原發(fā)性高血壓

原發(fā)性高血壓第一頁，共35頁。定義和分類收縮壓（mmHg）舒張壓（mmHg）理想血壓＜120＜80正常高值120－13980－89高血壓≥140≥901級高血壓140－15990－992級高血壓160－179100－1093級高血壓≥180≥110單純收縮期高血壓≥140＜90第二頁，共35頁。按危險因素分層其他危險因素和病史血壓(mmHg)1級2級3級I無其他危險因素 低危 中危 高危 II1-2個危險因素 中危 中危很高危 III3個危險因素或靶器官損害或糖尿病高危高危很高危 IV并存臨床情況 很高危很高危很高危 第三頁，共35頁。病因遺傳因素父母——子女46％環(huán)境因素高鈉、低鈣、飲酒、肥胖繼發(fā)性高血壓的常見原因腎實質(zhì)病變腎血管性高血壓嗜鉻細胞瘤原發(fā)性醛固酮增多癥其他第四頁，共35頁。發(fā)病機制

交感神經(jīng)活性亢進：血漿兒茶酚胺濃度升高，阻力小動脈收縮增強

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活：小動脈平滑肌收縮，刺激醛固酮的分泌，并通過交感神經(jīng)末梢突觸前膜的正反饋使去甲腎上腺素分泌增加。腎臟鈉鹽潴留

細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常：鈉、鈣泵活性降低，細胞膜通透性增強，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉、鈣濃度升高，刺激平滑肌興奮-收縮偶聯(lián)。

胰島素抵抗第五頁，共35頁。病理心臟：左心室肥厚——擴大——心力衰竭腦：顱底動脈環(huán)硬化——腦缺血、腦血管意外腎臟：腎小球纖維化、腎動脈粥樣硬化、腎實質(zhì)缺血——血壓進一步增高、腎衰竭第六頁，共35頁。臨床表現(xiàn)癥狀：緩進型和急進型體征：第二心音亢進等眼底改變：Ⅰ級：視網(wǎng)膜動脈變細；Ⅱ級:視網(wǎng)膜動脈狹窄，動脈交叉壓迫；Ⅲ級：眼底出血或滲出；Ⅳ級：出血或滲出伴有視神經(jīng)乳頭水腫。急進型或惡性高血壓：舒張壓≥130mmHg。第七頁，共35頁。高血壓并發(fā)癥腦血管?。篢IA、腦血栓形成、腦出血、高血壓腦?。ㄑ獕杭眲∩撸X組織血流灌注過多－腦水腫，頭痛、嘔吐、煩躁、意識模糊、抽搐、意識喪失）等。心力衰竭腎衰竭主動脈夾層第八頁，共35頁。治療原則——目的是最大限度地降低對靶器官的損傷和死亡的總危險?！铩镆话阒委熢瓌t適度運動及控制體重；合理膳食：減少鈉鹽攝入(≤6g)，補充鈣鹽、鉀鹽，減少脂肪攝入；戒煙限酒；保持心態(tài)平衡；改善睡眠。第九頁，共35頁。低劑量開始：從單一的小劑量降壓藥開始，經(jīng)一段時間治療后，根據(jù)血壓值適當增減劑量或加另一類降壓藥。逐步降壓：血壓不宜在短期降過低（老年人尤其血壓長期維持在較高水平者），以免出現(xiàn)心腦腎供血不足，加重器官功能損害，引發(fā)腦卒中，急性心機梗塞及腎功能衰竭。適時聯(lián)合用藥：通過不同降壓機理的藥物以合適的劑量進行不同組合。平穩(wěn)降壓：谷－峰比值(降壓藥物的最小與最大療效比率

)>50％，可選用長效降壓藥物。堅持長期治療：通常高血壓患者須長期服藥，使血壓維持在正常范圍內(nèi)。有些患者血壓下降就自行停藥，導(dǎo)致對藥物產(chǎn)生耐藥性，引起血壓反復(fù)上升，嚴重損害心、腦、腎等靶器官。個體化治療★★藥物治療原則第十頁，共35頁。*不同病人目標血壓不同

---無明顯并發(fā)癥（心.腦.腎.血管）及合并癥(高血脂.糖尿病.高尿酸等）輕.中度病人,目標血壓140/90mmHg

---理想血壓：<120/80mmHg第十一頁，共35頁。*不同病人目標血壓不同——發(fā)生過中風的高血壓病人,約11%發(fā)生腦卒中幸存者2年內(nèi)可再復(fù)發(fā).約20%5年內(nèi)可再復(fù)發(fā)尤其要注意血壓不能過高也不能過低,防止中風再發(fā)。*目標血壓

---患糖尿病者<130/80mmHg

---患腎衰或心衰者<130/85mmHg

---一般中風者<140/90mmHg

第十二頁，共35頁。降壓藥物利尿降壓藥β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）α1受體阻滯劑血管擴張藥物第十三頁，共35頁。一、利尿降壓藥治療機制促進鈉水排泄，降低血容量；血管壁平滑肌細胞內(nèi)鈉減少，小動脈舒張——血壓下降藥物特點降壓藥物的主力軍，副作用少，價格低廉，有利于長期堅持服用；主要用于輕、中度高血壓，尤其是老年高血壓或并發(fā)心力衰竭患者，但痛風患者禁用。

第十四頁，共35頁。常用藥物：常用于低腎素型、鹽敏感者、水鈉潴留傾向明顯的高血壓患者適應(yīng)癥不良反應(yīng)日劑量禁忌癥襻利尿劑（呋噻米）利尿.心衰.腎衰(血肌酐≥221-265mmol/L)低血鉀，影響糖脂尿酸代謝10-20mg保鉀利尿劑(阿米洛.氨苯蝶啶)利鈉排尿同時不增加鉀排出血鉀增高阿米洛利5-10mg.氨苯蝶啶25-100mg高鉀血癥、腎功能不全噻嗪類（氫氯噻嗪.吲噠帕胺）老年及高齡高血壓,單獨收縮期高血壓或伴心衰患者血鉀.血鈉降低，血尿酸升高氫氯噻嗪6.25-25mg.吲噠帕胺0.625-2.5mg痛風、高尿酸血癥、腎功能不全第十五頁，共35頁。二、β受體阻滯劑治療機制阻斷中樞β受體——降低交感張力；阻斷交感神經(jīng)突觸前膜β受體——抑制去甲腎上腺素釋放；阻斷心臟β1受體——心率減慢，心肌收縮力減弱，心排出量減少；阻斷腎臟β2受體——減少腎素分泌——血管緊張素Ⅱ和醛固酮生成減少第十六頁，共35頁。常用藥物非選擇性：普萘洛爾（心得安）10mg,tid;卡維地洛12.5-25mg.qd-bid;選擇性：美托洛爾（倍他樂克）25－50mg,bid;美托洛爾緩釋片47.5mg,qd;阿替洛爾12.5-50mg,bid;比索洛爾2.5-5mg,bid.第十七頁，共35頁。注意事項適應(yīng)證：交感神經(jīng)興奮性較高、心率快、高腎素型高血壓患者相對禁忌癥：重度心力衰竭、有哮喘史、慢性阻塞性肺疾病者禁忌癥：有癥狀的閉塞性外周血管病、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、Ⅱ度或Ⅱ度以上房室傳導(dǎo)阻滯者注意點：撤藥綜合征第十八頁，共35頁。三、鈣離子拮抗劑治療機制抑制鈣內(nèi)流，降低心肌收縮力，減少心排出量舒張小動脈，降低外周循環(huán)阻力減少細胞內(nèi)鈣離子含量，避免心肌細胞變性壞死抑制血小板聚集，降低血液黏滯度延緩動脈硬化的形成和發(fā)展抑制加壓素、醛固酮和促腎上腺皮質(zhì)激素的分泌抑制交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素第十九頁，共35頁。藥理作用對血管作用：二氫吡啶類最明顯，通過舒張血管平滑肌降低外周阻力，以小動脈為主對心臟作用：以非二氫吡啶類地爾硫卓及苯烷胺類最明顯。有負性肌力、負性頻率、負性傳導(dǎo)作用，保護心肌缺血、拮抗心肌肥厚對血流動力學(xué)作用：通過舒張小動脈減少外周阻力，降低動脈壓；改善區(qū)域性血流狀況(心、腦、腎等)；影響心率及心輸出量其它作用：舒張非血管平滑肌、抑制血小板聚集等對代謝效應(yīng)：影響不大第二十頁，共35頁。分類及常用藥物二氫吡啶類：硝苯地平等——高血壓非二氫吡啶類：抑制心肌收縮性及自律性和傳導(dǎo)性（維拉帕米、地爾硫卓）——心律失常、心絞痛療效：降壓效果確切，耐受性好，對血脂、代謝影響小。尤其適用于老年高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、周圍血管或糖尿病患者不良反應(yīng)：由于血管擴張，反射性興奮交感神經(jīng)導(dǎo)致心動過速、頭痛、面紅、踝部水腫等副作用。第二十一頁，共35頁。類別第一代第二代新劑型新化學(xué)物第三代名稱硝苯地平尼卡地平硝苯地平（緩釋劑）貝尼地平非洛地平依拉地平尼卡地平（延釋劑）曼尼地平尼伐地平尼莫地平尼索地平尼群地平氨氯地平拉西地平特點作用時間短，一日多次給藥，生物利用度低，副作用多。作用時間延長，不良反應(yīng)相對減少。可24小時給藥一次。起效緩慢且作用時間延長，生物利用率度高，副作用少。第二十二頁，共35頁。四、ACEI治療機制抑制循環(huán)和組織中的ACE——減少血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）生成——血管擴張、醛固酮分泌減少、血壓下降抑制緩激肽降解，增加緩激肽和前列腺素合成——擴張血管、抑制血小板聚集和黏附不干擾血脂和糖代謝，不伴心率加快，可防止血管壁增厚和心臟重塑增加機體對胰島素的敏感性，減少糖尿病發(fā)生降低高血壓伴糖尿病腎病患者的微量蛋白尿，延緩肌酐清除率下降，延緩腎衰的發(fā)生和發(fā)展第二十三頁，共35頁。常用藥物卡托普利25－50mg，tid;依那普利10－20mg，qd;雷米普利5－10mg，qd;培哚普利4－8mg，qd;貝那普利10－20mg，qd;西拉普利2.5－5mg，qd；福辛普利10－20mg，qd第二十四頁，共35頁。注意事項適應(yīng)證：目前認為心血管保護作用最好的一類降壓藥物禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄、單側(cè)腎動脈嚴重狹窄、合并高鉀血癥、妊娠婦女不良反應(yīng)：干咳、高鉀血癥、過敏性水腫、皮疹、味覺異常等第二十五頁，共35頁。五、ARB治療機制拮抗血管緊張素Ⅱ受體——阻斷血管緊張素Ⅱ的大多數(shù)病理作用——血管擴張、醛固酮分泌減少、血壓下降（類似于ACEI的作用）長期應(yīng)用降低血壓，防止心臟及血管重塑，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，保護心臟及腎臟功能，延緩心力衰竭和腎臟損害的進展第二十六頁，共35頁。常用藥物氯沙坦（科素亞）50－100mg，qd;頡沙坦（代文）80－160mg，qd;厄貝沙坦（安搏維）150－300mg，qd;坎地沙坦4－8mg，qd;替米沙坦40－80mg，qd;第二十七頁，共35頁。注意事項適應(yīng)證：適用于不能耐受ACEI的患者禁忌癥：同ACEI不良反應(yīng)：同ACEI，干咳除外第二十八頁，共35頁。六、其他降壓藥物α1受體阻滯劑：哌唑嗪，特拉唑嗪——降壓作用較弱，對老年高血壓合并前列腺肥大，或高血脂、糖尿病患者可優(yōu)先選擇。有體位性低血壓的高血壓患者慎用；血管擴張藥物：硝普鈉－強烈舒張小動脈、小靜脈－起效快，作用強，持續(xù)時間短－靜脈給藥－腎衰者慎用第二十九頁，共35頁。合理服用降壓藥物

★★特殊人群合并高血壓合并冠心病：β受體阻滯劑，ACEI，ARB心功能不全：無癥狀者:β受體阻滯劑，ACEI，ARB有癥狀者：加用利尿劑合并糖尿病：ACEI、ARB、CCB及小劑量利尿劑腎功能異常:ACEI、ARB、長效CCB老年人：加用利尿劑妊娠高血壓：甲基多巴、β受體阻滯劑、血管擴張劑、CCB；禁忌：ACEI、ARB、利尿劑第三十頁，共35頁?！铩锔鶕?jù)血壓波動調(diào)整服藥時間★勺型高血壓(80%患者)：(兩峰一谷，晝高夜低)；★非勺型高血壓(少數(shù)患者)：夜間血壓降低不明顯。對于緩釋或控釋等加壓藥物，要求患者整片或整丸服用，避免弄碎，以免破壞緩釋片的作用，影響療效。第三十一頁，共35頁。短效制劑：維持時間一般5～8h左右，起效作用塊，30min內(nèi)即可達到有效血藥濃度，常作為血壓驟升時急救藥。中效制劑：維持時間10～12h左右。長效制劑：維持降壓療效在24h以上，一天1次，但這些藥達到穩(wěn)定的降壓作用時間也較長，一般需4～7天。eg：硝苯地平、卡托普利、維拉帕米等eg：氨氯地平、培哚普利、福辛普利、苯那普利、氯沙坦等eg：硝苯地平控釋片、尼群地平、非洛地平、依那普利、美托洛爾緩釋片等第三