胸部影像診斷學(xué)02

胸部影像診斷學(xué)02第一頁，共81頁。三、肺結(jié)核

Pulmonarytuberculosis致病菌人型、牛型結(jié)核桿菌引起的肺部慢性傳染病。結(jié)核病是一種變態(tài)反應(yīng)性疾病，病理變化比較復(fù)雜。第二頁，共81頁。病理改變主要決定于機(jī)體的免疫力細(xì)菌的致病力這兩個因素決定了病變的性質(zhì)、病程和轉(zhuǎn)歸。結(jié)核桿菌侵入肺組織引起的基本病變滲出→結(jié)核性肺泡炎增殖→結(jié)核性結(jié)節(jié)肉芽腫1998年中華結(jié)核病學(xué)會制定了新的結(jié)核病分類方法：第三頁，共81頁。（一）原發(fā)型肺結(jié)核Primarytuberculosis為初次感染所發(fā)生的結(jié)核，多見兒童，也見于青年。全身癥狀和體征都不明顯。原發(fā)型肺結(jié)核 原發(fā)綜合征Primarycomplex胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核第四頁，共81頁。1．原發(fā)綜合征Primarycomplex

侵入肺結(jié)核菌肺中部近胸膜處↓病灶周圍炎急性滲出性病變（原發(fā)灶）↓結(jié)核菌沿淋巴管侵入相應(yīng)肺門及縱隔淋巴結(jié)↓淋巴管炎↓ 淋巴結(jié)炎第五頁，共81頁。X線表現(xiàn)原發(fā)綜合癥①原發(fā)灶及周圍炎②淋巴管炎③縱隔淋巴結(jié)炎邊緣模糊的云絮狀影，可大可小，增大至肺葉可與大葉肺炎相混數(shù)條索條狀致密影，可被病灶周圍炎掩蓋?？杀憩F(xiàn)為腫塊第六頁，共81頁。第七頁，共81頁。2．胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核原發(fā)灶易吸收消散，且較小時易被掩蓋。而淋巴結(jié)炎常伴不同程度的干酪樣壞死，愈合慢。當(dāng)原發(fā)灶不明顯時，即表現(xiàn)為肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核分型腫瘤型（結(jié)節(jié)型） 炎癥型第八頁，共81頁。X線表現(xiàn)腫瘤型：①圓形、橢圓形結(jié)節(jié)狀影，常為數(shù)個淋巴結(jié)腫大。②內(nèi)緣與縱隔相連。③外緣呈半圓形分葉狀突出，邊緣清楚④側(cè)位可以顯示隆突下腫大的淋巴結(jié)

炎癥型：增大的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)周圍炎，致肺門影增大，邊緣模糊，無清楚分界。小兒支氣管軟，可被腫塊壓迫致阻塞、肺不張、，右上、中葉多。第九頁，共81頁。第十頁，共81頁。第十一頁，共81頁。預(yù)后 原發(fā)灶 淋巴結(jié)干酪灶 難吸收

完全吸收 纖化、鈣化 ↓ 抵抗力↓愈合

干酪樣化、液化干酪壞死物↓ 空洞 經(jīng)支氣管播散到它處 進(jìn)入血液 干酪性肺炎血行播散

第十二頁，共81頁。（二）血行播散型肺結(jié)核（Ⅱ）Hematogenouspulmonarytuberculosis

根據(jù)結(jié)核桿菌進(jìn)入血循環(huán)的途徑、數(shù)量、次數(shù)以及機(jī)體的反應(yīng)，可分為：急性粟粒型肺結(jié)核

（acutemiliarytuberculosis）亞急性粟粒型肺結(jié)核

(subacutemiliarytuberculosis)慢性血行播散型肺結(jié)核

(chronicdisseminatedpulmonarytuberculosis)第十三頁，共81頁。1．急性粟粒性肺結(jié)核

Acutemiliarytuberculosis大量菌一次或短期內(nèi)數(shù)次→血→播散至肺①臨床：發(fā)病急高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難咳嗽頭痛、昏睡、腦膜刺激征血沉快，結(jié)核菌素試驗（—）體征少常須拍片檢查←病灶小，透視不易發(fā)現(xiàn)。第十四頁，共81頁。②X線表現(xiàn)早期：整個肺野呈毛玻璃樣，密度增高↓約10日后出現(xiàn)大小一致，分布均勻，密度相同，1.5~2mm的粟粒狀病灶，正常肺紋理常不能顯示適當(dāng)治療 惡化數(shù)月內(nèi)逐漸病灶吸收偶爾以纖維硬結(jié)或鈣化愈合病灶融合

小、大片狀邊緣模糊影可干酪壞死→空洞第十五頁，共81頁。第十六頁，共81頁。2．亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核

Subacutemiliaryorchronicdisseminatedpulmonarytuberculosis

少量菌在較長時間內(nèi)多次進(jìn)入血循環(huán)，播散致肺，患者抵抗力較好，病灶多以增殖為主。①臨床表現(xiàn)：可不明顯反復(fù)的發(fā)熱、寒戰(zhàn)低熱、盜汗、乏力、消瘦由于病灶系多次血行播散，故有四不均病灶特點第十七頁，共81頁。②X表現(xiàn)：a.大小不一：小如粟粒，大如結(jié)節(jié)b.密度不均 c.分布不均：主要分布兩肺上中上野d.病灶新舊：早期的已鈣化，近期的為滲出增殖病程發(fā)展較慢→病灶新病灶舊病灶惡化

治療吸收纖維鈣化愈合融合形成空洞

逐漸遷移慢纖空第十八頁，共81頁。第十九頁，共81頁。（三）繼發(fā)型肺結(jié)核（Ⅲ）

Secondpulmonarytuberculosis繼發(fā)型肺結(jié)核，為成年人中結(jié)核最常見類型多為已靜止的原發(fā)病灶重新活動偶為外源性再感染由于機(jī)體已產(chǎn)生特異性免疫力，病變趨向于局限，多在肺的肺尖、鎖骨下區(qū)、下葉背段臨床表現(xiàn)：癥狀不一，一般有中毒癥狀痰菌陽性高血沉快第二十頁，共81頁。X表現(xiàn)：表現(xiàn)多種多樣1.結(jié)核性肺內(nèi)浸潤一般呈陳舊病灶周圍炎，鎖骨上、下區(qū)。中心高密度，邊緣模糊的致密影也可出現(xiàn)新的滲出病灶小片狀云絮狀影，病灶大時→肺段、肺葉受浸潤多呈慢性過程可有滲出、增殖、播散、纖維、空洞等多種性質(zhì)病灶同時存在。浸潤型肺結(jié)核Infiltrativepulmonarytuberculosis(舊稱）第二十一頁，共81頁。第二十二頁，共81頁。第二十三頁，共81頁。

2．結(jié)核球Tuberculoma為纖維組織包繞干酪樣結(jié)核病變或干酪樣物質(zhì)充填空洞(cavity)形成X表現(xiàn)：圓、橢圓及分葉狀φ2~3cm，單發(fā)（也可多發(fā)）鎖骨下區(qū)（或其它部位）密度均勻，輪廓光滑（可有空洞）可有層狀、環(huán)狀、斑點狀鈣化影衛(wèi)星灶第二十四頁，共81頁。第二十五頁，共81頁。

3.干酪性肺炎

Caseouspneumonia見于抵抗力極差，對結(jié)核桿菌高度過敏者，臨床癥狀重。大葉性——大片滲出性炎變干酪壞死小葉性——干酪壞死經(jīng)支氣管播散而成X表現(xiàn)：大葉性：肺段或殘肺葉的大部分呈致密的實變，似大葉肺炎，但密度較高，可見蟲蝕樣空洞。小葉性：兩肺內(nèi)分散的小葉性致密影，有時與大葉性同時存在。第二十六頁，共81頁。第二十七頁，共81頁。4.纖維空洞性肺改變?yōu)榉谓Y(jié)核的晚期類型。

出現(xiàn)肺fibrosis,肺體積縮小，hilum上提，下肺野的lungmarkings拉直呈垂柳狀，mediastinum向患側(cè)移位，可出現(xiàn)多個蟲蝕樣空洞。預(yù)后與病灶的大小有關(guān)。第二十八頁，共81頁。第二十九頁，共81頁。（四）結(jié)核性胸膜炎型（Ⅳ）

Tuberculouspleuritis最常見的胸膜炎。漿液性多，可獨立或復(fù)合出現(xiàn)。結(jié)核性干性胸膜炎結(jié)核性滲出性胸膜炎（五）其他肺外結(jié)核第三十頁，共81頁。四、胸部外傷（一）骨折 （二）異物 （三）氣（血、膿）胸 （四）肺損傷——大小不等實變影（五）肺撕裂傷——肺內(nèi)血腫→薄壁囊腫（六）氣管及支氣管裂傷（七）縱隔氣腫及血腫——氣帶影、縱隔壞死第三十一頁，共81頁。第三十二頁，共81頁。五、肺腫瘤Pulmonarytumor分類原發(fā)性：良性、惡性,惡性中98%為原發(fā)支氣管肺癌（primarybronchogeniclungcancer)，簡稱肺癌(lungcancer)。少數(shù)為肺肉瘤。特發(fā)性

肺癌

支氣管和腺體上皮。分類：部位：

中心型：主支、肺葉支、肺段支外周型：肺段以下至細(xì)支以上細(xì)支氣管肺泡癌：細(xì)支或肺泡上皮第三十三頁，共81頁。按生長方式分：管內(nèi)型：自粘膜表面向管腔內(nèi)生長，息肉或菜花樣，逐漸引起阻塞管壁型：沿支氣管壁浸潤生長，管壁厚，狹窄、阻塞管外型：向壁外生長，在肺內(nèi)形成腫塊，支氣管行于腫塊中肺段以下2支：向肺內(nèi)生長，形成腫塊，易侵入肺，在小葉中生長細(xì)支、肺泡上皮：早期小結(jié)節(jié)，晚期彌漫性肺炎樣或粟粒狀沿肺泡壁生長第三十四頁，共81頁。世界衛(wèi)生組織肺癌組織學(xué)分型主要分為小細(xì)胞肺癌和非小細(xì)胞肺癌。后者又分為：鱗癌；腺癌；復(fù)合癌及大細(xì)胞未分化癌。第三十五頁，共81頁。2．臨床表現(xiàn)

取決于組織類型、發(fā)生部位及發(fā)展情況周圍型及肺泡癌癥狀出現(xiàn)晚。中央型癥狀出現(xiàn)早3．X線表現(xiàn)與腫瘤發(fā)生的部位密切相關(guān)第三十六頁，共81頁。

A．中央型肺癌： X早期粘膜、管腔中生長無發(fā)現(xiàn)

管腔狹窄肺氣腫阻塞性炎癥肺不張向腔外生長肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺門腫塊右上葉反“S”征腫大、壞死偏心空洞第三十七頁，共81頁。第三十八頁，共81頁。第三十九頁，共81頁。第四十頁，共81頁。第四十一頁，共81頁。

B．周圍型肺癌X早期2cm以下密度較高，輪廓模糊結(jié)節(jié)狀或球狀病灶肺炎樣小片狀浸潤密度可以不均“空泡征”不均衡生長局部淋巴播散灶融合分葉狀腫塊生長過快 浸潤生長球形灶均衡生長 邊緣毛糙，短毛刺光滑腫塊（浸潤及淋巴管炎）中心壞死 空洞第四十二頁，共81頁。第四十三頁，共81頁。第四十四頁，共81頁。

C．細(xì)支氣管肺泡癌 X早期：可為孤立的結(jié)節(jié)狀或肺炎樣浸潤影，其中可見含氣支氣管或小透明區(qū)晚期：可為彌漫性病變↓一肺或兩肺腺泡結(jié)節(jié)狀大小不等，境界不清的結(jié)節(jié)狀占位病變或斑片狀影 ↓進(jìn)一步發(fā)展癌性實變?nèi)诤铣纱笃鯛钣暗谒氖屙?，?1頁。

4．轉(zhuǎn)移性腫瘤

①多發(fā)病灶，球形②血行、淋巴、直接蔓延③原發(fā)病灶的尋找第四十六頁，共81頁。第四十七頁，共81頁。第四十八頁，共81頁。六、縱隔原發(fā)腫瘤

Primarymediastinaltumor發(fā)病率居前六位的有：神經(jīng)源性腫瘤——神經(jīng)組織。惡性淋巴瘤——淋巴組織。胸腺癌——胸腺組織?；チ觥忌臣?xì)胞。胸內(nèi)甲狀腺——異位、頸部甲狀腺。支氣管囊腫——胚胎期氣管芽突脫落演變。第四十九頁，共81頁。2．臨床癥狀a.早期：無明顯癥狀或有胸骨后不適及隱痛b.晚期：壓迫癥狀上腔V綜合癥——頭、面、頸腫脹、青紫氣管受壓——氣急、刺激性干咳喉反N——聲嘶交感N——霍納氏綜合癥迷走N——心率慢、惡心、嘔吐膈N——呃噎、胸麻痹食管——吞咽困難第五十頁，共81頁。皮樣囊腫，畸胎瘤與氣管相通，可咳毛發(fā)及豆渣樣脂物胸腺瘤：1/3胸腺瘤患者有重癥肌無力。胸骨后甲狀腺可出現(xiàn)甲亢（少數(shù)）。第五十一頁，共81頁。

3．X線診斷中注意事項a腫瘤的部位前縱膈——胸腺癌、畸胎瘤、甲狀腺腫中縱膈——急性淋巴瘤、支氣管囊腫后縱膈——神經(jīng)源性腫瘤b腫瘤的形態(tài)、密度分葉、邊緣不規(guī)則——惡性邊銳、光滑密度均勻——良性含骨、牙——畸形瘤、c腫瘤的活動甲狀腺隨呼吸上下移動支氣管囊腫隨呼吸與氣管活動一致，并形態(tài)改變d共同X線——縱隔增寬第五十二頁，共81頁。第五十三頁，共81頁。

（一）前縱隔腫瘤

Anteriormediastinaltumor1．胸腺瘤Thymoma好發(fā)前縱隔（良/惡）X-ray①前縱隔偏中上，少數(shù)可上、下活動②圓、橢圓或梭形，時呈薄片狀；惡性者分葉狀③密度高而均勻，時有斑片鈣化，囊變時殼樣鈣化④邊緣：良——光滑銳利惡——穿破包膜、侵入鄰近組織，邊毛糙不整，可引發(fā)胸膜反應(yīng)部分伴重癥肌無力良——多包膜完整，不同程度囊變惡——多侵潤生長、發(fā)生轉(zhuǎn)移第五十四頁，共81頁。第五十五頁，共81頁。2．畸胎瘤Teratoma先天性腫瘤，來自原始生殖細(xì)胞。囊性：皮樣囊腫含外胚層衍生物，如毛發(fā)、皮脂物，少量中胚在衍生物，多良性實質(zhì)性：含三胚層衍生物，毛發(fā)、牙、骨、脂肪、腺體、呼吸及胃腸道組織等隨心臟大血管下降入縱隔?？闪伎蓯旱谖迨?，共81頁。X表現(xiàn)

①前中縱隔，心臟與主動脈連接區(qū)。②含多種組織，密度不均，時有透明，牙，骨③囊腫可出現(xiàn)殼狀鈣化④良——圓、卵圓狀、邊光滑惡——分葉狀、邊可粘連，不規(guī)則第五十七頁，共81頁。第五十八頁，共81頁。第五十九頁，共81頁。3．胸內(nèi)甲狀腺腫Goiter,Goitre

異位甲狀腺胸前后甲狀腺多位于氣管及其前方，惡性少腫塊可以是；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，囊腫，腺瘤等X表現(xiàn)

①前縱隔上部，多連向頸部②卵圓、梭形，可斑片鈣化③邊光滑銳利，上界連可不清④氣管受壓移位⑤隨吞咽運(yùn)動第六十頁，共81頁。（二）中縱隔腫瘤

Middlemediastinaltumor1．惡性淋巴瘤Malignantlymphoma病理：發(fā)生在淋巴結(jié)的全身性惡性腫瘤淋巴肉瘤何杰金氏病網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤對放療放敏感，可明顯變小，但不能治愈第六十一頁，共81頁。X表現(xiàn)

①分葉狀（多個淋巴結(jié)同時受侵）②縱隔兩則突出③后前位片上、中縱隔顯示側(cè)位片中縱隔氣管及肺門附近顯示④可向肺內(nèi)浸潤可侵犯胸膜致胸腔心包積液可見氣管受壓變窄第六十二頁，共81頁。第六十三頁，共81頁。2．支氣管囊腫Bronchogeniccyst胚胎期原始前腸的氣管芽突脫落的胚胎組織演變而來。X表現(xiàn)

①中上縱隔氣管周圍，氣管前、后附于氣管壁上②卵圓形、邊緣光滑，無分葉③密度均勻，無鈣化④隨呼吸而形態(tài)改變，可隨氣管活動第六十四頁，共81頁。（三）后縱隔腫瘤

Posteriormediastinaltumor神經(jīng)源性腫瘤：多良性，惡性少良神經(jīng)纖維瘤神經(jīng)鞘瘤節(jié)細(xì)胞神經(jīng)瘤惡神經(jīng)纖維肉瘤神經(jīng)母細(xì)胞瘤第六十五頁，共81頁。X表現(xiàn)

①后上縱隔前、中少見②向一側(cè)突起的腫塊，側(cè)位與脊柱重疊③圓、橢圓、邊銳，時有啞鈴狀④可壓近椎間孔（擴(kuò)大）及肋骨頭、脊椎（邊緣光滑壓跡）⑤惡性者，常分葉，伴骨質(zhì)破壞第六十六頁，共81頁。第六十七頁，共81頁。（四）縱隔腫瘤的鑒別診斷1．與肺部腫瘤區(qū)別a與呼吸的移動關(guān)系b透視旋轉(zhuǎn)與縱隔的間隔帶c基底寬窄及與縱隔夾角d氣管、食管的顯著移位——縱隔腫瘤2．與非腫瘤性縱隔增寬區(qū)別a冷膿腫——兩