心臟神經(jīng)癥與抑郁

關(guān)于心臟神經(jīng)癥與抑郁第1頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥心臟神經(jīng)癥（CardiacNeurosis）又稱為心臟神經(jīng)官能癥，心臟自主神經(jīng)功能紊亂等，實(shí)際屬于心身疾病范疇，其病因可能與疑病、焦慮、抑郁等因素有關(guān)。第2頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥通常無器質(zhì)性心臟病背景或依據(jù)。臨床主訴：心悸、心動過速、胸悶、胸痛、氣短、失眠、早醒、乏力……但也見于患有各種器質(zhì)性心臟病背景的患者，從而使病情變得更復(fù)雜、頑固、難治。第3頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥多系統(tǒng)的軀體癥狀除心臟癥狀以外常伴有多系統(tǒng)自主神經(jīng)紊亂而導(dǎo)致的軀體癥狀，如失眠、早醒、多汗、頭痛、頭暈、震顫、梅核氣、功能性消化不良、腸易激綜合征、緊張性多尿、夜尿頻多、ED或慢性軀體疼痛等。第4頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥精神性抑郁的背景情緒低落食欲減退興趣減退活動減少疲乏無力自信性下降失眠早醒無法控制對疾病的焦慮注意力集中困難常伴驚恐發(fā)作健忘消極悲觀甚至厭世第5頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（一）性格特征＋不良社會心理因素邊緣系統(tǒng)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)海馬回五羥色胺去甲腎上腺素多巴胺焦慮、抑郁、強(qiáng)迫、恐懼第6頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（二）不良情緒下丘腦、垂體（神經(jīng)體液神經(jīng)內(nèi)分泌）自主神經(jīng)或內(nèi)分泌功能紊亂多系統(tǒng)的軀體癥狀第7頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥患者的性格特征內(nèi)向、敏感、急躁、緊張、好強(qiáng)、膽小、暗示性重、自我中心強(qiáng)、心理可塑性差。A型性格：爭強(qiáng)好勝、急躁。第8頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病前往往有不良的社會心理因素刺激一、醫(yī)源性或非醫(yī)源性的不良暗示而產(chǎn)生對疾病的恐懼。二、親朋好友、熟人死于心臟疾病。三、重大生活事件打擊。四、人際關(guān)系緊張。五、工作、學(xué)習(xí)、生活中的巨大壓力。六、來自經(jīng)濟(jì)方面的壓力。七、社會適應(yīng)不良。八、情感方面的挫折。第9頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥的特點(diǎn)（一）一.自覺心臟癥狀明顯。二.雖然經(jīng)多方檢查，排除器質(zhì)性心臟病。三.反復(fù)就診于心血管門診或住院但往往療效不佳，常因“心臟癥狀”而產(chǎn)生驚恐發(fā)作，急診就醫(yī)。四.由于診斷不明，常規(guī)心血管藥物治療無效，反而加重心理障礙，使病情趨于復(fù)雜、頑固、難治。第10頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥的特點(diǎn)（二）部分冠心病患者在心絞痛或心肌梗塞后發(fā)生恐懼心理而導(dǎo)致焦慮抑郁情緒產(chǎn)生，往往可以出現(xiàn)各種復(fù)雜的心臟神經(jīng)癥的主訴癥狀，使病情復(fù)雜和難治化。第11頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷首先必須排除器質(zhì)性心臟疾病。不能以生物醫(yī)學(xué)模式解釋，但可以用心臟自主神功能失調(diào)或誘發(fā)心肌電生理紊亂產(chǎn)生的表現(xiàn)來解釋的各種心臟癥狀或心電圖異常。第12頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月常見心臟神經(jīng)癥的癥狀1.自覺心悸、異搏感、重搏感，但實(shí)際并無心律失常。2.與勞累無關(guān)的胸悶氣促，往往喜用深呼吸來緩解，大多發(fā)生于安靜或休息或情緒緊張時，夜間多見，常以驚恐發(fā)作形式就診于急癥治療。第13頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月常見心臟神經(jīng)癥的癥狀3.胸前區(qū)針刺樣或慢性鈍痛，?？煞磸?fù)出現(xiàn)，且與勞累無關(guān)，休息安靜時多見，與情緒緊張有關(guān)，患者往往可在左側(cè)Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ胸肋關(guān)節(jié)處找到固定的壓痛點(diǎn)。4.各種早搏，但無器官性心臟病背景，患者往往有其性格特征，常與睡眠障礙、工作、學(xué)習(xí)、生活的壓力、緊張、抑郁、焦慮或恐懼等不良情緒有關(guān)。5.無病因可查非持續(xù)性的平行性室性心動過速。第14頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月常見心臟神經(jīng)癥的癥狀6.非持續(xù)性的Ⅰ°、Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯（大多與迷走張力過高有關(guān)）。7.特發(fā)性房顫－患者常見無器質(zhì)性心臟病背景，亦無心房擴(kuò)大的依據(jù)，患者肺靜脈進(jìn)入左房處往往有先天性折返通道的存在，發(fā)作前可能與內(nèi)外環(huán)境失衡或不良社會心理因素誘發(fā)心臟電生理紊亂激活微折返通道而產(chǎn)生房顫。第15頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟β受體高敏癥好發(fā)于青中年女性，常伴心悸、胸悶、胸痛等非特異性心臟主觀癥狀，心電圖往往有ST段和T波異常，而且常與心率快慢相關(guān)，因此運(yùn)動試驗大多呈陽性?；颊叱赜械男愿裉卣魍馔幸钟艋蚪箲]的背景或有家族史，此癥狀與兒茶酚胺作用于高敏的心臟β受體而引起心室除極和復(fù)極向量改變有關(guān)。第16頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟X綜合癥可有勞累性胸痛，心電圖或運(yùn)動試驗陽性，硝酸甘油有時有效，同位素心肌顯像呈陽性結(jié)果，麥角胺不能誘發(fā)冠狀動脈痙攣，冠脈造影則為陰性。青中年女性多見，一般預(yù)后良好，發(fā)病原因與冠脈小分枝的痙攣有關(guān)，其背景往往存在抑郁或焦慮等不良情緒因素。第17頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月功能性二尖瓣脫垂多見于青少年女性，由于腱索等結(jié)締組織發(fā)育不全或異常，往往在情緒緊張激動時發(fā)生血液動力學(xué)變化導(dǎo)致二脫，發(fā)作時可有胸悶、胸痛、心尖區(qū)或胸骨左緣收縮期雜音或喀喇音或心電圖ST－T異常，大多在成年后消失。第18頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟早期復(fù)極綜合癥心電圖檢查時常見J點(diǎn)壓低或抬高，與心室提早復(fù)極有關(guān)，容易被誤判為ST段的抬高或壓低，心臟交感神經(jīng)亢進(jìn)是常見原因，有些呈家族性共存現(xiàn)象。第19頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟以外的多系統(tǒng)軀體功能性癥狀神經(jīng)系統(tǒng)：失眠、早醒、頭痛、頭暈、原發(fā)性震顫等。消化系統(tǒng)：咽痛異物感（梅核氣），功能性消化不良〔FD），腸易激綜合癥（IBS）。泌尿生殖系統(tǒng)：ED、不孕、緊張性多尿、夜尿增多或排尿困難。神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)：不明原因頸背部、肩部、胸部、腹部或肢體慢性疼痛。以上部分癥狀往往和心血管癥狀共存或先后出現(xiàn)。第20頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥患者的精神性抑郁焦慮背景1.情緒低落2.興趣減退3.疲乏無力，活動減少4.食欲減退5.無法控制的焦慮情緒或疑病6.注意力不能集中，健忘7.自信心下降或自責(zé)自罪感8.消極、悲觀、有自殺意念第21頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥患者的心理特點(diǎn)A型行為－急躁（內(nèi)急或外急），爭強(qiáng)好勝。內(nèi)向，敏感，急躁，追求完美，好強(qiáng)，暗示性重，膽小，自我中心強(qiáng)，心理可塑性差。第22頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷冠心?。撼Ｓ懈哐獕?、高血脂、糖尿病或冠心病家族史，嗜煙或A型性格。中老年人心絞痛發(fā)作往往與勞累、激動有關(guān)，且癥狀典型。無明顯精神性抑郁或多系統(tǒng)軀體功能性癥狀。冠脈造影可確診，但部分冠心病患者可同時并存心臟神經(jīng)癥給診斷造成困難。第23頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷心肌炎或心肌炎后遺癥：柯薩奇B病毒和?？傻饶c道病毒在正常人群中檢出率高達(dá)30－50％。不能只憑早搏多少或非特異性的ST、T改變輕易戴上心肌炎帽子。否則會大大增加心臟神經(jīng)癥的發(fā)病率。如能追詢出心臟以外的多系統(tǒng)植物神經(jīng)紊亂而導(dǎo)致的軀體癥狀，且發(fā)病前有不良的社會心理因素或精神性抑郁的背景，建議先用抗抑郁治療并配合心理疏導(dǎo)如癥狀改善則可排除心肌炎。確診須依靠心肌活檢，臨床癥狀以嚴(yán)重傳導(dǎo)阻滯或反復(fù)出現(xiàn)室速、室顫，心臟擴(kuò)大、心力衰竭為主，個別患者可發(fā)生心源性猝死。第24頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷甲狀腺功能亢進(jìn)：由于心動過速、多汗、大便次數(shù)增加，情緒激動等癥狀類似心臟神經(jīng)癥。但患者怕熱、食欲亢進(jìn)、消瘦、血清T3、T4、FT3、FT4和吸碘率檢查陽性結(jié)果可以明確診斷。第25頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷心電圖ST和T波改變：除心肌缺血和損傷外可以引起ST－T波改變的因素很多，如急性或陳舊性心梗、心包炎、冠狀動脈痙攣、電解質(zhì)紊亂或藥物因素等。凡是可以引起心室除極向量改變的因素都可以產(chǎn)生復(fù)極向量的異常：如束枝傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合癥、心室肥厚、心肌病等。此外無器質(zhì)性心臟病的β受體高敏感,早期復(fù)極綜合癥,心臟X綜合癥均屬于心臟神經(jīng)癥范疇，同樣可引起的心室復(fù)極向量改變導(dǎo)致ST-T異常。所以具體病人要具體分析，必要時做些輔助檢查以明確診斷。第26頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月心臟神經(jīng)癥的治療心理治療－認(rèn)知治療：詳細(xì)詢問病史在必要檢查的基礎(chǔ)上排除器質(zhì)性心臟病。分析患者性格特征，病前不良社會心理因素的誘因。判斷心臟主觀癥狀與心臟自主神經(jīng)之間可解釋的相關(guān)性。追詢出多系統(tǒng)植物神經(jīng)功能紊亂的軀體癥狀和精神性抑郁的背景。并將上述病因和產(chǎn)生心臟癥狀的相關(guān)性反饋給患者，充分利用專業(yè)醫(yī)生的權(quán)威性對患者進(jìn)行心理認(rèn)知治療和心理疏導(dǎo)。第27頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療一.對癥治療。二.抗抑郁治療：由于心臟神經(jīng)癥的背景是抑郁焦慮情緒引起大腦神經(jīng)遞質(zhì)五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等水平下降有關(guān)，因此在心理治療的同時必須進(jìn)行抗抑郁治療。第28頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月抗抑郁藥物治療一.環(huán)類抗抑郁劑－多慮平、阿米替林、氯丙咪嗪等。由于嗜睡、口干、便秘及心臟毒副作用患者耐受性差，現(xiàn)應(yīng)用較少。二.五羥色胺重吸收抑制劑SSRI－百憂解、賽樂特、佐洛復(fù)、蘭釋、西普妙等。三.五羥色胺和腎上腺素重吸收抑制劑SNRI－怡諾思、萬拉法新等。四.五羥色胺重吸收促進(jìn)劑－達(dá)體朗。第29頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月如何快速控制抑郁和焦慮一般抗抑郁劑治療后起效均在2－4周，有時需6周以上。短程小劑量再普樂2.5mg/QN（×2－4周）＋百憂解20mg/QD可使70％以上患者的抑郁癥狀和心臟神經(jīng)癥等功能性軀體癥狀控制在一周內(nèi)緩解。第30頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月如何加快抗抑郁藥物的

起效時間?

第31頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月34例確診為抑郁、焦慮性神經(jīng)癥并有多系統(tǒng)軀體癥狀的心身疾病患者采用短程、小劑量再普樂聯(lián)合百優(yōu)解治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分患者抑郁焦慮癥狀和軀體性心身癥狀可以在一周內(nèi)迅速得到控制，停用再普樂后繼續(xù)百優(yōu)解治療仍能取得滿意療效。

第32頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法符合ICD-10抑郁障礙(輕、中、重度抑郁發(fā)作，心境惡劣障礙)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。初診Hamilton抑郁量表(HAMD)17項得分≥16分。既往從未經(jīng)過抗抑郁治療。研究對象入組標(biāo)準(zhǔn)第33頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法氟西汀[美國禮來公司生產(chǎn)，商品名百憂解(Prozac)，進(jìn)口批準(zhǔn)文號×960445]20mgpoqd，連續(xù)服藥4周，同時予奧氮平[美國禮來公司生產(chǎn)，商品名再普樂(Zyprexa)進(jìn)口批準(zhǔn)文號×C3244B]，2.5mgpoqn，連續(xù)服藥2周后停服再普樂。治療方法第34頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法

分別在治療前及治療后3天、1周、2周、4周用HAMD及HAMA量表對抑郁、焦慮癥狀進(jìn)行評分，并對原來的軀體癥狀重新分極評定，服藥前及服藥后4周查SGPT、SGOT、FBG、BUN、Cr、心電圖及血、尿常規(guī)，并檢測藥物不良反應(yīng)。觀察標(biāo)準(zhǔn)第35頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法

治療結(jié)束后，以HAMD及HAMA減分率在≥75％為痊愈，50％~

為顯效，25％~

為進(jìn)步，小于25％為無效，以痊愈、顯效和進(jìn)步計算總顯效率。減分率＝(治療前評分值－治療后評分值)/治療前評分值。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)第36頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月資料與方法軀體癥狀評定：在治療前后對軀體癥狀分級，若軀體癥狀治療后較治療前改善2級為明顯改善；改善1級為一般改善；以及無改善。睡眠障礙按簡化匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ項評估。功能性消化不良參照消化道運(yùn)動學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。腸易激惹綜合征按羅馬標(biāo)準(zhǔn)評定。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)第37頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果再普樂聯(lián)合氟西汀(n=34)治療前后HAMD抑郁、HAMA焦慮量表評分

HAMD、HAMA評分10.82±4.07*11.18±4.25*治療后4周11.74±4.08*12.18±4.44*治療后2周12.38±3.87*13.18±4.70*治療后1周15.50±4.84*15.56±5.80*治療后1至3天24.2±3.1623.41±3.12治療前HAMA量表評分HAMD量表評分注：與治療前比較，*P<0.001第38頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果再普樂聯(lián)合氟西汀(n=34)治療后HAMA量表評分改善情況[例(%)]經(jīng)治療后療效32(94.1%)2(5.8%)6(17.6%)20(58.9%)6(17.6%)治療后4周27(85.3%)5(14.7%)6(17.6%)18(53.0%)5(14.7%)治療后2周28(82.4%)6(17.6%)11(32.4%)13(38.2%)4(11.8%)治療后1周24(70.6%)10(29.4%)17(50.0%)4(11.8%)3(8.8%)治療后1-3天總有效率無效進(jìn)步顯效痊愈HAMA量表評分第39頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果再普樂聯(lián)合氟西汀(n=34)治療后軀體癥狀改善情況[例(%)]軀體癥狀改善4(16.7%)8(33.3%)12(50%)24(71％)緊張性多尿4(14.8%)10(37.1%)13(48.1%)27(79%)腸易激若綜合征3(10.7%)10(35.7%)15(53.6%)28(82%)功能性消化不良3(10.7%)9(32.2%)16(57.1%)28(82%)胸悶/心悸2(6.5%)10(32.2%)19(61.3%)31(91%)睡眠障礙治療后明顯改善一般改善無變化治療前軀體癥狀第40頁，課件共46頁，創(chuàng)作于2023年2月討論(一)再普樂具有五羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺等多重受體拮抗作用，包括多巴胺D1-4、5-HT2A、2C、3、6，毒菌堿1－5，α1腎上腺素能受體的結(jié)合