醫(yī)學(xué)科研常用研究方法

醫(yī)學(xué)科研常用研究方法目前一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

臨床研究設(shè)計(jì)方案是臨床科研設(shè)計(jì)的重要組成部分。參照加拿大McMaster大學(xué)的分類方法，根據(jù)各種設(shè)計(jì)方案的論證強(qiáng)度及研究者能否主動(dòng)控制試驗(yàn)因素將設(shè)計(jì)方案分為四個(gè)級(jí)別。一級(jí)設(shè)計(jì)方案前瞻性隨機(jī)設(shè)計(jì)有對(duì)照二級(jí)設(shè)計(jì)方案前瞻性有對(duì)照不能主動(dòng)控制三級(jí)設(shè)計(jì)方案有對(duì)照不能主動(dòng)控制四級(jí)設(shè)計(jì)方案無(wú)對(duì)照無(wú)嚴(yán)格設(shè)計(jì)

目前二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)臨床問(wèn)題最佳的研究設(shè)計(jì)療效評(píng)價(jià)RCT治療的不良反應(yīng)RCT診斷或篩查試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行盲法比較預(yù)后評(píng)價(jià)隊(duì)列研究無(wú)法進(jìn)行RCT或有倫理問(wèn)題的療效評(píng)價(jià)隊(duì)列研究暴露不良環(huán)境的危害病例對(duì)照研究不同臨床問(wèn)題需要不同的研究設(shè)計(jì)目前三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

現(xiàn)況調(diào)查描述性研究個(gè)案調(diào)查觀察性研究（descriptivestudy）暴發(fā)調(diào)查(observationstudy)分析性研究病例對(duì)照研究

（analyticalstudy）隊(duì)列研究臨床試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)性研究現(xiàn)場(chǎng)試驗(yàn)

(experimentalstudy)社區(qū)干預(yù)試驗(yàn)理論性研究（流行病學(xué)模型研究）

(theoreticalstudy)流行病學(xué)的研究方法體系目前四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

描述性研究一、概念：研究者利用一些現(xiàn)成的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，得出某些結(jié)論并加以描述，此稱為敘述性研究（descriptivestudy）。常見(jiàn)有病例分析、個(gè)案報(bào)告、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、對(duì)某問(wèn)題的評(píng)論等。二、特點(diǎn)：1、不論回顧性或前瞻性研究，都是應(yīng)用自然或常規(guī)形成的資料，沒(méi)有事先嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)和控制；2、屬無(wú)對(duì)照的研究；3、結(jié)果的論證性都較弱。目前五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)三、類型：（一）從果及因，從已獲得結(jié)果分析可能的原因。例如：1、某人接診了100例腹瀉病人，根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果，其中菌痢50例，阿米巴痢疾10例，致病性大腸桿菌感染10例，副溶血性弧菌10例、沙門氏菌10例、輪狀病毒6例、彎曲菌1例、隱孢子蟲(chóng)1例、賈第蟲(chóng)1例。據(jù)此分析報(bào)道腹瀉病因，但無(wú)法說(shuō)明這些病原在人群中所占的地位。2、對(duì)結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核患兒詳細(xì)詢問(wèn)卡介苗接種史，并作OT試驗(yàn)，分析多數(shù)嚴(yán)重結(jié)核病患兒未接種過(guò)卡介苗，從而推測(cè)卡介苗有預(yù)防結(jié)核嚴(yán)重結(jié)核病的作用。目前六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）從因及果，或某些預(yù)防措施的效果。例如：吸煙致癌，觀察吸煙者1000人，發(fā)現(xiàn)肺癌2例。據(jù)此得出吸煙與肺癌有關(guān)。但因無(wú)不吸煙者的對(duì)照，就不能確定這2例肺癌是否由吸煙所致還是別的因素（環(huán)境、基因等）。某產(chǎn)院采用藍(lán)光照射治療新生兒高膽紅素血癥，根據(jù)照射后血清膽紅質(zhì)下降情況判斷藍(lán)光對(duì)高膽紅素血癥有顯著療效。（未知未照射者是否亦下降）（三）專家評(píng)論包括評(píng)論、述評(píng)、編者的話、筆談、醫(yī)家自述等，均是憑專家個(gè)人經(jīng)驗(yàn)提出對(duì)某問(wèn)題的看法。雖有參考價(jià)值或指導(dǎo)意義，但不一定100%符合客觀真理，也不符合循證醫(yī)學(xué)要求。目前七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

描述性研究：病例報(bào)告

（一）含義

指對(duì)個(gè)別或幾個(gè)（最多不超過(guò)5個(gè)）罕見(jiàn)病例（或特殊病例）的病情、診斷及治療中的特殊情況或經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)等進(jìn)行報(bào)道。病例報(bào)告通常首先選擇具有特殊臨床價(jià)值的病例作為研究對(duì)象，全面介紹該病例的發(fā)生、發(fā)展與自然轉(zhuǎn)歸，以及疾病的診斷、鑒別診斷和治療情況，尋找各種影響因素，然后制訂可行性診治方案，忠實(shí)記載醫(yī)療經(jīng)過(guò)，并評(píng)定療效。目前八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（二）條件

1、前所未見(jiàn)的罕見(jiàn)的獨(dú)特病例（“右心室原發(fā)性惡性心臟腫瘤一例”、“血絲蟲(chóng)致視網(wǎng)膜黃斑裂孔一例”）；

2、兩種或多種少見(jiàn)疾病（或綜合征）見(jiàn)于同一病例（“足月妊娠子宮破裂合并膀胱損傷2例報(bào)告”）；

3、某種疾病診斷或治療方面的創(chuàng)新性病例（“手術(shù)治療非特異性心包炎一例”）；

4、出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病例（“急性粒細(xì)胞白血病存活12年以上一例”、“妊娠22年后繼發(fā)絨癌一例”）；

5、不典型或少見(jiàn)復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例（“肺癌臂叢神經(jīng)損害誤診為神經(jīng)根型頸椎病2例報(bào)告”、“顱底脊索瘤誤診后放療導(dǎo)致放射性腦損傷1例”）。目前九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（三）病例報(bào)告的特點(diǎn)簡(jiǎn)潔真實(shí)新意目前十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（四）文獻(xiàn)舉例1目前十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)文獻(xiàn)舉例2目前十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)描述性研究：病例系列分析

（一）含義

指對(duì)一組（幾例、幾十例、百例或千例等）相同疾病的臨床資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)分析、總結(jié)并得出結(jié)論。

病例系列分析可以充分地利用日常的大量臨床資料，通過(guò)對(duì)同類病例的分析，可以加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，有利于初步發(fā)現(xiàn)疾病的規(guī)律性或值得進(jìn)一步研究的重點(diǎn)問(wèn)題。目前十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（二）特點(diǎn)

1、屬于回顧性研究研究開(kāi)始時(shí)，已有研究的相關(guān)結(jié)果，研究者僅對(duì)現(xiàn)成的資料綜合整理，分析并總結(jié)成文。資料的收集無(wú)法標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)難免有信息的缺失。

2、資料收集容易，出結(jié)果快利用現(xiàn)成的臨床資料，短期內(nèi)即可獲得研究結(jié)果。

3、科研論證力弱，研究結(jié)論受偏倚影響大沒(méi)有對(duì)照、缺乏標(biāo)準(zhǔn)化、記錄不完善、重病者所占比例高等。目前十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（三）文獻(xiàn)舉例：目前二十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)四、設(shè)計(jì)和結(jié)果敘述性研究多無(wú)事先設(shè)計(jì)。五、優(yōu)缺點(diǎn)：（一）

優(yōu)點(diǎn)：

1、資料容易收集，不費(fèi)力，在短時(shí)間內(nèi)或獲得結(jié)果；

2、全部患者都進(jìn)行了研究，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)和麻煩。（二）缺點(diǎn)：

1、沒(méi)有對(duì)照，結(jié)論無(wú)可比性；

2、無(wú)法控制偏倚、混雜等因素，結(jié)果重復(fù)性差，論證力最弱。目前二十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)描述性研究：個(gè)案調(diào)查(caseinvestigation)

（一）含義

又稱“病例調(diào)查”、“病家調(diào)查”。指對(duì)個(gè)別發(fā)生的病例、病例家庭及周圍環(huán)境所進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查。（二）調(diào)查對(duì)象

包括傳染病及非傳染病病人，具體包括以下幾種：

①傳染性強(qiáng)或病死率高的病種：如霍亂、鼠疫等②本地區(qū)新出現(xiàn)的病種或已消滅而重新可疑出現(xiàn)的病種。③要求近期消滅的疾??；④特殊病例、不明原因的嚴(yán)重病例。目前二十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（三）調(diào)查目的與內(nèi)容

以單個(gè)病例作為調(diào)查的“切入點(diǎn)”，目的是查明病例的“來(lái)龍去脈”，查明疾病發(fā)生的原因，以采取措施防止或減少類似病人的發(fā)生，控制疫情進(jìn)一步發(fā)展。

如傳染病病例的個(gè)案調(diào)查，需要查清病例感染的來(lái)源、感染方式、感染后與易感者的接觸情況、對(duì)外環(huán)境的污染情況等，以查清流行因素，控制疫情的發(fā)展。目前二十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（四）調(diào)查方法與基本步驟

詢問(wèn)座談查看現(xiàn)場(chǎng)樣本檢驗(yàn)檢查資料提出措施繼續(xù)觀察提交調(diào)查報(bào)告目前二十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)30目前三十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)31目前三十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)描述性研究：爆發(fā)調(diào)查(outbreakinvestigation)

（一）含義

指對(duì)局部地區(qū)或集體單位在短時(shí)間內(nèi)突然出現(xiàn)大量相同病例的事件所進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查。

傳染病、非傳染病均可發(fā)生爆發(fā)，因而爆發(fā)調(diào)查也分為傳染病和非傳染病爆發(fā)調(diào)查，二者調(diào)查思路相似。目前三十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（二）目的

查明疾病爆發(fā)的流行因素，以采取有效措施控制疫情，防止疾病繼續(xù)傳播蔓延。

（1）及時(shí)建立有效措施以防止疾病蔓延；（2）證實(shí)病例的診斷，確定暴發(fā)；（3）描述疾病暴發(fā)的分布特征；（4）找出暴發(fā)的病因；（5）查明病因的來(lái)源、傳播方式與途徑；（6）找出已暴露于病因的易感人群并采取相應(yīng)的措施。目前三十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（三）調(diào)查方法與步驟核實(shí)診斷臨床、實(shí)驗(yàn)室、流行病學(xué)資料綜合分析↓證實(shí)爆發(fā)計(jì)算罹患率，與歷年同期發(fā)病水平比較，且符合小范圍、短時(shí)間↓初步調(diào)查描述三間分布↓提出病因假設(shè)↓進(jìn)一步詳細(xì)調(diào)查分析與檢驗(yàn)驗(yàn)證假設(shè)應(yīng)用多種方法檢驗(yàn)↓得出結(jié)論，采取措施，并評(píng)價(jià)措施效果目前三十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)爆發(fā)類型（1）同源性爆發(fā)

指某易感人群中的成員暴露于某共同病原體或污染源而引起的爆發(fā)。（2）連續(xù)傳播性流行

指病原體從一個(gè)受感染者轉(zhuǎn)移到一個(gè)新的易感者身上，造成新的感染。新的感染者也可以作為傳染源，繼續(xù)傳播病原體。因此，病原體在人群中逐漸傳播蔓延。（3）混合型以上兩型都有。通常先發(fā)生一次同源爆發(fā)，然后通過(guò)人與人之間的傳播繼續(xù)流行。目前三十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)流行曲線圖4-5為幾種典型的流行曲線圖。圖Ⅰ表示一次簡(jiǎn)單的同源暴露引起的爆發(fā)。如食物中毒的爆發(fā)，所有病例都集中在A-B這段時(shí)間內(nèi)，這段時(shí)間即為有關(guān)疾病的常見(jiàn)潛伏期范圍。圖Ⅱ?yàn)橥幢┞陡腥镜牟±M(jìn)一步通過(guò)人與人之間的傳播蔓延，因有一定數(shù)量的二代病例出現(xiàn)，所以流行曲線可持續(xù)一段時(shí)間（B-C）。圖Ⅲ表明同源暴露后，人與人之間的傳播未能得到控制，或持續(xù)性同源暴露；圖Ⅳ表示非同源性暴露。病例出現(xiàn)緩慢，逐漸積累增多。目前三十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)描述性研究：現(xiàn)況調(diào)查(prevalenceinvestigation)

（一）概念

在某特定的時(shí)間對(duì)某一定范圍內(nèi)的人群，以個(gè)人為單位收集和描述疾病的分布特征以及觀察某些因素與疾病之間的關(guān)聯(lián)，這種研究方法稱為現(xiàn)況調(diào)查。

由于現(xiàn)況研究所收集的有關(guān)疾病或健康狀態(tài)的資料都是特定時(shí)間內(nèi)的情況，也稱它為橫斷面調(diào)查(cross-sectionalstudy)。所用指標(biāo)是患病率，故又稱患病率調(diào)查(prevalencestudy)。

目前三十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）、目的與用途：1、了解和描述疾病在特定時(shí)間和特定地區(qū)、人群中的分布（三間分布），為疾病防治提供依據(jù)。更多適用于慢性病、地方病的調(diào)查。如我國(guó)過(guò)去對(duì)五大寄生蟲(chóng)病的調(diào)查與防治；對(duì)乙型肝炎、高血壓、糖尿病等的抽樣調(diào)查。2、了解影響疾病和健康狀況分布的有關(guān)因素。如據(jù)我國(guó)原發(fā)性肝癌的分布特征—沿海、潮濕地區(qū)高發(fā)，可能與HBsAg攜帶率高及不潔供水、糧食霉變等有關(guān)。3、衡量人群患病和高危程度，及早發(fā)現(xiàn)患者、及早治療，改善預(yù)后，同時(shí)針對(duì)高危人群采取預(yù)防措施。如最近報(bào)道我國(guó)青少年肥胖、超體重者占20～30%，不少城市動(dòng)員他們參加減肥鍛煉。（北京、煙臺(tái)）目前三十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)4、了解疾病和健康水平變動(dòng)趨勢(shì)及有關(guān)危險(xiǎn)因素對(duì)人群的危害。定時(shí)、重復(fù)的橫斷面調(diào)查可了解疾病、健康水平及危險(xiǎn)因素的動(dòng)態(tài)趨勢(shì)。如我國(guó)五次高血壓調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患病率有遞增趨勢(shì)，而且發(fā)病年齡前移，出現(xiàn)早發(fā)冠心病等。提倡對(duì)高血壓采取干預(yù)措施如合理膳食、適當(dāng)鍛煉、以及必要的藥物治療等）5、評(píng)價(jià)疾病防治和行為干預(yù)措施的效果。如開(kāi)展計(jì)劃免疫后相關(guān)傳染病的發(fā)病率、死亡率顯著下降；血吸蟲(chóng)病的防治使絕大多數(shù)流行區(qū)達(dá)到基本消滅；慢性病的社區(qū)監(jiān)測(cè)與行為、環(huán)境的改善（合理飲食、戒煙酒、體育鍛煉、供應(yīng)優(yōu)質(zhì)的有利于健康的糧食、蔬菜、水果等）增進(jìn)了眾的健康、增長(zhǎng)了平均壽命及提高了生活質(zhì)量等。目前四十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)6、為衛(wèi)生決策制訂和衛(wèi)生資源的合理使用提供依據(jù)。例如針對(duì)傳染病、寄生蟲(chóng)病的顯著減少，改過(guò)去的篩檢為監(jiān)測(cè)，并建立各種監(jiān)測(cè)點(diǎn)以準(zhǔn)確掌握情況，提供決策依據(jù)；又如隨著工農(nóng)業(yè)生產(chǎn)的發(fā)展，出現(xiàn)了職業(yè)病的增加，國(guó)家制訂了相應(yīng)的職業(yè)病防治法，取締有害健康、損害環(huán)境的不合格生產(chǎn)廠礦等。目前四十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)1、普查(census)

含義

在一定時(shí)間內(nèi)對(duì)一定范圍人群中的每一個(gè)個(gè)體都進(jìn)行調(diào)查。

優(yōu)點(diǎn)調(diào)查對(duì)象的確定比較簡(jiǎn)單；無(wú)抽樣誤差；能發(fā)現(xiàn)人群中的全部病例，有利早期治療；還可普及醫(yī)學(xué)知識(shí)。缺點(diǎn)對(duì)象多，易漏查；工作不易做得細(xì)致，系統(tǒng)誤差增大；不適用于患病率低或診斷技術(shù)復(fù)雜的疾病。（三）現(xiàn)況調(diào)查的種類目前四十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)2、抽樣調(diào)查(sampling)：

（1）含義

指調(diào)查某一人群中有代表性的部分即樣本人群，根據(jù)樣本的調(diào)查結(jié)果來(lái)估計(jì)該人群某病的患病率或某些特征的情況。

（2）優(yōu)缺點(diǎn)

與普查相反。

（3）基本要求

樣本要有代表性：足夠樣本

抽樣隨機(jī)化

目前四十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（4）抽樣方法

①單純隨機(jī)抽樣（simplerandomsampling）

是最基本的抽樣方法。先將被研究對(duì)象編號(hào)，再用隨機(jī)數(shù)字表或抽簽等進(jìn)行抽樣。只能用于對(duì)象較少的情況。②系統(tǒng)抽樣(systematicsampling)

是按照一定順序，機(jī)械地每隔一定數(shù)量的單位抽取一個(gè)單位，又稱間隔抽樣或機(jī)械抽樣。③分層抽樣(stratifiedsampling)

指先將研究對(duì)象按某特征如年齡、性別等分成不同層次，然后在各層中再作隨機(jī)抽樣。目前四十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)例.表最優(yōu)分配分層隨機(jī)抽樣各層應(yīng)抽人數(shù)層人口數(shù)估計(jì)患病率

應(yīng)抽樣本總量（n）(i)(Ni)(PI)50000.12.30015000.37418740000.20.40016000.39819920000.30.4589160.228114合計(jì)

110004016500500有限總體分層抽樣的標(biāo)準(zhǔn)誤計(jì)算公式:樣本均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)誤樣本率標(biāo)準(zhǔn)誤(ni-1)目前四十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)抽樣階段抽取單位分層第一階段區(qū)/縣31?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）、城鄉(xiāng)第二階段鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道--第三階段村委會(huì)/居委會(huì)--第四階段常住居民分性別、年齡組采用分層四階段隨機(jī)抽樣中國(guó)重要心血管病患病率調(diào)查及關(guān)鍵技術(shù)研究目前四十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)47二、抽樣情況區(qū)/縣街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)居委會(huì)/村委會(huì)1居委會(huì)/村委會(huì)2居委會(huì)/村委會(huì)3大渡口區(qū)躍進(jìn)村街道躍新社區(qū)居委會(huì)大堰社區(qū)居委會(huì)革新社區(qū)居委會(huì)跳磴鎮(zhèn)和平社區(qū)居委會(huì)拱橋村村委會(huì)灣塘村村委會(huì)潼南縣米心鎮(zhèn)毗盧村村委會(huì)禪鶴村村委會(huì)龍王村村委會(huì)太安鎮(zhèn)漁濺村委會(huì)韋家村村委會(huì)三幢村村委會(huì)黔江區(qū)石家河鎮(zhèn)石家居委會(huì)關(guān)口村委會(huì)滲壩村委會(huì)黃溪鎮(zhèn)黃橋居委會(huì)興陽(yáng)村委會(huì)共林村委會(huì)榮昌縣雙河街道沿河社區(qū)居委會(huì)羅角灣社區(qū)居委會(huì)白玉社區(qū)居委會(huì)清流鎮(zhèn)龍井廟村委會(huì)馬草村委會(huì)永興寺村委會(huì)梁平縣城北鄉(xiāng)星橋村村委會(huì)河井村村委會(huì)大長(zhǎng)村村委會(huì)聚奎鎮(zhèn)高碑村村委會(huì)橋鋪村村委會(huì)青龍村村委會(huì)合川區(qū)淶灘鎮(zhèn)淶灘社區(qū)居委會(huì)寶華村委會(huì)梓桐村委會(huì)龍鳳鎮(zhèn)五面村委會(huì)山臺(tái)村委會(huì)東角村委會(huì)璧山縣正興鎮(zhèn)團(tuán)結(jié)村委會(huì)衛(wèi)寺村委會(huì)曙光村委會(huì)健龍鎮(zhèn)肖家嘴社區(qū)居委會(huì)白果村委會(huì)小河村委會(huì)永川區(qū)中山路街道昌州路社區(qū)居委會(huì)三星村委會(huì)玉清村委會(huì)來(lái)蘇鎮(zhèn)柏樹(shù)橋村委會(huì)五根松村委會(huì)王坪村委會(huì)目前四十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)重慶每個(gè)區(qū)/縣（1900人）所有樣本村各年齡段分性別具體調(diào)查人數(shù)年齡段分層全國(guó)人口構(gòu)成（%）應(yīng)查人數(shù)=1900*人口構(gòu)成調(diào)整后約需要調(diào)查人數(shù)不應(yīng)答率估計(jì)值（%）需要抽樣人數(shù)（男/女）15-24歲17.0232330030430（215/215）25-34歲26.7550840040660（330/330）35-44歲20.7039332040530（265/265）45-54歲16.2430926030370（185/185）55-64歲9.6218322030310（155/155）65-74歲6.6012520020250（125/125）≥75歲3.065820020250（125/125）合計(jì)100190019002800目前四十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

④整群抽樣(clustersampling)

以某些有固定組織形式的群體如如一個(gè)生產(chǎn)隊(duì)、居委會(huì)、班級(jí)或工廠等作為抽樣單位，從研究人群中抽出一些這樣的群體進(jìn)行調(diào)查稱為整群抽樣。

⑤多級(jí)抽樣（multistagesampling）

又稱多階段抽樣、整群多級(jí)抽樣，是進(jìn)行大規(guī)模調(diào)查時(shí)常用的一種抽樣方法，實(shí)質(zhì)上是上述抽樣方法的綜合運(yùn)用。目前四十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（4）抽樣調(diào)查的樣本大小

取決于兩個(gè)因素：①預(yù)期現(xiàn)患率

預(yù)期現(xiàn)患率高，樣本可以小些；②對(duì)調(diào)查結(jié)果精確性的要求

要求愈高，容許誤差越小，則樣本要越大。

當(dāng)α=0.05水平，允許誤差d=0.1P

P→①來(lái)自既往資料②參考文獻(xiàn)③作小規(guī)模試點(diǎn)調(diào)查

但該公式只適用于呈二項(xiàng)分布性質(zhì)的資料，且現(xiàn)患率太大太小均不適用。

當(dāng)調(diào)查腫瘤等發(fā)病率很低的疾病時(shí)，樣本大小可參考普哇松（Poission）分布期望值可信限表目前五十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

橫斷面研究資料整理表————————————————————

現(xiàn)況暴露合計(jì)

+-————————————————————現(xiàn)患+abn1=a+b病例-cdn0=c+d————————————————————合計(jì)m1=a+cm0=b+dN=a+b+c+d————————————————————(一)描述性指標(biāo)1.描述疾病的頻率指標(biāo)總患病率=n1/N×比率暴露組患病率=a/m1×比率非暴露組患病率=b/m0×比率（四）現(xiàn)況調(diào)查的資料分析目前五十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

2.描述暴露的頻率指標(biāo)總暴露率=m1/N×比率患病組暴露率=a/n1×比率非患病組暴露率=c/n0×比率————————————————————

現(xiàn)況暴露合計(jì)

+-————————————————————現(xiàn)患+abn1=a+b病例-cdn0=c+d————————————————————合計(jì)m1=a+cm0=b+dN=a+b+c+d————————————————————目前五十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）分析性指標(biāo)

1.現(xiàn)患相對(duì)比（prevalenceratio,PR）暴露組患病率a/m1PR=—————————=————

非暴露組患病率b/m02.暴露相對(duì)化（exposureratio,ER）患病組暴露率a/n1ER=————————=————

非患病組暴露率c/n0

如果PR或ER顯著大于或小于1,通常可以考慮暴露為現(xiàn)患的危險(xiǎn)因素或保護(hù)因素。目前五十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)(五)、常見(jiàn)偏倚及其控制橫斷面調(diào)查常見(jiàn)偏倚有：（一）選擇偏倚（Selectionbias）：主要來(lái)源1、抽樣方法不當(dāng)，未達(dá)到隨機(jī)要求，使所抽取樣本缺乏代表性；2、調(diào)查對(duì)象的依從性（compliance）差，不能按設(shè)計(jì)要求全面接受調(diào)查，造成無(wú)應(yīng)答偏倚。一般認(rèn)為應(yīng)答率低于80%，調(diào)查結(jié)果難以代表目標(biāo)人群。防止方法：抽樣堅(jiān)持隨機(jī)化，調(diào)查內(nèi)容要簡(jiǎn)明易懂，檢查方法易被接受，并關(guān)心被調(diào)查對(duì)象，不但讓其了解調(diào)查意義，且應(yīng)反饋調(diào)查結(jié)果。目前五十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)(二)信息偏倚（Informationbias）：主要來(lái)源：1、被調(diào)查者對(duì)暴露史回憶不清或有意隱瞞；2、調(diào)查者先入為主，對(duì)有病和無(wú)病者不同等認(rèn)真調(diào)查；3、樣品采集、檢測(cè)的儀器、技術(shù)等不規(guī)范，使測(cè)量結(jié)果不真實(shí)。針對(duì)上述原因，應(yīng)培訓(xùn)調(diào)查員，不但熟悉調(diào)查內(nèi)容，且有調(diào)查技巧及認(rèn)真負(fù)責(zé)精神，所有檢測(cè)試劑、儀器和技術(shù)要標(biāo)準(zhǔn)化，要有質(zhì)控措施保證。（三）混雜偏倚（Confoundingbias）：主要對(duì)暴露情況調(diào)查不確切或發(fā)生歸類錯(cuò)誤。目前五十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（六）現(xiàn)況調(diào)查的優(yōu)缺點(diǎn)

1、優(yōu)點(diǎn)①能在短期內(nèi)獲得結(jié)果，并且容易進(jìn)行；②樣本來(lái)自人群，有較好的代表性；

③既能對(duì)疾病和暴露現(xiàn)況作描述，又能在一定程度上對(duì)暴露與疾病的聯(lián)糸進(jìn)行分析；

④一次研究同時(shí)調(diào)查多種疾病與多個(gè)因素。

2、缺點(diǎn)①不適于調(diào)查罕見(jiàn)病或急性?。?/p>

②在一個(gè)斷面中，疾病與因素同時(shí)存在，難以區(qū)分誰(shuí)在前、誰(shuí)在后，故不能直接作因果聯(lián)系的推斷；

③調(diào)查人群或樣本規(guī)模較大、花費(fèi)亦大，且分析比較時(shí)非病例數(shù)過(guò)多，造成統(tǒng)計(jì)效率低。目前五十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前五十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前六十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)目前六十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)分析性研究含義

在已有病因假設(shè)的基礎(chǔ)上，通過(guò)設(shè)立合適的比較組(如病例組與對(duì)照組、暴露組與非暴露組、實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組)，對(duì)病因假設(shè)進(jìn)行比較分析和檢驗(yàn)驗(yàn)證。特點(diǎn)

事先需要周密設(shè)計(jì)好比較組。用途

檢驗(yàn)驗(yàn)證病因假設(shè)。分類

病例對(duì)照研究(探索性和驗(yàn)證性)

隊(duì)列研究(前瞻性與歷史性)。目前六十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

病例對(duì)照研究

(case-controlstudy)目前六十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)病例—對(duì)照研究（P.269）一、概念：病例—對(duì)照研究（case-controlstudy）的基本概念是比較病例組與對(duì)照組暴露于某些可疑病因因素（危險(xiǎn)因素）的暴露比例（暴露率）。若病例組的暴露比例明顯高于對(duì)照組，則可推測(cè)這些危險(xiǎn)因素與所研究疾病有關(guān)系。

二、特點(diǎn)：（一）病例對(duì)照研究是一種回顧性研究（retrospectivestudy），無(wú)論病例組或?qū)φ战M對(duì)危險(xiǎn)因素的暴露都是既成事實(shí)，研究者不能主動(dòng)控制。目前六十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）病例對(duì)照研究是從果追溯因的研究，主要通過(guò)詢問(wèn)暴露史或病史記錄獲得暴露情況，容易產(chǎn)生回憶偏倚，故所得結(jié)果論證性較差，在病因?qū)W研究中，不能直接下因果關(guān)系結(jié)論。（三）病例對(duì)照研究是有對(duì)照的研究，而且一次調(diào)查可探索多個(gè)危險(xiǎn)因素。三、病例對(duì)照研究的適用范圍：（一）用于病因的初步研究（二）用于藥物監(jiān)護(hù)（三）探索疾病影響預(yù)后的因素目前六十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)四、設(shè)計(jì)方案：（一）設(shè)計(jì)模式成組病例對(duì)照。病例組對(duì)照組有暴露無(wú)暴露ED（a）ED（c）有暴露無(wú)暴露ED（b）

ED（d）可構(gòu)成普通四格表：+aba+b

暴露病例對(duì)照合計(jì)cdc+d

合計(jì)

a+cb+dN目前六十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)配比病例對(duì)照：即一個(gè)病例配1、2、3、4個(gè)對(duì)照?？蓸?gòu)成配比格式。如：1：1配比，則病例暴露對(duì)照暴露

abcd(二)病例和對(duì)照的選擇病例的選擇：作為病例對(duì)照研究的病例稱為“指示”病例，應(yīng)具備以下要求：(1)診斷確切，力求同質(zhì)：診斷方法要以公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)確診,且無(wú)其他并發(fā)癥。如研究吸煙與肺癌關(guān)系，要選擇原發(fā)性肺癌病例;研究高血壓發(fā)病因素要選原發(fā)性高血壓病例等。目前六十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)要具一定代表性:最好從普查中發(fā)現(xiàn)的病例,可包括各種病情(輕、中、重)病例。最好為新發(fā)或病程較短的病例，以便能較清楚提供暴露史。對(duì)照的選擇：亦應(yīng)具備一定要求。對(duì)照應(yīng)同病例同一來(lái)源，如對(duì)照與病例來(lái)自同一所醫(yī)院同期住院的其他病例或來(lái)自普查中的非病例。對(duì)照的診斷條件與病例一致,要有同一的納入和排除條件。如研究阿司匹林與腦梗塞關(guān)系，病例與對(duì)照都不應(yīng)有合并類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和潰瘍病;又如研究吸煙與肺癌關(guān)系均排除耳聾者,以免調(diào)查不清。目前六十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)注意與病例的可比性，如年齡相當(dāng)（上下不超過(guò)5歲），性別相同。在成組病例對(duì)照中可采用“頻數(shù)配比”法，即使不同特征的構(gòu)成一致。但亦不能過(guò)度配比，將非混雜因素進(jìn)行配比。注意“三不選”：研究病因以環(huán)境為主者，不選鄰居和同事做對(duì)照；若研究病因以遺傳為主，則不選有血緣關(guān)系的親戚、家屬做對(duì)照；當(dāng)在醫(yī)院住院病例中作研究時(shí)，不選與研究疾病有共同病因的病例作對(duì)照。如研究肺癌病因不選老慢支患者作為對(duì)照，研究肝癌病因不選肝硬化者作對(duì)照。目前六十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（三）樣本大小的估計(jì)成組病例對(duì)照研究樣本估計(jì)公式：

P1、P2分別為對(duì)照組和病例組的暴露比例。N為病例及對(duì)照各所需例數(shù)。配比病例對(duì)照研究：N=n+Cn，n為病例數(shù)，當(dāng)研究罕見(jiàn)病時(shí)，難以得到足夠病例數(shù)，則可增加對(duì)照1:2,1:3,1:4的方法以解決樣本量不足和統(tǒng)計(jì)效率問(wèn)題。目前七十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)則可以下列公式計(jì)算：此外，亦可按P.Smith的推算：設(shè)X為可減少病例至所需之比值，若1：1時(shí)，病例與對(duì)照各需100例：

1：2X=3/4，此時(shí)病例75，對(duì)照150；

1：3X=4/6=2/3，此時(shí)病例67，對(duì)照201；

1：4X=5/8，此時(shí)病例63，對(duì)照252。目前七十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)因?yàn)?：C的理論有效性呈的關(guān)系。1：1時(shí)，理論有效性為50%；1：2時(shí)，理論有效性為67%；1：3時(shí)，理論有效性為75%；1：4時(shí)，理論有效性為80%；1：5時(shí)，理論有效性為83%；1：6時(shí)，理論有效性為85.7%；1：7時(shí)，理論有效性為87.5%；1：8時(shí)，理論有效性為88.9%；以上可見(jiàn)，隨著對(duì)照數(shù)的增加，有效性增加，幅度越來(lái)越小，而工作量大大增加。故對(duì)照不是無(wú)限增加。(四)調(diào)查表的制定(略)

調(diào)查內(nèi)容確切，一般設(shè)計(jì)成閉鎖式的提問(wèn)方式，如吸煙史例子。目前七十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)五、偏倚及控制方法（一）選擇性偏倚（selectionbias）Berkson（入院率）偏倚Neyman偏倚（患病率偏倚）檢測(cè)偏倚（detectionbias）：如服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌的關(guān)系。以出血就診（OR=9.8）以子宮病理檢測(cè)（OR=1.7）有無(wú)合計(jì)有無(wú)合計(jì)

用未用

457525942101

2211018289106195合計(jì)117117234148148296目前七十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）測(cè)量偏倚（measurementbias）

1.詢問(wèn)偏倚（調(diào)查者偏倚）

2.回憶偏倚（recallbias）（三）混雜偏倚（confoundingbias）：主要因病例組與對(duì)照組除暴露因素以外的其他特征（與疾病有關(guān)）不一致所造成。

偏倚的控制：（1）選擇對(duì)象時(shí)注意病人的構(gòu)成、代表性，或從多個(gè)醫(yī)院中選擇，分組盡量采用配對(duì)（matching）。（2）調(diào)查員要訓(xùn)練有數(shù)，有調(diào)查技巧。（3）資料分析時(shí)注意分層分析，或采用多因素分析，以消除混雜作用。目前七十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)六、優(yōu)缺點(diǎn)（一）優(yōu)點(diǎn)：適用于少見(jiàn)病和慢性?。ú〕涕L(zhǎng)的疾?。??？梢?：M法解決病例來(lái)源困難，對(duì)慢性病也不需很長(zhǎng)時(shí)間。研究時(shí)間短，省人力、物力，得結(jié)論快?？赏瑫r(shí)研究多個(gè)因素?？衫貌∈酚涗?。（二）缺點(diǎn)：從醫(yī)院中選病例，代表性差，且得不出頻率，只能計(jì)算OR。是回顧性研究，難以避免信息偏倚，結(jié)果準(zhǔn)確性差，不能作直接因果關(guān)系的判斷。合格對(duì)照有一定難度；暴露與疾病的先后，有時(shí)也難以判斷。目前七十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)七、資料分析方法（一）成組（不配比）資料：整理格式：例：吸煙與肺癌關(guān)系病例對(duì)照研究：cdc+d

病例組對(duì)照組合計(jì)

合計(jì)

a+c

b+dN暴露+aba+b－

病例對(duì)照合計(jì)不吸

215980

合計(jì)

7097091418吸煙

688

6501338目前七十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)比值比OR（oddsratio）計(jì)算：

OR==2.97>2,則說(shuō)明暴露組得病的危險(xiǎn)性比對(duì)照組（非暴露者）大若干倍（本例說(shuō)明吸煙得肺癌的危險(xiǎn)性比不吸煙者大2.97倍）。2檢驗(yàn)：

df=(行-1)(列-1)=1,當(dāng)P<0.05，說(shuō)明暴露與疾病的聯(lián)系是有意義的。由抽樣引起的概率不到5%（即可能性不大）。但聯(lián)系程度還要看OR值及其95%CI。adbc，P<0.00118.14(校)目前七十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)3.計(jì)算OR95%CI：(1)Fleiss公式：OR95%CI=OR±1.96OR標(biāo)準(zhǔn)誤(=OR)(2)Miettinen公式：

說(shuō)明吸煙者患肺癌的危險(xiǎn)性為不吸煙者的1.32~4.85倍的區(qū)間內(nèi)。本例低限1.32，接近1，下結(jié)論要留有余地。

病例對(duì)照研究資料都要進(jìn)行以上3項(xiàng)分析，故稱之為“三部曲”。目前七十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）分層分析-cidim2i

病例組對(duì)照組合計(jì)

合計(jì)

n1i

n2iNi暴露+aibim1i例.飲酒與食道癌關(guān)系的病例對(duì)照研究：-29395424

病例組對(duì)照組合計(jì)

合計(jì)

200

776976飲酒+121381552未分層cOR=6.11，2=85.76目前七十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)以是否吸煙分為二層：

吸煙不吸煙飲酒+-

病例對(duì)照合計(jì)

病例對(duì)照合計(jì)102（79）

19029269（39）

191260

201381589257266

合計(jì)12232845078448526

2=25.24，OR=3.702=55.82，OR=10.32

Vai=20.30Vai=16.64用Mantel-Haenszel法計(jì)算OR：目前八十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)2.計(jì)算3.計(jì)算

本例cOR=6.11，位于分層后OR95%CI3.28~8.16之間，顯示分層前后的OR值無(wú)顯著差別，吸煙不是明顯的混雜因素。目前八十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)(三)分級(jí)資料分析可整理成2R表

暴露水平分級(jí)

012３．．．．．．i

病例ca1a2a3a1

對(duì)照db1b2b3bi例:飲酒與食道癌關(guān)系的病例對(duì)照研究:

酒精消耗量(克/天)0~3940~7980~119>120

病例29(c)75(a1)

51(a2)45(a3)

對(duì)照386(d)280(b1)87(b2)22(b3)OR13.577.8027.232/31.5472.77156.14OR95%CI/2.21~5.774.54~13.4613.80~54.18從OR及2值看均隨酒精消耗量增大而增大，說(shuō)明飲酒與食道癌存在劑量反應(yīng)關(guān)系。目前八十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（四）1：1配比資料分析（例：口服避孕藥與血栓栓塞關(guān)系）

對(duì)照暴露

+-病例暴露+-a（10）b（57）

c（13）d（95）1.2.按McNemax公式計(jì)算2：3.

表明口服避孕藥與血栓栓塞有關(guān)，有服藥史者患栓塞的危險(xiǎn)性為未服者的2.54~7.61倍。目前八十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（五）1：2配比資料分析（六）1：M配比資料分析：表中n下標(biāo)前為病例暴露數(shù)，后為對(duì)照暴露數(shù)0，1，2，…M。M為對(duì)照例數(shù)，T1=

n1,0+n0,1，T2=n1,1+n0,2，T3、Tm類推。1.對(duì)照暴露數(shù)

012…………M病例暴露+-n1,0n1,1n1,2………n1,M

n0,0n0,1n0,2……….n0,MT1T2T3Tm，OR95%CI計(jì)算同上。目前八十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)2.校正2則在分子中例:Miettinen1969年以1：4病例對(duì)照配比研究了人工流產(chǎn)史與宮外孕關(guān)系。對(duì)照人工流產(chǎn)史

01234病例人工流產(chǎn)史+-35301

51000目前八十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)自由度=1，P<0.01(七)多因素分析：

1.配比資料用條件logisitc回歸模型。

2.非配比（成組）資料用非條件logistic回歸模型。目前八十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

非傳統(tǒng)病例對(duì)照研究非傳統(tǒng)病例—對(duì)照研究(non-traditionalcase-controlstudy)是流行病學(xué)研究方法發(fā)展的產(chǎn)物，綜合起來(lái)有：（1）巢式病例對(duì)照研究(nestedcase-controlstudy)（2）病例—隊(duì)列研究(case-cohortstudy)（3）病例—病例對(duì)照研究(case-casestudy)（4）自身交叉對(duì)照研究(casecrossoverstudy)（5）病例—雙親對(duì)照研究(case-parentalstudy)（6）病例親屬對(duì)照研究(theaffectedrelativepairstudy)

著重介紹前4種，目前應(yīng)用的多為前3種。目前八十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

一、巢式病例對(duì)照研究（nestedcase-controlstudy）

（一）基本設(shè)計(jì)方案

又稱嵌套式病例對(duì)照設(shè)計(jì)、隊(duì)列內(nèi)病例對(duì)照設(shè)計(jì)。巢式病例對(duì)照研究是在前瞻性隊(duì)列研究基礎(chǔ)上進(jìn)行，首先從隊(duì)列中發(fā)現(xiàn)的病例組成巢式病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)的“病例組”；同時(shí)從相應(yīng)隊(duì)列中，按配比方法選擇相應(yīng)的對(duì)照組，構(gòu)成病例對(duì)照研究模式。目前八十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

實(shí)施步驟及應(yīng)注意的問(wèn)題：

1、明確研究目的，確定符合需要的研究對(duì)象（通常是較穩(wěn)定的高危人群）；

2、確定統(tǒng)一的隨訪內(nèi)容和記錄以及需要的標(biāo)本；

3、隨訪一定的時(shí)期至病例累積至一定數(shù)量，則按一定條件從同隊(duì)列中選一定比例的對(duì)照；

4、抽出病例、對(duì)照的基線調(diào)查資料及相應(yīng)的化驗(yàn)標(biāo)本進(jìn)行盲法檢查；

5、對(duì)所有資料、數(shù)據(jù)結(jié)果均按配比病例對(duì)照分析。目前八十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（二）特點(diǎn)

1、以人群為基礎(chǔ)，代表性好，選擇偏倚?。?/p>

2、病例與對(duì)照來(lái)自于同一隊(duì)列人群，且對(duì)照是按配比原則選擇的，可比性好；

3、標(biāo)本收集先于發(fā)病，而且是盲法檢測(cè)，信息偏倚??；

4、暴露因素先于發(fā)病，時(shí)序?yàn)榍罢埃弦蚬普撘螅?/p>

5、統(tǒng)計(jì)效率高于傳統(tǒng)病例對(duì)照研究，但低于隊(duì)列研究。目前九十頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

（三）巢式病例對(duì)照研究的應(yīng)用

由于巢式病例對(duì)照研究兼有隊(duì)列研究與病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)，尤其在宏觀與微觀相結(jié)合的分子流行病學(xué)研究中更是首選的方法。

目前九十一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

例如：上海癌癥研究所與美國(guó)南加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院癌癥研究中心合作研究黃曲霉毒素與肝癌的關(guān)系。于1986年1月～1989年9月從上海4個(gè)居民小區(qū)抽選45～64歲男性18244人組成研究隊(duì)列，除調(diào)查有關(guān)基線資料外，并抽血10ml分離血清，尿25ml離心取上清，－4℃保存。隨訪觀察至1990年3月，計(jì)35299人年，肝癌22例。然后按年齡相當(dāng)（不超過(guò)1歲，標(biāo)本收集時(shí)間相差不超過(guò)1個(gè)月，同在一小區(qū)內(nèi)的居民以1︰10（前6例）及1︰5（后16例）的配比選取對(duì)照140例，抽出肝癌病例和對(duì)照的基線資料及開(kāi)始采集的血清與尿標(biāo)本，分別檢查HBsAg和黃曲霉素代謝產(chǎn)物及DNA加成物。結(jié)果以條件Logistic與配比對(duì)照法分析資料。目前九十二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)結(jié)果：?jiǎn)我蛩胤治鰞HHBsAg陽(yáng)性的RR為7.8（3.0～20.6）而教育水平吸煙量、吸煙時(shí)間、飲酒及攝入量均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；黃曲霉毒素及其代謝產(chǎn)物DNA加成物的單因素分析結(jié)果如下表：（表6—23）

病例對(duì)照RRRR95%CI黃曲霉毒素生物標(biāo)志（-）9871.0AFB1—N7—Gua6114.91.5~16.3AFP1696.21.8~21.5AFM16203.01.0~9.3AFB110412.30.9~5.9任一陽(yáng)性13532.41.0~5.9目前九十三頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)條件Logistic回歸分析結(jié)果：（P106表6—24）教育水平：RR0.5（0.1～1.5）；HBsAg8.5（2.8～26.3）；尿AFT/DNA加成物：3.8（1.2～12.2）；吸煙1.8（0.6～5.6），吸煙≥30g/d1.8（0.4～7.4）。HBsAg與AFT同時(shí)陽(yáng)性的RR為60.1（6.4～561.8），明顯大于二因素單獨(dú)作用之RR乘積，顯示明顯的協(xié)同作用。其SIM（SynergicIndexofMultiplication）—相乘模式協(xié)同作用指數(shù)=60.1/4.8×1.9=6.59HBsAg/AFT的交互作用（分層分析）（表6-25）

AFT（-）AFT（+）

病例對(duì)照RR（95%CI）病例對(duì)照RR（95%CI）

HBsAg-4741.06511.9（0.5~7.5）

HBsAg+5134.8（1.2~19.7）7260.1（6.4~561.8）目前九十四頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)根據(jù)上述結(jié)果，作者認(rèn)為：①該研究為AFT作為人肝癌病因提供了最直接的分子生物學(xué)證據(jù)；②該研究無(wú)明顯偏倚，論證強(qiáng)度似隊(duì)列研究；③上海市肝癌約50%可歸因于AFT；④本研究效率高。通過(guò)18244人隊(duì)列，隨訪約2年，發(fā)生22個(gè)病例，實(shí)驗(yàn)室檢查162人，較BeasLey在臺(tái)灣研究HBsAg與肝癌關(guān)系隊(duì)列22707人的HBsAg檢測(cè)并隨訪8.9年才得結(jié)果要節(jié)約時(shí)間得多。P106特殊條件下，可作回顧性巢式病例對(duì)照，還可利用各種監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行研究。

目前九十五頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

二、病例—隊(duì)列研究

亦是在隊(duì)列研究基礎(chǔ)上進(jìn)行，與巢式病例對(duì)照研究不同之處在于對(duì)照選擇是在原隊(duì)列中分層隨機(jī)抽出子隊(duì)列，而不是采用配比方法。如此對(duì)照的代表性較好，且比配比對(duì)照省事，統(tǒng)計(jì)效率不低，但總樣本量要大于配比病例對(duì)照。例如1982年7月～1983年6月在廣西壯族自治區(qū)乙型肝炎高發(fā)區(qū)組建7917名25歲至64歲無(wú)肝癌的男性隊(duì)列，調(diào)查其人口學(xué)資料，并抽血分離血清－20℃保存。隨訪至1986年7月31日，其中肝癌死亡76例；另按全隊(duì)列分層隨機(jī)抽取約25%的子隊(duì)列，計(jì)1923份。然后以巢式病例對(duì)照（1︰4）及病例隊(duì)列分析HBsAg與肝癌關(guān)系，結(jié)果如下表:(6-27)(P.108)目前九十六頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)巢式病例對(duì)照研究

HBsAg+例數(shù)/總例數(shù)病例對(duì)照RRRR95%CI死亡年齡（歲）

25~3424/2524/10050.49.6~1038.335~4425/2925/11627.27.7~164.345~6420/2219/8849.79.2~1034.8隨訪時(shí)間（月）

1~1221/2321/9245.88.5~950.513~2419/2022/8038.67.1~810.825~29/3325/13235.010.1~117.1

合計(jì)69/7668/30438.616.0~117.1病例—隊(duì)列研究69/76440/192333.219.8~55.6

上表分析可見(jiàn)：二種方法結(jié)果接近，由于病例—隊(duì)列的對(duì)照樣本量大，故RR95%CL比較小。同時(shí)該方法也較隊(duì)列研究節(jié)約。目前九十七頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

三、病例—病例對(duì)照研究病例—病例對(duì)照研究（Case-onlystudy）也稱病例系列研究（Caseseriesstudy），即對(duì)照也是不同基因型、不同病理類型或不同暴露類型的相同疾病病人，主要用于研究某病病因差異或遺傳與環(huán)境因素交互作用等。（一）病例—病例對(duì)照研究方法及特點(diǎn)

1、研究對(duì)象均為某類疾病的病例，最好來(lái)自人群的新病例和一定時(shí)期內(nèi)的連續(xù)病例，代表性好，且選擇偏倚小。

2、研究的不同危險(xiǎn)因素（如基因與環(huán)境）假設(shè)是獨(dú)立的。

3、一般來(lái)說(shuō)，遺傳基因與環(huán)境因素之間是獨(dú)立的，而不同環(huán)境因素之間的獨(dú)立性要低得多。因而該法在研究非遺傳因素交互作用的價(jià)值要低些。目前九十八頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)

4、病例—病例對(duì)照僅能研究遺傳基因與環(huán)境因素的交互作用，而且是相乘模型作用，而不能分析不同因素單獨(dú)的危險(xiǎn)性（OR），故也不能分析相加模型的協(xié)同作用。

5、病例—病例對(duì)照研究無(wú)論在對(duì)照選擇、標(biāo)本采集及樣本量等方面都較傳統(tǒng)病例對(duì)照研究省事，是研究遺傳、環(huán)境交互作用初篩中的一種高效而可靠的方法。目前九十九頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（二）病例—病例對(duì)照研究的樣本量估計(jì)與以下條件有關(guān)1、在相同環(huán)境暴露的OR值與遺傳因素的OR值條件下，所需樣本量＜病例對(duì)照研究；2、交互作用愈大，病例—病例對(duì)照研究檢出交互作用的把握度愈大；3、環(huán)境因素暴露率和基因型檢出率在30%～50%時(shí)所需樣本量最小。目前一百頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)（三）遺傳、環(huán)境因素交互作用分析方法與實(shí)例1、傳統(tǒng)病例對(duì)照研究交互作用的分析方法：（1）相加模型：ORg.e≥ORg＋ORe－1（即遺傳因素OR＋環(huán)境因素OR－1）（2）相乘模型：ORg.e≥ORg×ORe

（相等無(wú)交互作用，＞為正交互，＜為負(fù)交互）（3）相乘模型交互作用指數(shù)（synergicindexofmultiplication,SIM）

SIM=ORg.e/(ORg×ORe)目前一百零一頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)如表6-28病例—對(duì)照研究中基因、環(huán)境基因交互作用分析（模式）

暴露易感性基因病例對(duì)照OR

--ab1.0-+cdORg=bc/ad+-efORe=be/af++ghORge=bg/ah

實(shí)例：Hwang等研究胎兒唇裂與母親吸煙、TGFa(trasforminggrowthfactoralpha)多態(tài)性關(guān)系的資料。

吸煙Taq1多態(tài)性病例數(shù)對(duì)照數(shù)OR

OR95%CI

--361671.00-+7

341.00.3~2.4

+-13690.90.4~1.8++13115.52.1~14.6

表6-30唇裂危險(xiǎn)因素母親吸煙和Taq1多態(tài)性交互作用分析目前一百零二頁(yè)\總數(shù)一百八十三頁(yè)\編于二十點(diǎn)據(jù)上表：按病例—對(duì)照研究SIM=ORg.e/(ORg×ORe)=5.5/(1.00.9)=6.12、按病例—病例研究OR=(1336)/(137)=5.1(1.5~18.5),與病例對(duì)照接近。在病例—病例對(duì)照研究中，遺傳、環(huán)境交互作用（相乘模型）指數(shù)計(jì)算應(yīng)是COR=ORg.e/(ORg×ORe)×Z，若基因與環(huán)境因素相互獨(dú)立，則Z接近于1。

Z：為病例對(duì)照研究中，對(duì)照組的暴露比數(shù)與易感基因比數(shù)之比。Z=(bh)/(df)

故:COR=SIM=ORg.e/ORg×ORe

據(jù)表6-30數(shù)據(jù)，對(duì)照組OR=(16711)/(3469)=0.78（0.37~1.64）（包