休克的急救護(hù)理

休克的基本概念休克是機(jī)體受到各種強(qiáng)烈致病因素侵襲，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足、細(xì)胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，它是由多種病因引起的一種綜合癥。休克本身不是一個獨立的疾病，有效循環(huán)血量減少、組織灌注不足及產(chǎn)生炎癥介質(zhì)是各類休克共同的病理生理基礎(chǔ)。第一頁，共三十頁。第一頁，共30頁。病因血容量不足如大量出血、失水、失血漿等，使血容量急劇減少。創(chuàng)傷由嚴(yán)重的創(chuàng)傷、骨折等引起內(nèi)臟、肌肉和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損傷，同時可伴有失血的因素存在。感染由細(xì)菌、病毒、真菌、立克次體、衣原體、原蟲等微生物感染引起中毒性休克。過敏由某些藥物或生物制品引起過敏反應(yīng)，使血管擴(kuò)張、血管通透性增加所致。心源性因素由于心臟疾病引起心輸出量急劇減少所致，常繼發(fā)于急性心肌梗死、嚴(yán)重心率失常、心肌炎、心肌病、風(fēng)心、先心等心臟疾患。內(nèi)分泌因素由某些內(nèi)分泌紊亂引起的疾病，在一定條件下可發(fā)生休克，如嗜鉻細(xì)胞瘤、粘液性水腫、腦垂體前葉功能低下引起的混換衰竭性休克等。神經(jīng)源性因素劇痛、腦脊髓損傷、麻醉意外等可引起血管緊張度的突然喪失，造成反射性周圍血管擴(kuò)張，有效血容量相對減少，血壓下降。第二頁，共三十頁。第二頁，共30頁。按病因分類低血容量性休克感染性休克心源性休克神經(jīng)性休克過敏性休克休克第三頁，共三十頁。第三頁，共30頁。主要表現(xiàn)全身有效血流量減少微循環(huán)出現(xiàn)障礙重要的生命器官缺血缺氧身體器官需氧量與得氧量失調(diào)血壓：收縮壓<90mmHg和（或）脈壓差<30mmHg第四頁，共三十頁。第四頁，共30頁。休克的發(fā)展過程休克早期休克期休克晚期第五頁，共三十頁。第五頁，共30頁。休克早期缺血性缺氧期、代償期微循環(huán)變化：全身小血管持續(xù)痙攣收縮，組織灌流量減少，出現(xiàn)少灌少流，灌少于流，微循環(huán)缺血缺氧。代償作用主要表現(xiàn)為維持動脈血壓穩(wěn)定，使全身血液重新分布，優(yōu)先保證心、腦等重要器官的血液供應(yīng)及生理功能。第六頁，共三十頁。第六頁，共30頁。休克早期1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，伴有輕度興奮、煩躁不安；3、血壓正常，脈壓差較小，脈快、弱；4、呼吸深而快；5、尿量較少；6、眼底動脈痙攣。病情判斷第七頁，共三十頁。第七頁，共30頁。休克期淤血性缺氧期、可逆性失代償期微循環(huán)變化：毛細(xì)血管后阻力大于全阻力，灌而少流，灌大于流，組織細(xì)胞缺血缺氧進(jìn)一步加重。休克期病人主要表現(xiàn)為血壓進(jìn)行性下降，當(dāng)平均動脈壓下降到60mmHg以下，超過了心腦血管的自身調(diào)節(jié)能力是，冠狀動脈和腦血管的血供減少，出現(xiàn)心腦功能障礙甚至衰竭。休克的發(fā)展過程第八頁，共三十頁。第八頁，共30頁。休克中期1、全身皮膚淡紅、濕潤，四肢溫暖；2、煩躁不安，神志恍惚；3、體溫正常或升高；4、脈細(xì)速，血壓一般在60mmhg以上；5、偶爾出現(xiàn)呼吸衰竭；6、尿量減少；7、眼底動脈擴(kuò)張；8、周圍循環(huán)不良，毛細(xì)血管充盈遲緩病情判斷第九頁，共三十頁。第九頁，共30頁。休克晚期微循環(huán)衰竭期、不可逆期微循環(huán)變化：微循環(huán)血流停止，不灌不流，組織幾乎完全得不到氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)。微循環(huán)麻痹，各重要器官包括心、腦、肝、肺、腎等臟器的代謝相繼出現(xiàn)嚴(yán)重障礙，甚至發(fā)生多器官功能衰竭，休克轉(zhuǎn)入不可逆。休克的發(fā)展過程第十頁，共三十頁。第十頁，共30頁。（3）休克晚期1、全身皮膚、黏膜發(fā)紺，出現(xiàn)紫斑，四肢厥冷，冷汗淋漓；2、神志不清（昏迷）；3、體溫不升；4、脈搏細(xì)弱，血壓低或測不到，心音呈單音；5、呼吸衰竭；6、無尿；7、全身有出血傾向；8、眼底視網(wǎng)膜出血或水腫。病情判斷第十一頁，共三十頁。第十一頁，共30頁。休克時器官功能的改變腎功能的改變肺功能的改變心功能的改變腦功能的改變多器官功能障礙綜合癥第十二頁，共三十頁。第十二頁，共30頁。實驗室檢查血常規(guī)血氣分析電解質(zhì)測定動脈血乳酸凝血功能及酶學(xué)檢查第十三頁，共三十頁。第十三頁，共30頁。臨床觀察1、精神狀態(tài)2、皮膚黏膜3、脈搏4、血壓5、尿量6、呼吸7、體溫

臨床觀察中，特別注意休克早期的表現(xiàn)，如出汗、興奮、心率加快、脈壓差縮小及尿少等，如果病人出現(xiàn)神志淡漠、反應(yīng)遲鈍、皮膚蒼白、呼吸淺快、收縮壓低于90mmHg及尿少時，標(biāo)志著病人已進(jìn)入休克抑制期。

第十四頁，共三十頁。第十四頁，共30頁。救治原則

休克的救治保護(hù)臟器功能

積極消除病因

補(bǔ)充血容量糾正酸中毒血管活性藥物的應(yīng)用治療DIC，改善微循環(huán)激素和其他藥物的應(yīng)用第十五頁，共三十頁。第十五頁，共30頁。一般緊急措施控制大出血保持呼吸道通暢采取休克體位，頭高腳低位。其他：保暖，盡量減少搬動，骨折處臨時固定，必要時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑。吸氧第十六頁，共三十頁。第十六頁，共30頁。積極消除病因

積極防治引起休克的原發(fā)病。外出血給予止血，內(nèi)出血及早行急診手術(shù)止血?？刂聘腥臼菗尵雀腥拘孕菘说闹饕h(huán)節(jié)。遇過敏性休克時必須停用致過敏藥物，立即注射腎上腺素、皮質(zhì)激素、升壓藥物及脫敏藥等。積極消除病因

第十七頁，共三十頁。第十七頁，共30頁。補(bǔ)充血容量各型休克均存在有效循環(huán)血量不足，除心源性休克外，盡早、及時補(bǔ)充血容量是提高心輸出量、改善組織灌注的根本措施。補(bǔ)液量的確定應(yīng)遵循“需多少，補(bǔ)多少”的原則，采取充分?jǐn)U容的方法。根據(jù)休克類型和病人情況，考慮輸入液體的種類。一般認(rèn)為大量補(bǔ)充晶體液，適量補(bǔ)充膠體液，晶體液常用乳酸鈉林格液或等滲鹽水，膠體液常用706代血漿、中分子右旋糖酐，必要時輸成分血或全血。晶體液與膠體液數(shù)量之比為3：1.補(bǔ)液時，原則上先快后慢，連續(xù)動態(tài)地監(jiān)測血壓、尿量。脈搏、CVP等指標(biāo)，可作為監(jiān)護(hù)輸液量和速度的參考指標(biāo)。救治原則第十八頁，共三十頁。第十八頁，共30頁。糾正酸中毒除休克早期可因過度通氣而發(fā)生呼吸性堿中毒外，休克時更常見的為乳酸酸中毒。糾正酸中毒的根本措施是蓋上組織灌注，目前對酸堿失衡的處理多主張“寧酸勿堿”。酸性環(huán)境能增加氧與血紅蛋白的解離從而增加氧氣向組織釋放，對復(fù)蘇有利。救治原則

第十九頁，共三十頁。第十九頁，共30頁。血管活性藥物的應(yīng)用在充分復(fù)蘇的前提下應(yīng)用血管活性藥物，以維持臟器灌注。理想的血管活性藥物應(yīng)能迅速提高血壓，改善心臟和腦血管灌注，改善腎和腸道等內(nèi)臟器官血液灌注。常用藥物包括血管收縮劑和血管擴(kuò)張劑。休克時血管活性藥物的選擇應(yīng)結(jié)合病情。一般血管擴(kuò)張劑與擴(kuò)容治療應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用，在擴(kuò)容尚未完成時，若有必要，也可適量使用血管收縮劑。為了兼顧重要臟器的灌注水平，還常將血管收縮劑和擴(kuò)張劑聯(lián)合使用。第二十頁，共三十頁。第二十頁，共30頁。糖皮質(zhì)激素和其他藥物的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用，可用于感染性休克、過敏性休克和其他較嚴(yán)重的休克。一般主張早期、大劑量、短療程應(yīng)用，應(yīng)在休克發(fā)生后4小時應(yīng)用。同時使用對細(xì)菌敏感的足量抗生素。加強(qiáng)營養(yǎng)代謝支持和免疫調(diào)節(jié)治療救治原則

第二十一頁，共三十頁。第二十一頁，共30頁。治療DIC，改善微循環(huán)及時治療原發(fā)病，盡快去除病因，是治療DIC的根本措施。對診斷民卻的DIC，首選肝素康寧，肝素的使用宜早勿晚。大戶出現(xiàn)嚴(yán)重出血而暫停用外，肝素應(yīng)維持到DIC完全控制為止。救治原則第二十二頁，共三十頁。第二十二頁，共30頁。保護(hù)臟器功能

休克時若出現(xiàn)器官功能障礙或衰竭，應(yīng)采取針對性的治療措施，以防止出現(xiàn)多器官功能障礙綜合癥。如發(fā)生急性腎功能衰竭，應(yīng)用利尿、透析等措施；出現(xiàn)心力衰竭時，應(yīng)強(qiáng)心、利尿等。出現(xiàn)休克肺時，應(yīng)用人工呼吸機(jī)給予呼氣末正壓呼吸（PEEP），以改善呼吸功能。救治原則

第二十三頁，共三十頁。第二十三頁，共30頁。護(hù)理重點新生兒行為第二十四頁，共三十頁。第二十四頁，共30頁。一、維持生命體征平穩(wěn)

嚴(yán)重休克病人應(yīng)安置在重癥病室內(nèi)監(jiān)護(hù)救治，病室內(nèi)保持溫度22-28度，濕度70%左右。病人采取休克臥位，以增加回心血量。及早建立靜脈通道，維持血壓。早期給予吸氧，保持氣道通暢，吸入氧濃度為40%左右。注意保暖，但不能體表加熱。第二十五頁，共三十頁。第二十五頁，共30頁。二、密切監(jiān)測病情1.觀察生命體征、神志、尿量等的變化并記錄。若病人從煩躁轉(zhuǎn)為平靜，對答自如，唇色紅，肢體轉(zhuǎn)暖，尿量﹥30ml／h，提示休克好轉(zhuǎn)。2.監(jiān)測重要生命器官的功能注意觀察出血現(xiàn)象，一旦皮膚粘膜有出血點或血凝異常，如采血標(biāo)本長時間不凝固，或凝固時間明顯延長，或者靜脈滴注過程中針頭頻繁堵塞，要考慮到DIC發(fā)生的可能。迅速補(bǔ)液時應(yīng)注意有無肺水腫及心力衰竭的表現(xiàn)。若出現(xiàn)緊急情況。立即匯報醫(yī)生，并配合搶救。第二十六頁，共三十頁。第二十六頁，共30頁。三、開放靜脈通路，進(jìn)行擴(kuò)容治療

休克時至少要建立兩條靜脈通路，靜脈穿刺應(yīng)選擇較粗靜脈，以便能及時開放靜脈，有條件最好采用中心靜脈置管，可快速補(bǔ)充血容量。血容量是否合適的而簡單的臨床判斷可從以下幾方面觀察：1.頸靜脈是否充盈，四肢血管是否充盈；2.肝臟是否腫大，有無壓痛，肝頸靜脈回流征陽性表示血容量已補(bǔ)足；3.當(dāng)病人采取半臥位或半坐位書，心率計血壓有無明顯改變，若有改變表示血容量不足；5．收縮壓與脈率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。第二十七頁，共三十頁。第二十七頁，共30頁。四、應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理使用血管活性藥物時應(yīng)從小劑量開始，并隨時注意血壓的變化。注意：1.根據(jù)血壓調(diào)節(jié)滴速。2．防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死。3．注意保護(hù)血管。第二十八頁，共三十頁。第二十八頁，共30頁。五、預(yù)