影視經(jīng)紀扶持申請書

表13核準制項目深圳市龍崗區(qū)文化廣電旅游體育專項資

金支持龍崗數(shù)字創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)走廊發(fā)展實施

細則扶持申請書（影視經(jīng)紀扶持）項目名稱： 單位名稱（蓋章）： 單位負責(zé)人手機：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：單位地址： 電子郵箱：傳真：申報日期：年月日（本表適用于《深圳市龍崗區(qū)文化廣電旅游體育專項資金支持龍崗數(shù)字創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)走廊發(fā)展實施細則》第十二條第〈二〉項）深圳市龍崗區(qū)公共文化服務(wù)和產(chǎn)業(yè)促進中心（2023年4月）填表聲明與保證本單位在填寫本申請書之前，已經(jīng)完全了解《深圳市龍崗區(qū)文化廣電旅游體育專項資金支持龍崗數(shù)字創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)走廊發(fā)展實施細則》（下稱《實施細則》）的相關(guān)規(guī)定，并保證遵守其中的全部內(nèi)容，并自愿做出以下聲明和俁證：（1）本申請資料僅為向龍崗區(qū)公共文化服務(wù)和產(chǎn)業(yè)促進中心（以下簡稱“區(qū)文促中心”）申請龍崗區(qū)數(shù)字創(chuàng)意產(chǎn)業(yè)有關(guān)項目資助的目的而提交，本單位清楚所有申報材料均需提交相關(guān)會議進行評審且不予要求退還，本單位已對所有申請資料自行備份留底。（2）本單位提交的申請資料真實、準確和完整。本單位同意，區(qū)政府相關(guān)部門有權(quán)采取任何合法方式核實申請資料中信息的真實性、準確性和完整性，一旦發(fā)現(xiàn)有虛假信息提供或者對表格的填寫不完全，申請書將自動作廢，本次申請無效。同時，本單位了解并同意，在申報、執(zhí)行項目過程中若有弄虛作假行為或存在其他違法違紀情況，根據(jù)《實施細則》第四十三條的規(guī)定，將被追繳已撥付資金并被錄入誠信黑名單（三年內(nèi)將不能申請資金扶持）。如因虛假填寫或不完整填寫行為而導(dǎo)致區(qū)文促中心或本單位產(chǎn)生任何糾紛或損失的，本單位將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。（3）本單位清楚并同意，本次申請?zhí)峁┑乃行畔⑾騾⑴c評審的專家公開。區(qū)文促中心可以因評審該項目而使用申請書中提供的全部信息，無需另行征得本單位的同意。區(qū)文促中心在履行了必要的保密義務(wù)后，仍有部分或全部信息在評審過程中泄露的，區(qū)文促中心對由此導(dǎo)致的后果不承擔(dān)任何形式的責(zé)任。（4）本單位承諾：沒有正在進行有可能嚴重影響企業(yè)正常經(jīng)營活動的訴訟或仲裁，無不良誠信記錄、無侵犯知識產(chǎn)權(quán)行為，且近兩年內(nèi)沒有因嚴重違法違規(guī)行為而受到相關(guān)執(zhí)法部門處罰。（5）本單位清楚，為了保證專家評審的公證性，所有申請單位均可提出不超過2名（家）專家（單位）作為本項目評審時需回避的專家（單位）。本單位（提出/不提出）回避的專家（單位）名單見附件。法定代表人簽字：單位公章單位基本情況單位名稱統(tǒng)一社會信用代碼基本戶開戶銀行賬號單位成立時間及地址注冊類型單位在龍崗注冊時間注冊地址現(xiàn)有注冊資本（萬元）其中：中資（萬元）外資（萬美元）實收資本（萬元）其中：中資（萬元）外資（萬美元）經(jīng)營范圍（按營業(yè)執(zhí)照）上年度營業(yè)收入萬元上年度納稅萬元序號主要股東名稱股東出資額（萬元）出資方式所占股份比例（％）12345近兩年曾獲政府資助的情況項目名稱資助單位資助時間資助金額（萬元）資助形式單位所屬行業(yè)類別名稱： （備注：按照國家統(tǒng)計局頒發(fā)的《戰(zhàn)略性新興產(chǎn)業(yè)分類（2018）》目錄和《文化部關(guān)于推動數(shù)字文化產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（文產(chǎn)發(fā)（2017）8號）填寫）二、單位綜合介紹可包括：企業(yè)概況、行業(yè)地位分析、核心產(chǎn)品及技術(shù)介紹、經(jīng)營業(yè)績及發(fā)展成果、企業(yè)團隊情況、企業(yè)獲獎情況等。三、申請扶持項目情況介紹申報簽約藝人情況姓名： 藝名：經(jīng)紀合同時間： 年_月—日- 年—月―日（ 年）獲獎獎勵扶持填寫以下內(nèi)容獲獎影視作品名稱所獲獎項口最佳男主角 口最佳女主角評獎活動名稱奧斯卡金像獎□柏林口戛納□威尼斯電影節(jié)其他國際A類電影節(jié)（電影節(jié)名稱： ）中國金雞百花獎獎項其他國家級大獎（名稱： ）申請扶持金額 萬元票房獎勵扶持填寫以下內(nèi)容原創(chuàng)電影名稱全國公映時間公映許可證號旗下簽約三年及以上藝人參演情況□男主角 □女主角電影票房收入 萬元申請扶持金額 萬元四、本申請所附材料清單附件名稱（在已附材料前的口里打J）是否需驗原件是否必備材料□1、營業(yè)執(zhí)照或事業(yè)單位、社會團體登記證書（三證合一新版）是是□2、由區(qū)稅務(wù)部門提供的單位上一年度區(qū)內(nèi)納稅證明及近三年納稅無違規(guī)記錄證明是是□3、影視經(jīng)紀公司的營業(yè)性演出許可證是是□4、經(jīng)紀公司與影視藝人的簽約合同是是□5、影視作品男女主角證明材料是是□6、影視藝人所在經(jīng)紀公司與影視作品制作單位的合作協(xié)議是是□7、“中（全）國電影票房”APP或“貓眼專業(yè)版”“藝恩數(shù)據(jù)”中任一APP發(fā)布的票房數(shù)據(jù)截圖（申請票房獎勵扶持提供）是是□8、影視藝人獲獎證書、獎杯照片（申請獲獎扶持需提供）是是□9、相關(guān)獎項官方機構(gòu)發(fā)布的獎項清單及出具的獲獎證明材料