昏迷的急診處理

昏迷第二頁，共五十四頁。要求了解昏迷的病因和發(fā)病機(jī)理熟悉昏迷的概念及臨床表現(xiàn)掌握(zhǎngwò)昏迷病人的識別、急救、轉(zhuǎn)診和注意事項(xiàng)第三頁，共五十四頁。2【概念(gàiniàn)】昏迷(hūnmí)——各種病因引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生高度抑制的病理狀態(tài)第四頁，共五十四頁。3特征

嚴(yán)重的意識障礙隨意運(yùn)動(dòng)喪失 對外界刺激失去(shīqù)正常反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙第五頁，共五十四頁。4【發(fā)病(fābìng)機(jī)理】意識——中樞神經(jīng)系統(tǒng)對內(nèi)、外環(huán)境(huánjìng)中的刺激所作出的有意義的應(yīng)答能力包括：意識內(nèi)容、覺醒狀態(tài)第六頁，共五十四頁。5【發(fā)病(fābìng)機(jī)理】意識意識(yìshí)內(nèi)容覺醒(juéxǐng)狀態(tài)大腦皮質(zhì)功能活動(dòng)

記憶、思維、定向力、情感、視、聽、語言和復(fù)雜運(yùn)動(dòng)腦干網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)

維持大腦皮層的興奮性，使機(jī)體保持覺醒狀態(tài)第七頁，共五十四頁。6反射弧：【發(fā)病(fābìng)機(jī)理】實(shí)現(xiàn)反射活動(dòng)的神經(jīng)結(jié)構(gòu)由感受器、傳入神經(jīng)、神經(jīng)中樞(shénjīnɡzhōnɡshū)、傳出神經(jīng)、效應(yīng)器組成第八頁，共五十四頁。7臨床(línchuánɡ)特點(diǎn)與識別第九頁，共五十四頁。8

臨床特點(diǎn)第十頁，共五十四頁。9意識(yìshí)障礙覺醒(juéxǐng)障礙意識(yìshí)內(nèi)容的障礙嗜睡昏睡昏迷輕度昏迷中度昏迷

深度昏迷意識混濁精神錯(cuò)亂譫妄狀態(tài)第十一頁，共五十四頁。10覺醒障礙嗜睡昏睡(hūnshuì)昏迷(hūnmí)輕度(qīnɡdù)昏迷中度昏迷

深度昏迷病理性睡眠過多過深各種刺激能被喚醒能正確回答和做出各種反應(yīng)刺激停止后即入睡處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒持續(xù)強(qiáng)烈刺激下能睜眼、呻吟、躲避可作簡短而模糊的回答很快又再入睡第十二頁，共五十四頁。11昏迷輕度(qīnɡdù)昏迷中度(zhōnɡdù)昏迷

深度(shēndù)昏迷意識大部分喪失，無自主運(yùn)動(dòng)；對聲、光刺激無反應(yīng)；對疼痛刺激尚可出現(xiàn)痛苦的表情或肢體退縮等防御反應(yīng)；角膜反射、瞳孔對光反射、眼球運(yùn)動(dòng)、吞咽反射等存在對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)對于劇烈刺激或可出現(xiàn)防御反射角膜反射減弱瞳孔對光反射遲鈍眼球無運(yùn)動(dòng)全身肌肉松弛對各種刺激全無反應(yīng)深、淺反射均消失第十三頁，共五十四頁。12【

識別】識別思路一、病史(bìnɡshǐ)二、昏迷(hūnmí)程度的判斷三、病因(bìngyīn)診斷四、鑒別診斷第十四頁，共五十四頁。13一、病史(bìnɡshǐ)詳細(xì)(xiángxì)了解病史起病形式首發(fā)癥狀伴隨癥狀現(xiàn)場環(huán)境調(diào)查工作生活情況(qíngkuàng)過去史第十五頁，共五十四頁。14起病形式(1).突然(tūrán)發(fā)生，進(jìn)行性加劇，并持續(xù)昏迷者

ACVD、外傷等(2).緩慢起病，逐漸(zhújiàn)加重

顱內(nèi)占位性病變、代謝性腦病等第十六頁，共五十四頁。15

首發(fā)癥狀以劇烈(jùliè)頭痛起病者：以高熱(gāorè)起病者：以早期表現(xiàn)(biǎoxiàn)為精神癥狀者：以眩暈或頭暈為首發(fā)癥狀者：第十七頁，共五十四頁。16有無安眠藥、農(nóng)藥等提示中毒的痕跡(hénjì)及受傷的物證等現(xiàn)場(xiànchǎng)環(huán)境調(diào)查第十八頁，共五十四頁。17

了解患者的職業(yè)、工作、思想(sīxiǎng)、家庭、婚姻情況工作(gōngzuò)生活情況第十九頁，共五十四頁。18

高血壓病(ɡāoxuèyābìnɡ)、糖尿病、阻塞性肺部疾病（COPD）、心、肝、腎等方面疾病過去(guòqù)史：第二十頁，共五十四頁。19伴隨癥狀腦膜刺激征：抽搐：偏癱：嘔吐：早期伴隨精神(jīngshén)癥狀：第二十一頁，共五十四頁。20按臨床表現(xiàn)分級格拉斯哥（Glasgow）昏迷(hūnmí)計(jì)分法二、昏迷程度的判斷

對指導(dǎo)搶救，判斷預(yù)后具有(jùyǒu)重要意義第二十二頁，共五十四頁。21格拉斯哥昏迷計(jì)分法第二十三頁，共五十四頁。22

顱內(nèi)顱外

（全身性）三、病因診斷

第二十四頁，共五十四頁。23

顱內(nèi)疾病局限性神經(jīng)體征：顱神經(jīng)損害，肢體癱瘓、局限性抽搐、偏側(cè)錐體束征等常見于腦出血、腦梗塞（包括栓塞(shuānsè)和血栓）、顱腦外傷、顱內(nèi)占位性病等腦膜(nǎomó)刺激征：常見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎等第二十五頁，共五十四頁。24原發(fā)病變(bìngbiàn)在顱外的臟器繼發(fā)性腦彌散性損害腦損害為非特異性無局限性神經(jīng)體征，無腦膜刺激征

全身性疾病第二十六頁，共五十四頁。25主要見于：內(nèi)分泌與代謝障礙(zhàngài)嚴(yán)重的感染性中毒外源性中毒心血管疾病物理及缺氧性損害水、電解質(zhì)平衡紊亂第二十七頁，共五十四頁。26病因(bìngyīn)診斷病史體檢(tǐjiǎn)輔助檢查第二十八頁，共五十四頁。27體格檢查血壓呼吸循環(huán)（心臟、末梢）頭部情況瞳孔眼球位置皮膚、粘膜軀體(qūtǐ)運(yùn)動(dòng)功能有否病理神經(jīng)反射、腦膜刺激癥等第二十九頁，共五十四頁。28輔助(fǔzhù)檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：三大常規(guī)(chángguī)、血糖等影像學(xué)檢查：心電圖、X線、CT、MR等第三十頁，共五十四頁。29四、鑒別(jiànbié)診斷第三十一頁，共五十四頁。30精神抑制(yìzhì)狀態(tài)：癔病精神病性木僵：精神分裂癥閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)局限性病變第三十二頁，共五十四頁。31對已作出初步診斷的昏迷病人仍需嚴(yán)密觀察(guānchá)，以修正或補(bǔ)充診斷第三十三頁，共五十四頁。32急救(jíjiù)與處理第三十四頁，共五十四頁。33急診原則及時(shí)生命支持措施(cuòshī)

及時(shí)病因治療恢復(fù)腦功能防治并發(fā)癥第三十五頁，共五十四頁。34維持基礎(chǔ)生命(shēngmìng)功能

保持呼吸道通暢(tōngchàng)打開氣道：如呼吸停止按CPR處理充分(chōngfèn)吸痰第三十六頁，共五十四頁。35供氧維持(wéichí)呼吸功能監(jiān)測(jiāncè)血氧飽和度鼻導(dǎo)管給氧第三十七頁，共五十四頁。36面罩(miànzhào)—?dú)饽夜┭醯谌隧?，共五十四頁?7氣管(qìguǎn)內(nèi)插管人工呼吸機(jī)第三十九頁，共五十四頁。38維持基礎(chǔ)循環(huán)功能盡快(jǐnkuài)建立靜脈通道判斷循環(huán)(xúnhuán)情況大動(dòng)脈搏動(dòng)、末梢循環(huán)情況(qíngkuàng)、SaO2、血壓第四十頁，共五十四頁。39處理(chǔlǐ)各種危象昏迷病人常規(guī)(chángguī)檢查快速血糖低血糖昏迷-----50%GS40-80ml,iv糖尿病酮癥酸中毒或高滲昏迷------輸液及胰島素治療第四十一頁，共五十四頁。高度懷疑急性腦血管意外(yìwài)腦出血，并出現(xiàn)顱內(nèi)高壓危象20%甘露醇125～250毫升，20～30分鐘內(nèi)靜滴處理(chǔlǐ)各種危象第四十二頁，共五十四頁。如有休克(xiūkè)，注意外傷：頭顱、頸、胸、腹部、四肢等第四十三頁，共五十四頁。42院前搶救:分秒必爭，邊采集病史邊搶救，及時(shí)予以生命支持措施。院內(nèi)搶救：維護(hù)呼吸、循環(huán)功能，及時(shí)病因治療；恢復(fù)(huīfù)腦功能，防治并發(fā)癥。急救(jíjiù)側(cè)重第四十四頁，共五十四頁。43患者基礎(chǔ)生命功能相對穩(wěn)定

及時(shí)(jíshí)運(yùn)回醫(yī)院搶救院前搶救第四十五頁，共五十四頁。44

院內(nèi)搶救

一般處理：

搶救室或監(jiān)護(hù)室監(jiān)測生命(shēngmìng)體征護(hù)理：預(yù)防褥瘡、口腔炎、呼吸道、尿路感染等第四十六頁，共五十四頁。45加強(qiáng)(jiāqiáng)支持治療在監(jiān)測(jiāncè)生命體征的基礎(chǔ)上做必要的臟器功能支持維持營養(yǎng)和熱量注意水、電解質(zhì)平衡第四十七頁，共五十四頁。46

腦水腫和腦疝的處理(chǔlǐ)

高滲脫水劑利尿劑膠體脫水劑腎上腺皮質(zhì)激素第四十八頁，共五十四頁。47病因(bìngyīn)治療低血糖顱內(nèi)出血或顱內(nèi)腫瘤盡快進(jìn)行手術(shù)大量出血者及時(shí)支持循環(huán)、輸血和應(yīng)用止血?jiǎng)┠X膜炎:足量有效的抗生素癲癇持續(xù)狀態(tài)全身性病因：如化學(xué)藥物或其他毒物急性中毒者，按急性中毒搶救原則處理第四十九頁，共五十四頁。48降低腦代謝，減少腦耗氧量、改善腦缺氧:

可采用頭部降溫法促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物的應(yīng)用：

能量合劑(héjì)、腦活素、腦復(fù)康等中樞神經(jīng)系統(tǒng)蘇醒劑的應(yīng)用：

納洛酮、胞二磷膽堿、醒腦靜促進(jìn)腦功能(gōngnéng)恢復(fù)第五十頁，共五十四頁。49轉(zhuǎn)診(zhuǎnzhěn)及注意事項(xiàng)病人生命體征相對穩(wěn)定(wěndìng)，但需進(jìn)一步治療病情復(fù)雜社區(qū)醫(yī)院無法診療者第五十一頁，共五十四頁。50注意事項(xiàng)轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)施：120救護(hù)車保持(bǎochí)呼吸道通暢，維持呼吸循環(huán)功能避免長途搬運(yùn)和顛簸密切監(jiān)測生命體征防止各種管道脫落加強(qiáng)通訊聯(lián)系途中搶救第五十二頁，共五十四頁。51

謝謝！第五十三頁，共五十四頁。52內(nèi)容(n