中西醫(yī)結(jié)合胃痛診治

中西醫(yī)結(jié)合胃痛診治第一頁，共54頁。胃痛

胃痛又稱胃脘痛，是以上腹胃脘部近心窩處疼痛為主癥的病證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急、慢性胃炎、消化性潰瘍、胃痙攣、胃癌、胃下垂、胃粘膜脫垂癥、胃神經(jīng)官能癥、十二指腸球炎，以及部分肝膽疾病、胰腺炎等以上腹部疼痛為主要表現(xiàn)時，均可參考本病辨證論治。第二頁，共54頁。要點(diǎn)提綱歷史沿革病因病機(jī)診斷及類證鑒別辨證論治治療原則臨床分型治療西醫(yī)：慢性胃炎第三頁，共54頁。歷史沿革胃脘痛之名最早記載于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。并首先提出胃痛的發(fā)生與肝、脾有關(guān)?！端貑枴ちo(jì)大論篇》謂：“木郁之發(fā)，民病胃脘當(dāng)心而痛，上支兩脅，膈咽不痛，食飲不下。”《靈樞·經(jīng)脈》：“脾，足太陰之脈，......人腹屬脾絡(luò)胃......是動則病舌本強(qiáng)，食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫，得后與氣則快然如衰?！薄５谒捻?，共54頁。歷史沿革張仲景《金匱要略》涉及到胃痛的論治，提出“按之不痛者為虛，痛之為實(shí)”的辯證要點(diǎn)。創(chuàng)立了大建中湯、小建中湯、黃芪建中湯、理中湯、吳茱萸湯、芍藥甘草湯等治療胃痛有效的方劑。宋代之后，醫(yī)家對胃痛與心痛混談提出質(zhì)疑，如《三因極-病癥方論.九痛敘論》曰：“夫心痛者，在方論有九痛，《內(nèi)經(jīng)》則曰舉痛，一曰卒痛，種種不同，以其痛在中脘，故總而言曰心痛，其實(shí)非心痛也?！钡谖屙摚?4頁。金元時代，李杲在《蘭室秘藏》中首立“胃脘痛”一門，將胃脘痛的證候、病因病機(jī)和治法明確區(qū)分于心痛，使胃痛成為獨(dú)立的病證。張景岳在《景岳全書》中著重強(qiáng)調(diào)了“氣滯”這一病機(jī)并主張治以“理氣為主”。歷史沿革第六頁，共54頁。葉天士《臨證醫(yī)案指南》指出“初病在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血”。認(rèn)為胃病不僅與氣滯有密切關(guān)系，而且“久病入絡(luò)”必然導(dǎo)致血行不暢，在治療上施以理氣活血之法。林佩琴《類證治裁·胃脘痛》則概括了胃痛之寒、熱、虛、實(shí)及在氣、在血的病機(jī)、主癥、治法。從而使本病的辨證論治更完善。歷史沿革第七頁，共54頁。病因：寒邪客胃

外感寒邪，內(nèi)客于胃飲食傷胃

飲食不節(jié)，過饑過飽

肝氣犯胃

憂思惱怒，情志失調(diào)脾胃虛弱

稟賦不足，脾胃受損病因病機(jī)第八頁，共54頁。病機(jī)：脾胃受損，和降失司，氣機(jī)阻滯，不通則痛。脾胃虛弱，胃失濡養(yǎng)，不榮則痛。病位：在胃，涉及肝、脾。病因病機(jī)第九頁，共54頁。病變演化過程

外感寒邪內(nèi)客于胃

情志郁結(jié)

肝氣犯胃胃失和降

飲食不節(jié)

損傷脾胃

氣機(jī)阻滯

不通則痛

第十頁，共54頁。

久病脾胃虛損

胃陰不足

胃失濡養(yǎng)素體脾

脾陽不足

胃虛弱

不榮則痛

病變演化過程第十一頁，共54頁。

日久入絡(luò)胃痛瘀血

加重病變演化過程第十二頁，共54頁。診斷上腹胃脘部疼痛及壓痛。常伴有食欲不振，胃脘痞悶脹滿，惡心嘔吐，吞酸嘈雜等胃氣失和的癥狀。發(fā)病常由飲食不節(jié)，情志不遂，勞累，受寒等誘因引起。第十三頁，共54頁。診斷上消化道X線鋇餐透視、胃鏡等檢查可做可作急、慢性胃炎，胃、十二指腸潰瘍病，胃粘膜脫垂等的診斷，并可與胃癌做鑒別診斷；幽門螺桿菌抗原檢測可查是否為HP感染；膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、淀粉酶化驗(yàn)與B超、CT等檢查可與肝、膽、胰疾病做鑒別診斷；腹部透視可與腸穿孔、腸梗阻做鑒別診斷；心肌酶、肌鈣蛋白、心電圖可與冠心病、心絞痛、心肌梗死做鑒別診斷。第十四頁，共54頁。類證鑒別胃脘痛真心痛腹痛脅痛病位胃脘(胃)胸(心)胃脘以下,恥骨毛際以上兩脅（肝膽）病機(jī)胃失和降心脈痹阻腹中氣機(jī)紊亂少陽樞機(jī)不利癥狀胃脘疼痛，伴噯氣、反酸、上腹痞悶或餓痛或飽痛當(dāng)胸而痛，多為刺痛，動輒加重，痛引肩背，常伴心悸氣短，汗出肢冷臍周或少腹、小腹疼痛伴腸鳴。大便失常（或腹瀉或便秘）兩脅脹痛或竄痛刺痛，或見積塊，或見發(fā)熱、黃疸，或胸悶太息，極少伴嘈雜反酸、噯氣吐腐治療重調(diào)和胃氣重宣痹通陽重調(diào)暢腸道氣機(jī)重調(diào)達(dá)少陽，治從肝膽第十五頁，共54頁。辨證論治

寒證：遇寒則痛甚，得溫則痛減。辨寒熱熱癥：遇熱則痛甚，得寒則痛減。實(shí)證：痛劇，固定不移，拒按，脈盛。辨虛實(shí)虛證：痛勢徐緩，痛處不定，喜按，脈虛。第十六頁，共54頁。辨證論治

在氣：脹痛或連脅或走竄不定，脈弦，多為初病辨氣血

在血：刺痛、痛有定處或夜間痛多，脈澀，多為久病在胃：脹痛、悶痛、痛無休止、噯氣，多屬初發(fā)辯臟腑在脾：胃中隱痛，進(jìn)食可緩，勞倦則重，屬久病在肝：與情志有關(guān)，脹痛連脅、走竄不定、太息為快第十七頁，共54頁。治療原則基本治療法則——理氣和胃止痛。須審證求因，辨證施治。邪盛以祛邪為急，正虛以養(yǎng)正為先。虛實(shí)夾雜者，則又當(dāng)邪正兼顧。根據(jù)病因的不同，分別使用散寒、消食、理氣、泄熱、化瘀、養(yǎng)陰、溫陽等法。實(shí)者祛邪使通，虛者助之使通。用藥應(yīng)做到：祛寒勿過于辛燥，養(yǎng)陰謹(jǐn)防滋膩，補(bǔ)脾注意運(yùn)脾，化瘀宜兼理氣。第十八頁，共54頁。證治分類

主癥：有受寒飲冷史,胃痛暴作，惡寒喜暖，得溫痛減，遇寒加重。舌脈：舌苔薄白，脈弦緊治法：溫胃散寒，止痛。方藥:良附丸一、寒邪客胃第十九頁，共54頁。第二十頁，共54頁。臨證加減寒重者，加吳茱萸、干姜、小茴香、溫中散寒。氣滯重者，加佛手、香櫞、元胡索理氣止痛。若見寒熱身痛等表寒證者，加蘇葉、生姜、藿香、佩蘭,或服生姜湯散寒止痛。若兼見胸脘痞悶，嘔吐等寒挾食滯者，加枳殼、神曲、雞內(nèi)金、消食導(dǎo)滯，和胃降逆。第二十一頁，共54頁。

主癥：暴飲暴食史；胃脘脹滿疼痛，拒按，噯腐吞酸。

舌脈：舌苔厚膩，脈滑。

治法：消食導(dǎo)滯，和胃止痛

方藥：保和丸

證治分類二、飲食傷胃第二十二頁，共54頁。第二十三頁，共54頁。

消食化積

保和丸神曲、山楂、萊菔子、連翹茯苓、半夏、陳皮酒食肉食面食食熱

理氣和胃第二十四頁，共54頁。臨證加減食積化熱者，可加黃芩、黃連清熱瀉火；胃脘脹痛者，加香附、枳實(shí)。第二十五頁，共54頁。主癥：胃脘脹痛，痛連兩脅，胸悶噯氣，喜長嘆息，大便不暢。舌脈：舌苔多薄白，脈弦。治法：疏肝理氣，和胃止痛方藥：柴胡疏肝散。

證治分類三、肝氣犯胃第二十六頁，共54頁。第二十七頁，共54頁。

柴胡疏肝散柴胡、香附

白芍、川芎、陳皮、枳殼疏肝解郁

理氣止痛第二十八頁，共54頁。臨證加減氣滯脹重：可加木香、厚樸。疼痛甚者：加川楝子、元胡理氣止痛。噯氣、泛酸者：加烏賊骨、煅瓦楞子和沉香。第二十九頁，共54頁。主癥：胃脘灼痛，痛勢急迫，心煩易怒，泛酸嘈雜，口苦口干。舌脈：舌紅苔黃，脈弦數(shù)治法：疏肝理氣，泄熱和胃方藥：丹梔逍遙散證治分類四、肝胃郁熱第三十頁，共54頁。第三十一頁，共54頁。

丹梔逍遙散牡丹皮、梔子、柴胡、茯苓、白術(shù)、甘草白芍、當(dāng)歸、薄荷

清肝泄熱健脾益氣第三十二頁，共54頁。臨證加減

若見脹滿痞塞，身困，苔膩等濕阻之征，可加茯苓、白豆蔻、半夏等化濕之品。第三十三頁，共54頁。主癥：胃脘疼痛，如針刺，似刀割，痛有定處。按之痛甚，痛時持久，食后加劇，入夜尤甚，或吐血黑便。舌脈：舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀。治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃方藥：失笑散合丹參飲

證治分類五、瘀血停胃第三十四頁，共54頁。第三十五頁，共54頁。

失笑散合丹參飲蒲黃、五靈脂、丹參、檀香、砂仁活血化瘀理氣和胃止痛第三十六頁，共54頁。臨證加減

痛甚可酌加延胡索、丹參。伴吐血、黑便時，可加三七、白及。心悸少氣，體倦納差，脈虛弱者，可加黨參、黃芪。第三十七頁，共54頁。主癥：胃脘隱隱灼痛，似饑而不欲食，口燥咽干。五心煩熱，消瘦乏力，口渴思飲，大便干結(jié)。舌脈：舌紅少津，脈細(xì)數(shù)治法：養(yǎng)陰益胃，和中止痛方藥：益胃湯（

沙參、麥冬、生地、冰糖、玉竹）證治分類六、胃陰虧損第三十八頁，共54頁。第三十九頁，共54頁。臨證加減痛甚者可加白芍、甘草等藥物。兼有瘀滯者，加丹參、桃仁。第四十頁，共54頁。預(yù)防與調(diào)攝

胃脘痛患者，要重視飲食與精神方面的調(diào)攝。飲食以少食多餐，營養(yǎng)豐富，清淡易消化為原則，不宜飲酒及過食生冷、辛辣食物，切忌暴飲暴食,或饑飽無常。保持精神愉快，避免憂思惱怒及情緒緊張,注意勞逸結(jié)合。第四十一頁，共54頁。病案分析

何某，女，63歲，主訴：間斷性上腹部疼痛2年，加重半年。現(xiàn)病史：患者于入院前兩年無明顯誘因出現(xiàn)間斷性中上腹疼痛，呈灼燒痛，無周期性及節(jié)律性，伴反酸及燒心感，無發(fā)熱、寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等不適癥狀，患者自服果膠鉍膠囊可緩解，半年前患者自覺上述癥狀加重，自服藥物不能緩解，遂就診于我院，門診以“慢性胃炎”收住，患者自發(fā)病以來，飲食可，睡眠差，大小便正常。第四十二頁，共54頁。病案分析體格檢查：舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弱。未見其它陽性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)3.12×109/L。大便常規(guī)：大便隱血：陰性胃鏡檢查提示為“慢性胃竇炎伴增生”，腹部B超檢查提示為“肝右葉囊腫”。

第四十三頁，共54頁。病案分析

診斷：胃痛證型：淤血停胃治法：化瘀通絡(luò)，理氣和胃方藥：四君子湯加減黨參10克炒白術(shù)12克茯苓12克甘草10克丹參12克瓦楞子30克五靈脂10克吳茱萸10克香附9克4劑水煎服第四十四頁，共54頁。病案分析

辯病辯證依據(jù)：患者上腹部疼痛兩年余，屬于慢性胃痛，慢性胃痛的發(fā)病主要是情志傷肝。肝失疏泄，木郁土壅，或飲食勞倦，損傷脾胃，土壅木郁，以致胃中氣機(jī)阻滯。然而，氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血瘀。故胃病起初在氣，氣滯日久影響血絡(luò)通暢，以致血瘀胃絡(luò)。查其舌質(zhì)暗，有裂紋，苔白膩，脈弱，乃淤血停胃之征。第四十五頁，共54頁。下面我從西醫(yī)方面

描述一下常見的胃痛原因之一：慢性胃炎第四十六頁，共54頁。一、概念胃炎————胃黏膜炎癥急性胃炎——胃黏膜急性炎癥：充血、水腫、糜爛、出血慢性胃炎——胃黏膜慢性炎癥性病變以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞的浸潤為主，中性粒細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞少量第四十七頁，共54頁。二、分類慢性胃炎分非萎縮性胃炎、萎縮性胃炎、特殊類型三大類慢性萎縮性胃炎自身免疫性胃炎——A型胃炎多灶萎縮性胃炎——B型胃炎第四十八頁，共54頁。三、病因及發(fā)病機(jī)制1.Hp感染2.十二指腸-胃反流3.自身免疫：壁細(xì)胞抗體內(nèi)因子抗體4.年齡因素5.胃粘膜營養(yǎng)因子缺乏6.其他因素：飲食、藥物、煙、酒第四十九頁，共54頁。四、臨床表現(xiàn)癥狀大多數(shù)患者無癥狀上腹痛——中上腹不適、飽脹、鈍痛、燒灼痛消化不