甲狀腺癌的前哨淋巴結(jié)活檢的3

研究(yánjiū)背景甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)(xìtǒng)最常見(jiàn)的腫瘤其中分化良好的甲狀腺癌（WDTC）占大多數(shù)臨床上有50—90%WDTC病人發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常規(guī)治療方案為甲狀腺次全切除或全切除，外加頸部淋巴結(jié)清除術(shù)第二頁(yè)，共三十九頁(yè)。研究(yánjiū)背景頸部淋巴結(jié)陰性的WDTC病人(bìngrén)的治療方案，一直存在爭(zhēng)議,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)行上述常治療方案部分學(xué)者認(rèn)為不常規(guī)行預(yù)防性淋巴結(jié)清除術(shù)亦有學(xué)者認(rèn)為根據(jù)原發(fā)腫瘤侵犯情況來(lái)決定,如腫瘤具有完整包膜且未侵犯包膜外(包膜內(nèi)癌)則無(wú)需行頸淋巴結(jié)清除術(shù)和應(yīng)用131I放射治療第三頁(yè)，共三十九頁(yè)。研究(yánjiū)背景上述爭(zhēng)議主要是因?yàn)閃DTC病人局部淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移率與病人術(shù)后較少出現(xiàn)臨床(línchuánɡ)癌及與生成率之間存在不一致所致第四頁(yè)，共三十九頁(yè)。研究(yánjiū)背景鑒于前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)(SLNB)在乳腺癌和黑素瘤等疾病上的應(yīng)用(yìngyòng)目前國(guó)內(nèi)外許多學(xué)者將其應(yīng)用于WDTC病人以期能夠解決上述爭(zhēng)議第五頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLNB的發(fā)展史和依據(jù)(yījù)1948年Raymond等提出根據(jù)甲狀腺癌的病人的喉前淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移來(lái)評(píng)估病人的預(yù)后,并將此淋巴結(jié)命名為Delphian淋巴結(jié)1977年Cabanas等首先提出了SLN的概念并認(rèn)為通過(guò)檢查陰莖癌病人的SLN即可決定是否需要行淋巴結(jié)清除術(shù)1992年Mrton等首先應(yīng)用(yìngyòng)染色法將SLNB技術(shù)用于黑素瘤病人第六頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLNB的發(fā)展史和依據(jù)(yījù)1998年Keleman等將SLNB技術(shù)用于甲狀腺腫瘤病人，17例病人中惡性腫瘤12例（11例乳頭狀癌、1例濾泡狀癌）均檢出SLNSLN的概念為區(qū)域組織中最先引流原發(fā)癌淋巴的淋巴結(jié)，對(duì)它的活檢能夠準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)(yùcè)區(qū)域淋巴結(jié)的狀態(tài)第七頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLNB的發(fā)展史和依據(jù)(yījù)Tsugawa等對(duì)于38例臨床淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的甲癌病人進(jìn)行了SLNB和頸淋巴結(jié)清除術(shù)，共獲得者1200枚淋巴結(jié)，其中(qízhōng)SLN40枚。病理檢查結(jié)果示SLN陽(yáng)性率為58%（23/40），其它淋巴結(jié)陽(yáng)性率為11%（132/1160）。證實(shí)了SLN對(duì)發(fā)現(xiàn)WDTC病人隱匿性轉(zhuǎn)移灶的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)第八頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLNB的應(yīng)用(yìngyòng)對(duì)象和方法SLNB應(yīng)用于WDTC病人標(biāo)準(zhǔn)為：臨床頸部淋巴結(jié)陰性既往無(wú)頸部手術(shù)史和放療史對(duì)染料(rǎnliào)和制劑無(wú)過(guò)敏史第九頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLNB方法(fāngfǎ)有三種染料(rǎnliào)法同位素法聯(lián)合法第十頁(yè)，共三十九頁(yè)。染料(rǎnliào)法常用的生物染料有專利藍(lán)，亞甲藍(lán)和美藍(lán)等術(shù)中顯露甲狀腺，將染料直接注射到腫瘤或者腫瘤周圍腺體內(nèi)注射總劑量為0.2-1.0毫升，每次注射后等待1-2分鐘最接近(jiējìn)甲狀腺的藍(lán)染淋巴結(jié)或位于藍(lán)染淋巴管末端尚未染色的淋巴結(jié)均為SLNSLN檢出率為66%-100%第十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。應(yīng)用(yìngyòng)此法時(shí)注意：在注射前應(yīng)解剖出甲狀旁腺，Haigh等報(bào)道17例WDTC病人中有一例甲狀旁腺染色被誤切，這種并發(fā)癥Dixon等也有報(bào)道每次注射染料(rǎnliào)后，應(yīng)將甲狀腺放回正常解剖位置以利于淋巴管引流，能提高SLN的檢出率第十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。同位素示蹤法手術(shù)前一天行甲狀腺穿刺，在腫瘤(zhǒngliú)內(nèi)或腫瘤(zhǒngliú)周圍腺體內(nèi)注入同位素制劑2小時(shí)后對(duì)頸部正中區(qū)和頸部?jī)蓚?cè)淋巴閃爍照相，在同位素濃集部位的皮膚表面做標(biāo)記，術(shù)中通過(guò)?-探頭定位SLN也可以在術(shù)前數(shù)小時(shí)注射，術(shù)中?-探頭探測(cè)甲狀腺周圍放射性熱點(diǎn)，即為SLNSLN檢出率為71%-100%、準(zhǔn)確率91%-100%第十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。應(yīng)用(yìngyòng)此法時(shí)注意：因甲狀腺SLN距腫瘤很近，受到腫瘤和甲狀腺內(nèi)的同位素放射性干擾大，所以應(yīng)在定位SLN前將甲狀腺切除(qiēchú)此法對(duì)于檢測(cè)頸靜脈區(qū)SLN較頸正中區(qū)靈敏、準(zhǔn)確第十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。聯(lián)合(liánhé)法將上述兩種方法同時(shí)應(yīng)用，起相互補(bǔ)充的作用可提高SLN檢出率。其優(yōu)點(diǎn)是不需要先解剖出甲狀旁腺，避免了解剖過(guò)程中切斷了部分淋巴管而使染料染色失敗(shībài)的缺陷目前此法報(bào)道較少，但結(jié)果最佳。Catarci等報(bào)道SLN檢出率為100%，而單獨(dú)應(yīng)用染色法和同位素法SLN檢出率分別為66%和83%第十五頁(yè)，共三十九頁(yè)。WDTC三種SLNB方法的結(jié)果比較—————————————————————————作者時(shí)間（年）注射部位檢出率（%）準(zhǔn)確率（%）—————————————————————————染色法Kelemen1998腫瘤內(nèi)100（12/12）100%Johoson1999腫瘤旁66(2/3)67%Dixon2000腫瘤內(nèi)83(10/12)83%Haigh2000腫瘤內(nèi)94(16/17)94%Pelizzo2001腫瘤內(nèi)76(22/29)76%Nakano2001腫瘤旁92(23/25)92%Ferrer2001腫瘤內(nèi)91(20/22)90%Fukui2001腫瘤旁96(21/22)95%Takami2002腫瘤旁94(48/51)94%第十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。WDTC三種SLNB方法的結(jié)果比較—————————————————————————作者時(shí)間（年）注射部位檢出率（%）準(zhǔn)確率（%）—————————————————————————同位素法Retten2000腫瘤內(nèi)71(5/7)71%Sahin2001腫瘤內(nèi)77(10/13)79%Nakano2001腫瘤旁100(11/11)100%聯(lián)合法Catarci2001腫瘤旁100(6/6)100%第十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLN與腫瘤(zhǒngliú)的關(guān)系Tsugawa等研究了24例檢出SLN的WDTC病人，腫瘤分別位于甲狀腺上極、中間、下極，SLN的位置分別位于頸正中(zhèngzhōng)區(qū)2、9和7例，頸靜脈區(qū)1、3和1例。Ferre等對(duì)檢出SLN的20例病人分析，結(jié)果示腫瘤分別位于甲狀腺上極、中間、下極，SLN的位置分別位于頸正中區(qū)7、9和0例，頸靜脈區(qū)1、1和0例，上縱隔區(qū)0、2和0例。第十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLN與腫瘤(zhǒngliú)的關(guān)系從上述資料得出大約有30%的SLN位于頸靜脈區(qū)及上縱隔，并且有13%的病人SLN首先出現(xiàn)在頸正中區(qū)以外。這就使得過(guò)去(guòqù)認(rèn)為對(duì)于臨床頸淋巴結(jié)陰性的WDTC病人，通過(guò)檢查頸正中區(qū)淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移來(lái)評(píng)估局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)的觀點(diǎn)受到質(zhì)疑。同樣，臨床上這類病人只行頸正中區(qū)淋巴結(jié)清除的作法則有很大的盲目性。第十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLN的意義(yìyì)Noguchi等報(bào)道臨床頸淋巴(línbā)結(jié)陰性的WDTC病人，功能性頸部淋巴(línbā)結(jié)清除術(shù)后病理顯示70%病人存在淋巴(línbā)轉(zhuǎn)移。但是同樣條件的一組病人未行頸清術(shù)，頸部腫瘤的復(fù)發(fā)只有1.4%。同時(shí)，大量文獻(xiàn)顯示頸部淋巴(línbā)結(jié)轉(zhuǎn)移與WDTC病人的5年生存無(wú)關(guān)，但與腫瘤頸部復(fù)發(fā)和長(zhǎng)期生存率有關(guān)。第二十頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLN的意義(yìyì)這些情況使得臨床上對(duì)此類病人的手術(shù)方式無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)及術(shù)后131I內(nèi)放療會(huì)使無(wú)隱匿轉(zhuǎn)移灶的病人無(wú)辜承受過(guò)多的手術(shù)損傷和手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而盲目的摘取可疑的淋巴結(jié)或只清除頸正中間隙(jiànxì)淋巴結(jié)的做法也會(huì)使部分病人失出根治的機(jī)會(huì)。第二十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLN的意義(yìyì)SLNB技術(shù)應(yīng)用(yìngyòng)于WDTC病人可以較好的解決上述問(wèn)題。若術(shù)中SLN陽(yáng)性，則根據(jù)SLN部位功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)和術(shù)后131I內(nèi)放療。反之，行甲狀腺次全或全部切除。第二十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLNB存在(cúnzài)的問(wèn)題目前，SLN的檢出率平均為83%(66%-100%），準(zhǔn)確率為90%（80%-100%）。所以，如何進(jìn)一步提高SLN的檢出率和準(zhǔn)確率是當(dāng)前研究的重要課題。從文獻(xiàn)報(bào)道上看，采用聯(lián)合法及對(duì)SLN采用細(xì)胞角蛋白免疫組化檢測(cè)可能是解決(jiějué)這一問(wèn)題的一種良好方法。第二十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。SLNB存在(cúnzài)的問(wèn)題Ferre等對(duì)8例常規(guī)(chángguī)病理檢查陰性的SLN采用細(xì)胞角蛋白免疫組化檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)5例有微小轉(zhuǎn)移灶。另外，由于目前將SLNB運(yùn)用于WDTC病人的病例數(shù)較少；而且病人在行SLNB后常規(guī)行頸部淋巴結(jié)清除術(shù)，所以其臨床價(jià)值尚有待通過(guò)大樣本的前瞻性隨機(jī)研究及術(shù)后131I掃描和長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步證實(shí)。第二十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。兩種與甲癌有關(guān)的自身(zìshēn)免疫性

甲狀腺疾病甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥（甲亢）慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎（喬本?。┑诙屙?yè)，共三十九頁(yè)。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌過(guò)去認(rèn)為原發(fā)性甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡(jiǎn)稱甲亢)患者(huànzhě)極少發(fā)生甲狀腺癌,但近幾年來(lái),兩者并存的文獻(xiàn)報(bào)道增多,并存率為0.76%～8.7%[1]。且有明顯增長(zhǎng)的趨勢(shì)。但目前就這兩種疾病的關(guān)系、診斷與治療等方面尚有不同看法。

第二十六頁(yè)，共三十九頁(yè)。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌Shapiro[1]等認(rèn)為：甲亢和甲癌是兩個(gè)不同的疾病,但可并存。報(bào)告并發(fā)率達(dá)8.7%；我國(guó)國(guó)內(nèi)報(bào)道[2]為3.13%。原發(fā)性甲亢合并甲癌原因尚不清楚,目前認(rèn)為與TSH關(guān)系較密切,因甲亢長(zhǎng)期服用抗甲狀腺藥物可過(guò)度抑制甲狀腺素生成,TSH反而明顯(míngxiǎn)升高,可刺激甲癌的發(fā)生[1]。Ott等人認(rèn)為TSH可導(dǎo)致甲狀腺致癌基因過(guò)度表達(dá)。也有人認(rèn)為甲亢并發(fā)甲狀腺癌可能與免疫缺陷和內(nèi)分泌功能失調(diào)有關(guān)。

第二十七頁(yè)，共三十九頁(yè)。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌原發(fā)性甲亢合并的甲癌術(shù)前確診率低,故有人主張對(duì)有結(jié)節(jié)的甲亢行針吸細(xì)胞學(xué)檢查以提高診斷率。但本法準(zhǔn)確性不穩(wěn)定,一般在80%左右;亦有學(xué)者提出準(zhǔn)確率高達(dá)93.8%,冷凍切片與術(shù)后蠟片基本一致[3]。因此,若服藥治療過(guò)程中出現(xiàn)孤立的實(shí)質(zhì)性質(zhì)硬結(jié)節(jié)或術(shù)中發(fā)現(xiàn)組織(zǔzhī)偏硬,應(yīng)高度懷疑合并甲癌,術(shù)中應(yīng)作可疑組織冷凍切片以明確診斷,這對(duì)正確選擇手術(shù)方式有指導(dǎo)意義。

第二十八頁(yè)，共三十九頁(yè)。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌甲亢手術(shù)通常采用雙側(cè)甲狀腺腺葉次全切除術(shù),而國(guó)外多已主張對(duì)甲亢施行全甲狀腺切除(qiēchú),以免術(shù)后復(fù)發(fā),認(rèn)為雙葉全切是Graves病最好的治療方法[4],術(shù)后利用甲狀腺素終生替代治療。對(duì)于甲狀腺癌的手術(shù)范圍,行患側(cè)腺葉全切除的看法是一致的[5,6],。即使對(duì)隱性癌進(jìn)行小于甲狀腺腺葉切除的手術(shù)也應(yīng)廢棄,因其癌腫殘留率高。但對(duì)對(duì)側(cè)腺葉是否做全切除、部分或次全切除,各家看法不同[6,7]。

第二十九頁(yè)，共三十九頁(yè)。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌有報(bào)道(bàodào)[7]提倡對(duì)所有甲狀腺癌行甲狀腺全切除術(shù),因其可根除所有甲狀腺癌,尤其因?yàn)榧装┛捎卸嘀行陌┰?全甲狀腺切除,可避免術(shù)后復(fù)發(fā)。他們指出甲狀腺雙葉全切除的并發(fā)癥并不比次全切除多,術(shù)后也利用甲狀腺素終生替代治療。

因甲亢而行甲狀腺雙葉次全切除,術(shù)后病理確診甲癌后,是否再次手術(shù)頗有爭(zhēng)議。第三十頁(yè)，共三十九頁(yè)。甲狀腺功能(gōngnéng)亢進(jìn)癥（甲亢）合并甲癌國(guó)內(nèi)一組300例甲亢病例中同時(shí)并發(fā)甲狀腺癌的12例，均行雙側(cè)甲狀腺大部切除,其中7例再補(bǔ)切患側(cè)殘余(cányú)腺體,2例行功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后隨訪9個(gè)月至6年,均無(wú)甲狀腺癌復(fù)發(fā)。關(guān)鍵是甲亢患者并發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)者應(yīng)常規(guī)作冰凍切片檢查。避免再次補(bǔ)切患側(cè)殘余腺體的手術(shù)。第三十一頁(yè)，共三十九頁(yè)。慢性(mànxìng)淋巴細(xì)胞甲狀腺炎

(橋本病HD)合并甲癌HD是1912年由日本學(xué)者Hashimoto(橋本)首先描述的,它是所有甲狀腺炎中發(fā)病率最高的一種,其發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為與自身免疫功能紊亂、病毒感染及環(huán)境因素有關(guān).HD合并甲狀腺癌(TC)的機(jī)理,目前仍不十分明確。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為HD與TC有共同的病因,主要是免疫缺陷和內(nèi)分泌功能失調(diào)因素,即HD患者免疫功能障礙明顯,易受TSH刺激使甲狀腺濾泡細(xì)胞過(guò)度(guòdù)增生,發(fā)生惡變[2]第三十二頁(yè)，共三十九頁(yè)。慢性(mànxìng)淋巴細(xì)胞甲狀腺炎

(橋本病HD)合并甲癌HD臨床表現(xiàn)復(fù)雜,隨著認(rèn)識(shí)的提高及檢測(cè)手段增多,尤其是開展檢測(cè)甲狀腺微粒體抗體及球蛋白抗體,對(duì)HD診斷率不斷提高。近年,HD并發(fā)TC的病例也日益增多,文獻(xiàn)報(bào)道HD與TC的并發(fā)率為0.5%～23%。我院1984～2001年收治的138例橋本病，其中甲狀腺癌17例,發(fā)病率12.32%合并率差異(chāyì)較大的原因,有人認(rèn)為這可能與病理檢查仔細(xì)程度、HD診斷標(biāo)準(zhǔn)掌握的偏差有關(guān),故使甲狀腺微小癌被漏檢,TC周圍淋巴細(xì)胞被誤認(rèn)為HD[1]。

第三十三頁(yè)，共三十九頁(yè)。慢性(mànxìng)淋巴細(xì)胞甲狀腺炎

(橋本病HD)合并甲癌HD合并甲狀腺癌的臨床特點(diǎn):(1)微小癌多,不易發(fā)現(xiàn)。徐少明等[1]報(bào)道HD并發(fā)TC有73%為微小癌,

(2)病理類型以乳頭狀癌為主,Eiseberng等報(bào)告乳頭狀癌占92.3%(12/13)(3)病理學(xué)上HD與癌瘤有移行特點(diǎn),即HD與癌瘤移行期可見(jiàn)濾泡上皮非典型增生、乳頭狀增生及微小癌[3]。(4)手術(shù)(shǒushù)治療效果好第三十四頁(yè)，共三十九頁(yè)。慢性(mànxìng)淋巴細(xì)胞甲狀腺炎

(橋本病HD)合并甲癌HD合并甲狀腺癌的診斷:由于橋本病誤診高,合并甲狀腺癌高,故早期診斷至關(guān)重要。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為除需做細(xì)致的體檢外,還需選擇進(jìn)行必要的輔助檢查。如B超、ECT、或CT等影像學(xué)檢查,尤其對(duì)彩色B超提示(tíshì)甲狀腺內(nèi)有鈣化點(diǎn)應(yīng)高度懷疑TC的可能對(duì)于診斷較難的病人,也可行FNAC檢查,特別是B超引導(dǎo)下的FNAC的檢查對(duì)微小癌診斷