醫(yī)?；九嘤?xùn)

醫(yī)?；九嘤?xùn)第一頁(yè)，共40頁(yè)。醫(yī)保知識(shí)培訓(xùn)第二頁(yè)，共40頁(yè)。第一部分醫(yī)?；局R(shí)第三頁(yè)，共40頁(yè)。定點(diǎn)醫(yī)院標(biāo)記第四頁(yè)，共40頁(yè)。一：參保人群的分類醫(yī)?；颊撸?/p>

北京市醫(yī)保參保人有以下四類，因身份不同而待遇不同。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)：是有工作單位的參保人（或個(gè)人全額交保險(xiǎn)，檔案在人才的也是這一種）通常講的醫(yī)保病人主要屬于此類人群。他們根據(jù)在職、退休，年齡不同，其保銷比例不同，但是他們的報(bào)銷額度相同，每年門診報(bào)銷2萬(wàn)元，住院報(bào)銷30萬(wàn)。2、離休、公療醫(yī)照人員醫(yī)保：建國(guó)前參加工作的人員都屬于離休人員，公療醫(yī)照人員：高級(jí)知識(shí)分子、行政級(jí)別的劃分，屬北京市醫(yī)保直接管理，此類參保人員沒有起付線，乙類項(xiàng)目沒有自付比例，報(bào)銷額度不封頂，兩者的區(qū)別是床位費(fèi)報(bào)銷不同，以局級(jí)干部為分界線，局級(jí)以下普通床位費(fèi)（24元）、局級(jí)以上可享受干部病房床位費(fèi)（80元）。3、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)：是“一老一小”醫(yī)保病人，此類人群一般無(wú)業(yè)年齡女五十歲、男六十歲、剛出生孩子，每年門診報(bào)銷2000元，住院報(bào)銷比例70%，住院報(bào)銷17萬(wàn)（最新政策），他們門診首診在社區(qū)，必須由社區(qū)轉(zhuǎn)診方可在一級(jí)以上醫(yī)院就診（住院不受此限制）4、新農(nóng)合：這部分人群就醫(yī)須在指定醫(yī)院就診，非新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院許轉(zhuǎn)診。第五頁(yè)，共40頁(yè)。隨著醫(yī)?？ǖ恼Q生，實(shí)時(shí)劃卡結(jié)算開始，現(xiàn)在醫(yī)?？ㄒ讶〈酸t(yī)保本的地位，參保人的信息已寫入卡內(nèi)，不再以醫(yī)保本來(lái)區(qū)分患者身份。第六頁(yè)，共40頁(yè)。二：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例1:北京市醫(yī)保病人門診報(bào)銷比例人員類別起付線報(bào)銷比例封頂金額社區(qū)報(bào)銷比例一級(jí)醫(yī)院以上退休人員70歲以下1300元90%85%2萬(wàn)70歲以上90%90%在職人員1800元90%70%城鎮(zhèn)居民650元50%2000元第七頁(yè)，共40頁(yè)。2：北京市醫(yī)保病人住院報(bào)銷比例1：住院的統(tǒng)籌封頂線為10萬(wàn)元，2：超過10萬(wàn)后大額補(bǔ)充保險(xiǎn)為20萬(wàn)，保險(xiǎn)比例為90%第八頁(yè)，共40頁(yè)。第二部分基本醫(yī)保知識(shí)第九頁(yè)，共40頁(yè)。一、醫(yī)保費(fèi)用支付

1：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金非常有限，不可能將所以費(fèi)用都納入基金支付范圍；2：以《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用支付范圍及標(biāo)準(zhǔn)》（京醫(yī)保字[2000]18號(hào)）為原則，3：由物價(jià)管理部門制定醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（1999年大紅本收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)），

4：組織衛(wèi)生、物價(jià)等管理部門及臨床專家論證制定。5：以信息庫(kù)的形式體現(xiàn)出報(bào)銷范圍，目前在醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)的項(xiàng)目都錄入“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)院端業(yè)務(wù)組件目錄庫(kù)”中，它涵蓋了“通科門急診住院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、檢查收費(fèi)治療項(xiàng)目、臨檢、病理、手術(shù)及藥品”。第十頁(yè)，共40頁(yè)。1、報(bào)銷類別：甲、乙、丙甲類項(xiàng)目：概念：臨床診療必需、安全有效、費(fèi)用適宜，

特點(diǎn)：費(fèi)用全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

范圍：手術(shù)類項(xiàng)目w04

臨床病理及臨床檢驗(yàn)類項(xiàng)目w03

部分檢查治療項(xiàng)目w02第十一頁(yè)，共40頁(yè)。乙類項(xiàng)目：

概念：可供臨床診療選擇使用，效果確定，但容易發(fā)生濫用或費(fèi)用昂貴，需適當(dāng)控制使用的項(xiàng)目。

特點(diǎn)（1）參保人員按一定的比例自付部分費(fèi)用后，其余費(fèi)用再納入報(bào)銷范圍。（2）乙類檢查費(fèi)：患者部分自費(fèi)8%，

（3）乙類藥品：“如阿托伐他丁鈣片、纈沙坦、埃索美拉唑腸溶片、注射用鹿瓜多肽、注射用骨肽、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液等”患者部分自費(fèi)10%。第十二頁(yè)，共40頁(yè)。檢查項(xiàng)目部分自費(fèi)范圍：★單價(jià)大于200元的檢查治療項(xiàng)目w02★6種大型醫(yī)用設(shè)備：（CT)心血管造影x線機(jī)（含數(shù)字減影設(shè)備）磁共振（MRI)

單光子發(fā)射電子計(jì)算機(jī)掃描裝置（SPECT)

超聲診斷設(shè)備（彩色多普勒儀）醫(yī)用直線加速器以上項(xiàng)目患者先自付8％，其余費(fèi)用納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。★家庭病床建床費(fèi)、查床費(fèi)：自付30％第十三頁(yè)，共40頁(yè)。丙類項(xiàng)目：概念：非臨床診療必須、效果不確定的及屬于特需醫(yī)

療服務(wù)的診療項(xiàng)目。

特點(diǎn)：不在醫(yī)保收費(fèi)目錄中，費(fèi)用完全由參保人員個(gè)人

負(fù)擔(dān)。

特別說明：不是所有的全自費(fèi)藥品、診療、材料都可以

稱為丙類項(xiàng)目，在醫(yī)保政策規(guī)定中，只有政府招標(biāo)項(xiàng)目、三證齊全、在衛(wèi)生系統(tǒng)或物價(jià)管理部門備案，才可以收費(fèi)，但醫(yī)保不納入報(bào)銷范圍。第十四頁(yè)，共40頁(yè)。2：報(bào)銷限制報(bào)銷限制：指限制費(fèi)用報(bào)銷范圍（1）：限制醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

在醫(yī)保藥品目錄中和收費(fèi)大紅本上有限制醫(yī)院使用的項(xiàng)目，也就是說有的醫(yī)院能用、有的醫(yī)院不能用。例如：A:注射用骨肽、前列地爾、玻璃酸鈉、白蛋白、腸內(nèi)腸外營(yíng)養(yǎng)液等限制二級(jí)以上醫(yī)院使用，大部分抗抑郁、精神類藥限三級(jí)醫(yī)院使用。

冷熱濕敷：限中日、協(xié)和、北醫(yī)三院使用。此類屬于單獨(dú)申請(qǐng)批準(zhǔn)使用。

第十五頁(yè)，共40頁(yè)。（2）：限制疾病報(bào)銷范圍：

在醫(yī)保用藥目錄庫(kù)中常見備注后（適）標(biāo)注，這說明該藥品限制了疾病報(bào)銷范圍，這種情況，在使用時(shí)不以藥品說明書為準(zhǔn)，以限制報(bào)銷范圍為準(zhǔn)。

例1：阿托伐他丁鈣片

【適應(yīng)癥】用于治療高膽固醇血癥和混合型高脂血癥；冠心病和腦中風(fēng)的防治。第十六頁(yè)，共40頁(yè)。

例2：鹽酸氨基葡萄糖膠囊【適應(yīng)癥】用于治療和預(yù)防全身各種關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎，包括膝關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、手腕關(guān)節(jié)、頸及脊椎關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)等，可緩解和消除骨性關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)功能。第十七頁(yè)，共40頁(yè)。例3：注射液鹿瓜多肽【適應(yīng)癥】有消炎鎮(zhèn)痛作用，用于風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎、腰腿疼痛及骨折的早期愈合、創(chuàng)傷恢復(fù)等癥。將本品8mg用4ml滅菌注射用水溶解，肌內(nèi)注射，一日1～2次。將本品16～24mg溶于250ml0.9%氯化鈉注射液中，靜脈緩慢滴注，一日1次。15天為一療程。第十八頁(yè)，共40頁(yè)。例4：骨化三醇膠囊

【適應(yīng)癥】

1.絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松；

2.慢性腎功能衰竭尤其是接受血液透析病人之腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥；

3.術(shù)后甲狀旁腺功能低下；

4.特發(fā)性甲狀旁腺功能低下；

5.假性甲狀旁腺功能低下；

6.維生素D依賴性佝僂??；

7.低血磷性維生素D抵抗型佝僂病等。第十九頁(yè)，共40頁(yè)。（3）：限制支付范圍例1：搶救費(fèi)的收取大搶救：有正主任醫(yī)師參加的多科院內(nèi)會(huì)診，要有一整套搶救班子。中搶救：有副主任醫(yī)師參加的多科院

內(nèi)會(huì)診，要組織搶救小組。小搶救：本科副主任醫(yī)師參加。注意：24小時(shí)內(nèi)只能收一次搶救費(fèi)。這就是在時(shí)間上的限制。例2：多功能重癥監(jiān)護(hù)儀：25元/小時(shí)（24小時(shí)收費(fèi)600元）

限制：手術(shù)中使用、重癥監(jiān)護(hù)室（必須是在衛(wèi)生局備案）

一般搶救時(shí)使用的是：心電監(jiān)護(hù)（進(jìn)口）5元/小時(shí)（含心電圖、呼吸、血壓等）心電監(jiān)護(hù)（加收）8元/小時(shí)（含氧飽和、二氧化碳監(jiān)測(cè)）（24小時(shí)收費(fèi)312元）

第二十頁(yè)，共40頁(yè)。

（4）：限制條件例1：對(duì)一次性醫(yī)用耗材的限制一次性三通：（限搶救、氣管插管患者）一次性換藥盤：（限換藥患者）備皮刀片：（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）紗布?jí)K：（限換藥）例2：臨檢項(xiàng)目1、參保人員在一次住院期間內(nèi)，同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其所做的ABO血型正（反）定型測(cè)定，醫(yī)療保險(xiǎn)基金僅支付一次費(fèi)用。(血型不做常規(guī)檢查，手術(shù)患者術(shù)前可查）2、一次住院期間，對(duì)患者進(jìn)行的肝炎、愛滋病、梅毒等化驗(yàn)，醫(yī)保僅支付一次?；?yàn)異常者除外。（一般情況下門診患者不做這些特殊檢查）第二十一頁(yè)，共40頁(yè)。（5）：限制金額：

特點(diǎn)：就是定額付費(fèi)，醫(yī)保有一部分屬于單病種付費(fèi)管理，在規(guī)定額度內(nèi)超支自負(fù)、節(jié)余歸己耗材是，超出部分醫(yī)保不予支付，由醫(yī)院買單。

例如：?jiǎn)尾》N付費(fèi)、（闌尾、疝氣、拇外翻、子宮切除、甲狀腺手術(shù)等）

特殊材料：人工關(guān)節(jié)、支架、瓣膜

許多耗材都有最高定價(jià)一次性換藥盤限1.8元

醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉2.5ml/支不超過280元。麻醉過濾器（進(jìn)口）88元/套，膠原蛋白海綿：4.5×4.5×0.2（內(nèi)用）96元/片

4.5×1.5×0.2（內(nèi)用）37.2元/片（限腫瘤、心血管、神外手術(shù)使用）鎮(zhèn)痛泵：350元/套（限術(shù)后鎮(zhèn)痛、疼痛門診）第二十二頁(yè)，共40頁(yè)。二：醫(yī)保不予支付的項(xiàng)目

1）在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；

2）各種體格檢查費(fèi)、中風(fēng)、健康預(yù)測(cè)，預(yù)防服藥、接種，不育癥的檢查治療，

3）因交通事故、醫(yī)療事故、吸毒、打架斗毆、其它違法行為造成傷害的；

4）整容、矯形、生理缺陷、健美治療、磁療用品、減肥、戒煙、食療，5）因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的。

6）在國(guó)外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；7）按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的。

第二十三頁(yè)，共40頁(yè)。三：醫(yī)保用藥原則1:藥品無(wú)《備注》說明的品種，依據(jù)藥品說明書規(guī)定用藥，其用量和療程嚴(yán)格按說明書要求。2：標(biāo)有《適》字的藥品，以所標(biāo)注“適應(yīng)癥”范圍使用，不按原說明書上“適應(yīng)癥”使用。

★紫雪：

限高熱

★西黃丸：

疔瘡腫毒及惡性腫瘤使用

★安宮牛黃丸：限高熱引起神昏搶救時(shí)使用。

★維生素E膠丸：

限生育保險(xiǎn)

★生脈注射液：

限危重病人使用3：限門診使用的藥品，住院病人使用自付，如“葡立”

第二十四頁(yè)，共40頁(yè)。4：改變藥品給藥途徑不報(bào)銷：如：慶大霉素、氯化鈉注射液用于膀胱沖洗；消炎、抗菌素用于糖尿病足、外傷、壓瘡?fù)夥?，氨溴索注射液、糜蛋白酶、地塞米松用于霧化等，醫(yī)保都不予以報(bào)銷

。5：對(duì)于藥品說明書中有諸如“近年來(lái)有報(bào)道試用于……”,“國(guó)外有報(bào)道可用于……”、“試用于……”、“近年來(lái)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道……”等描述的適應(yīng)癥，不納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。

6：部分藥品說明書中列出多個(gè)適應(yīng)癥的同時(shí)，使用了“等”、“如”字樣。“等”字視為無(wú)后續(xù)省略內(nèi)容，“如”字視為僅特指所列出內(nèi)容，凡超出說明書中列出適應(yīng)癥范圍的，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第二十五頁(yè)，共40頁(yè)。（一）：醫(yī)保開藥的規(guī)定

醫(yī)院在進(jìn)入“北京市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”行列后，每年都要與北京市、朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心，簽訂兩份“服務(wù)協(xié)議”，北京市的服務(wù)協(xié)議有十一章、八十四條，朝陽(yáng)區(qū)醫(yī)保中心補(bǔ)充協(xié)議有九章、六十一條，這些規(guī)定就是醫(yī)院的“緊箍咒”，是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院就必須無(wú)條件執(zhí)行，反之的結(jié)果，是“摘牌”！1：醫(yī)保就診“實(shí)名制”是醫(yī)保管理的第一重點(diǎn)，它直接關(guān)系到醫(yī)?；鸬氖褂?，是歷次醫(yī)保檢查的重點(diǎn)，作為“醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師”要嚴(yán)格執(zhí)行這項(xiàng)規(guī)定，一經(jīng)查出輕者醫(yī)師扣12分，取消醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師資格，重者給醫(yī)院帶來(lái)處罰。2：急性病三天量、慢性病七天量、行動(dòng)不便者兩周藥量，（其行動(dòng)不便的定義是：高齡、所患疾病影響行動(dòng)，診斷要明確，）第二十六頁(yè)，共40頁(yè)。3：患有以下十種慢病，“高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核病、精神病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大”，且病情穩(wěn)定需長(zhǎng)期服用同一類藥物的，可放開到不超過一個(gè)月的藥量，（可提前3天開下一周期用藥）。4:出院帶藥：一般情況“一周”量，特殊情況兩周量。（但是，在實(shí)際中出院盡量不帶藥，原因是出院帶藥費(fèi)用包含在住院費(fèi)用中，這樣會(huì)使住院次均費(fèi)用增高）。5：代開藥規(guī)定：高齡、行動(dòng)不便、代開藥者出示本人身份證、并做好相應(yīng)的登記（以備上級(jí)醫(yī)保部門檢查）。6：醫(yī)院要建立“接診回避制度”，醫(yī)師不得給自己看病或開具藥品處方，如出現(xiàn)給自己開藥產(chǎn)生的醫(yī)保費(fèi)用，將會(huì)產(chǎn)生醫(yī)保費(fèi)用拒付和違規(guī)處理。第二十七頁(yè)，共40頁(yè)。（二）中藥相關(guān)規(guī)定

1：?jiǎn)挝痘驈?fù)方醫(yī)?；鹁恢Ц顿M(fèi)用的中藥飲片及藥材（18種）

各種人參（包括參須、條、片）、鹿茸、猴棗、狗寶、海馬、瑪瑙、哈蟆油、冬蟲夏草、蜂蜜（配制丸藥除外）、各種藥用動(dòng)物內(nèi)臟（雞內(nèi)金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨、筋、睛；各種可用藥物的食品、副食品、如：銀耳、燕窩、酒、糖、茶葉、水果等，（新增：紫河車）2：?jiǎn)挝妒褂冕t(yī)?；鸩挥柚Ц顿M(fèi)用，在復(fù)方中合理使用可支付費(fèi)用的中藥飲片及藥材（21種）。

三七、何首烏、枸杞子、阿膠、鹿角膠、龜甲膠、鱉甲膠、

馬寶、珊湖、玳瑁、西紅花、羚羊角、牛黃、麝香、大棗、核

桃、龍眼肉、薏苡仁、黑芝麻、赤小豆。第二十八頁(yè)，共40頁(yè)。3:養(yǎng)生、減肥、食療等，中藥處方不能開。

處方1：（醫(yī)保中心外審方）蓮子30g生薏米30g枸杞子30g生山楂30g紅棗30g荷葉20g百合30g水煎服日一劑*14

點(diǎn)評(píng):該處方所開中藥都能做養(yǎng)生食療使用，從中醫(yī)辨證看它們組合在一起治療什么病？而且是14天用量。處方2：（醫(yī)保中心外審方）三七粉12g玫瑰花15g菊花15g石斛（楓斗）12g水煎服日一劑*7

點(diǎn)評(píng)：該方也屬于養(yǎng)生方，在門診費(fèi)用審核中被醫(yī)保中心關(guān)注。

第二十九頁(yè)，共40頁(yè)。四、一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷管理辦法1：一次性醫(yī)療耗材在全國(guó)至今沒有明確范圍，無(wú)法形成制定目錄的基礎(chǔ)。2：目前，對(duì)耗材采取的是“排除制”的管理辦法，主要有以下3點(diǎn)原則：

（1）已有文件明確不報(bào)銷的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；（2）無(wú)醫(yī)療器械注冊(cè)證及物價(jià)合法收費(fèi)途徑的耗材醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予以支付；（3）排除以上兩點(diǎn)后，耗材能否納入報(bào)銷范圍關(guān)鍵是使用耗材的診療項(xiàng)目。使用該耗材的診療項(xiàng)目在醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍之內(nèi)，耗材可納入報(bào)銷范圍；如果使用該材料的診療項(xiàng)目不含該耗材，使用后不報(bào)銷。第三十頁(yè)，共40頁(yè)。

例1：通科治療項(xiàng)目

動(dòng)脈、深靜脈置管75元/人次（內(nèi)容說明：套管針、導(dǎo)管、動(dòng)靜脈壓力監(jiān)測(cè)管另收）換藥（大、中、?。?0、5、3元/人次（內(nèi)容說明：敷料費(fèi)及一次性換藥彎盤（每個(gè)1.80元）另收）膀胱沖洗4元/人次（導(dǎo)尿、藥費(fèi)另收），例2：口腔護(hù)理在住院患者中常使用，但是在收費(fèi)項(xiàng)目中沒有這項(xiàng)收，在護(hù)理中使用的“換藥盤、棉球、鹽水等”是無(wú)法收回的，怎么辦？你如果把醫(yī)保相關(guān)規(guī)定完全理解了，費(fèi)還是能收回的。

第三十一頁(yè)，共40頁(yè)。五：一次性醫(yī)用耗材的報(bào)銷規(guī)定：

1：醫(yī)保可報(bào)銷的項(xiàng)目

甲類：?jiǎn)雾?xiàng)費(fèi)用小于500元全計(jì)入總費(fèi)用按比列報(bào)銷。乙類：（1）單項(xiàng)費(fèi)用大于（含500）500元，患者先自付30％，剩余的70％納入報(bào)銷范圍。（2）安裝在體內(nèi)的人工器官，如人工股骨、人工髖關(guān)節(jié)、人工晶體、心臟起搏器等，其報(bào)銷額度根據(jù)物價(jià)而定，（3）適應(yīng)癥限制：如縫合器、吻合器限于保留肛門的低位直腸癌手術(shù)、因肺氣腫行肺葉切除術(shù)、食管中段癌弓上吻合術(shù)。第三十二頁(yè)，共40頁(yè)。2：一次性醫(yī)用耗材不予報(bào)銷品種

1：棉簽、醫(yī)藥棉、碘酒、酒精、消毒液，2：一次性尿袋（自費(fèi)可收費(fèi)），3：一次性中單（限傳染科、監(jiān)護(hù)室、婦產(chǎn)科住院病人、陰道檢查，大、中、小搶救患者，）可以收費(fèi)但醫(yī)保不予支付。4：三通延長(zhǎng)管、吸引器連接管，5:麻醉使用的鈉石灰、一次性手術(shù)包，6：手套費(fèi)、手術(shù)巾費(fèi)、手術(shù)衣費(fèi)、腹帶費(fèi)、一次性輸液連接管費(fèi)、輸液貼、傳染病消毒費(fèi)、會(huì)診交通費(fèi)、空調(diào)費(fèi)等費(fèi)用。第三十三頁(yè)，共40頁(yè)。3;限制報(bào)銷范圍的醫(yī)用耗材：1

：一次性三通（限搶救、氣管插管患者）2：一次性換藥盤（限換藥患者）3：備皮刀片（限傳染、皮膚病、傷口感染患者）4：紗布?jí)K（限換藥）5：棉墊（限燒傷、骨折患者）:6：尿糖試紙（限住院期間使用，出院帶走自費(fèi)）

第三十四頁(yè)，共40頁(yè)。六：在醫(yī)保政策管理下，這塊蛋糕想