纖維食物；停用抗膽堿藥物；乳果糖、龍薈丸、大黃片；泌尿障礙：尿頻、尿急級(jí)急迫性尿失禁者采用外周抗膽堿能藥物（奧昔布寧、溴丙胺太林、托特羅定、莨菪堿）；逼尿肌無(wú)反射者使用膽堿能制劑必要時(shí)科想間歇性導(dǎo)尿；位置性低血壓:增加鹽和水的攝入、睡眠時(shí)抬高頭位、穿彈力褲、緩慢起床、腎上腺素能激動(dòng)劑米多君治療有效。第二十一頁(yè)，共26頁(yè)。睡眠障礙的治療睡眠障礙包括失眠、下肢不寧腿綜合癥(RLS)和周期性肢動(dòng)癥(PLMS)。失眠如與夜間的PD癥狀相關(guān)，需加用左旋多巴控釋片、DR激動(dòng)劑或COMT抑制劑。但如果是由于異動(dòng)癥引起，則需將藥物減量；如果正在服用司來(lái)吉蘭或金剛烷胺，則需糾正服藥時(shí)間，如無(wú)改善，則需停藥或減藥。對(duì)RLS和PLMS的PD患者，在入睡前2小時(shí)內(nèi)服DR激動(dòng)劑或復(fù)方左旋多巴有效。第二十二頁(yè)，共26頁(yè)。手術(shù)治療早期藥物治療顯效而長(zhǎng)期治療療效明顯減退，同時(shí)出現(xiàn)異動(dòng)癥者可考慮手術(shù)治療。強(qiáng)調(diào)的是手術(shù)是改善癥狀，而不能根治疾病，仍需應(yīng)用藥物治療，但可減量。手術(shù)須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，非原發(fā)性PD的帕金森疊加綜合征是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)對(duì)肢體震頗和(或)肌強(qiáng)直有較好療效，對(duì)軀體性中軸癥狀如姿勢(shì)步態(tài)異常，平衡障礙物明顯療效。手術(shù)方法主要有神經(jīng)核毀損術(shù)和DBS，因DBS相對(duì)無(wú)創(chuàng)、安全和可調(diào)控性而作為主要選擇第二十三頁(yè)，共26頁(yè)?？祻?fù)與心理治療科普教育、心理疏導(dǎo)、營(yíng)養(yǎng)保證和運(yùn)動(dòng)也是PD治療中不容忽視的重要措施?？傊?，因?yàn)椴煌颊咧g的癥狀有區(qū)別，對(duì)治療的敏感性不一祥，同一例患者的不同病情階段對(duì)治療的要求也不一樣，PD的治療沒有絕對(duì)的固定模式，需在臨床上根據(jù)指南活學(xué)活用。第二十四頁(yè)，共26頁(yè)。附錄：H-Y分期1級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)肢體疾病1.5級(jí)：?jiǎn)蝹?cè)肢體合并軀干（軸）癥狀2級(jí)：雙側(cè)肢體疾病但無(wú)平衡障礙