硬膜下血腫護(hù)理查房

硬膜下血腫護(hù)理查房第一頁(yè)，共33頁(yè)。追蹤目的1掌握硬膜下血腫及硬膜外血腫的區(qū)別2.掌握硬膜下引流管的護(hù)理及觀察3.掌握硬膜下血腫的臨床表現(xiàn)，治療原則，護(hù)理要點(diǎn)。4.針對(duì)患者的護(hù)理問題，更好的落實(shí)護(hù)理措施第二頁(yè)，共33頁(yè)。急診病例介紹

患者范夢(mèng)含女20歲2017.7.13日02:31分以多發(fā)外傷由家屬送人急診科，神志昏迷，心率111次/分，血壓100/60mmhg，呼吸26次/分，血氧飽和度95%急診措施：吸氧，心電監(jiān)護(hù)，建立雙路靜脈通路，生理鹽水500mlivgtt，乳酸鈉林格500mlivgtt快速輸入查體：全是多處擦傷，面部有三處約4cm傷口，頭部有約3cm傷口，止血包扎，復(fù)查血壓93/56mmhg胸及腹部CT示：1.右顳部硬膜下血腫；2.左側(cè)顳骨、左眼眶上壁及雙側(cè)蝶骨骨折；3.考慮兩肺少量滲出性改變；4.右側(cè)胸腔積氣。第三頁(yè)，共33頁(yè)。入ICU第一天病情介紹（1）

2017年07月13日03:09

入住ICUT:36.0℃P:120次/分R:24次/分BP:92/56mmHg?；杳誀顟B(tài)，查體不合作。全身多處擦傷，面部及頭部輔料有血性滲出，立即面部吸氧，留置尿管，尿液淡黃色，留置雙腔胃管通暢，胃腸減壓，胃液呈咖啡色，留置右側(cè)鎖骨下雙腔靜脈針通暢，躁動(dòng)，遵醫(yī)囑鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。面部、頭部給予清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中順利，保暖，四肢約束。

04:30氧飽和度進(jìn)行性下降，給予氣管插管內(nèi)吸氧5L/分，痰呈血性，量少，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。

第四頁(yè)，共33頁(yè)。入ICU第一天病情介紹（2）2017-07-1312:25分全麻下行開顱減壓術(shù)，清除右顳部硬膜下血腫量約50ml，術(shù)中出血約300ml，輸液1300ml，尿量500ml。術(shù)后返回ICU，T:37℃，P:115次/分，R:15次/分,BP:90/56mmHg氣管插管內(nèi)吸氧，心電監(jiān)護(hù)，靜脈輸液通暢，硬膜下引流管通暢，引出暗紅色血性液，醫(yī)囑予抗感染、護(hù)胃，保護(hù)腦神經(jīng)，改善腦代謝等對(duì)癥治療。第五頁(yè)，共33頁(yè)。入ICU第一天病情介紹（3）

16:25術(shù)后復(fù)查凝血功能示：纖維蛋白原0.95g/L,凝血酶時(shí)間128.80S?；颊邽橥鈧∪?，失血量大，有輸血指征，經(jīng)家屬同意后給予申請(qǐng)血漿及冷沉淀輸注。共輸入B型血漿400ml，冷沉淀20單位。第六頁(yè)，共33頁(yè)。入ICU第二天病情介紹07月14日09:05神志轉(zhuǎn)清醒，不配合，反復(fù)心理護(hù)理，效果差，捂手有力，呼吸良好，血樣飽和度98%，告知醫(yī)生，充分吸痰后給予拔出氣管插管，鼻導(dǎo)管吸氧。復(fù)查血常規(guī)示：紅細(xì)胞：2.37×1012/L，血紅蛋白：65g/L，貧血較重，有輸血指征，予15:00輸入（B型）紅細(xì)胞4單位。07月14日23:30神志煩躁，不配合，反復(fù)心理護(hù)理，效果差，告知醫(yī)生給予間斷鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用。（咪達(dá)唑侖，布托啡諾注射液）第七頁(yè)，共33頁(yè)。入院第四天病情介紹

于15:00轉(zhuǎn)入腦外二科，目前情況：神志清，精神差，鼻導(dǎo)管吸氧，查體部分能配合，生命體征穩(wěn)定。體溫:36.5℃脈搏:84次/分呼吸:17次/分血壓:124/72mmHg氧飽和度：100%。全身皮膚粘膜可見多處擦傷、淤血青紫明顯，部分已結(jié)痂；頭面部可見多處不規(guī)則傷口，已給予縫合，愈合可。予繼續(xù)抗感染、化痰、脫水降顱壓、腦保護(hù)及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療。（二級(jí)護(hù)理）第八頁(yè)，共33頁(yè)。入院第六天病情介紹入院第六天拔出頭部引流管，08月04日康復(fù)出院。第九頁(yè)，共33頁(yè)。既往史:

患者過去體質(zhì)良好。

患者家庭關(guān)系和睦，參加農(nóng)保，經(jīng)濟(jì)條件尚可。第十頁(yè)，共33頁(yè)。輔助檢查

頭、胸及腹部CT：1.右顳部硬膜下血腫；2.左側(cè)顳骨、左眼眶上壁及雙側(cè)蝶骨骨折；3.考慮兩肺少量滲出性改變；4.右側(cè)胸腔積氣。彩超：肝臟、膽囊、膽管、脾臟、胰腺、雙腎未見明顯異常。第十一頁(yè)，共33頁(yè)。診斷

一、多發(fā)外傷：1、右顳部硬膜下血腫；2、腦挫裂傷；3、彌漫性腦腫脹；4、創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血；5、彌漫性軸索損傷；6、左側(cè)顳骨、左眼眶上壁、雙側(cè)蝶骨骨折；7、頭皮裂傷；8、舌部撕裂傷；9、右側(cè)胸腔積氣；10、創(chuàng)傷性濕肺；11、面部多發(fā)外傷；12、全身多發(fā)軟組織損傷；二、水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂：低鉀血癥、低鈣血癥，代謝性酸中毒。第十二頁(yè)，共33頁(yè)。

內(nèi)容

解剖與病因1分類2臨床表現(xiàn)

3

治療原則

4第十三頁(yè)，共33頁(yè)。解剖第十四頁(yè)，共33頁(yè)。第十五頁(yè)，共33頁(yè)。第十六頁(yè)，共33頁(yè)。硬膜下血腫[病因病理]

硬膜下血腫發(fā)生在硬膜下腔，是顱內(nèi)血腫中最常見，約占50%－60%根據(jù)血腫出現(xiàn)癥狀時(shí)間分為急性（傷后3天）、亞急性（傷后3天-3周內(nèi)）和慢性（3周以上）種。

第十七頁(yè)，共33頁(yè)。第十八頁(yè)，共33頁(yè)。硬膜外血腫硬膜外血腫[病因病理]

發(fā)生于硬膜外腔內(nèi)。占顱內(nèi)血腫25%－30%，主要以急性發(fā)生為主，占86％左右，有時(shí)并發(fā)其他類型血腫。硬膜外血腫最好發(fā)部位為顳頂區(qū)，其次為額頂矢狀竇旁，可單側(cè)或雙側(cè)。第十九頁(yè)，共33頁(yè)。CT表現(xiàn)硬膜下血腫CT檢查是硬膜下血腫首選檢查方法。主要特點(diǎn)是顱骨內(nèi)板下出現(xiàn)新月形高密度影，CT值可高達(dá)70HU－80HU，體積大，也可以表現(xiàn)為雙凸形高密度影。硬膜外血腫在顱骨內(nèi)板下方有雙凸形或梭形邊緣清楚的高密度影，CT值40HU－100HU；（HU--豪斯菲爾德，CT值的單位，正常值32-39Hu)第二十頁(yè)，共33頁(yè)。臨床表現(xiàn)硬膜下血腫以急性及亞急性較多見，且經(jīng)常合并嚴(yán)重腦挫裂傷。典型的意識(shí)障礙是在原發(fā)性意識(shí)障礙之后，經(jīng)過中間清醒期，再度出現(xiàn)意識(shí)障礙，并發(fā)腦疝時(shí)可出現(xiàn)生命機(jī)能衰竭的癥狀。慢性硬膜下血腫表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分有癡呆、淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有偏癱、失語(yǔ)和局源性癲癇等局源性腦癥狀。

硬膜外血腫一般常有明顯外傷病史，伴有顱骨骨折損傷血管而出血，尤其是動(dòng)脈性出血，因此病程多為急性或亞急性，慢性極少，故傷后昏迷較深，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。有明顯顱內(nèi)壓增高改變和生命體征表現(xiàn)，如頭痛、惡心、嘔吐，呼吸、脈博緩慢，血壓升高。同時(shí)，神經(jīng)系統(tǒng)定位征一般較明顯，如出現(xiàn)中樞性面癱、失語(yǔ)、肢體癱瘓等，如不及時(shí)清除血腫，會(huì)出現(xiàn)腦部癥狀、瞳孔散大、對(duì)光反射消失等，嚴(yán)重危及病者生命。第二十一頁(yè)，共33頁(yè)。治療原則非手術(shù)治療：抗感染、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、醒腦、脫水治療、保護(hù)胃粘膜、稀釋痰液、檢測(cè)血?dú)?、肝腎功能、鼻飼飲食等。手術(shù)治療：硬膜下血腫的治療主要是消除血腫，摘除囊壁，以利于受壓腦組織復(fù)位。第二十二頁(yè)，共33頁(yè)。手術(shù)治療：常用的手術(shù)方法有以下三種：①鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)②骨窗或骨瓣開顱術(shù)③顳肌下減壓或去骨瓣減壓術(shù)第二十三頁(yè)，共33頁(yè)。鉆孔沖洗引流術(shù)鉆孔或錐孔沖洗引流術(shù)：根據(jù)血腫的部位和大小選擇前后兩孔（一高一低）。于局麻下，先于前份行顱骨鉆孔或采用顱錐錐孔，進(jìn)入血腫腔后即有陳血及棕褐色碎血塊流出，然后用硅膠管或8號(hào)尿管小心放入囊腔，長(zhǎng)度不能超過血腫腔半徑，進(jìn)一步引流液態(tài)血腫。同樣方法于較低處（后份）再鉆孔或錐孔引流，放入導(dǎo)管，繼而通過兩個(gè)導(dǎo)管，用生理鹽水輕輕反復(fù)沖洗，直至沖洗液變清為止。術(shù)畢，將兩引流管分別另行頭皮刺孔引出顱外，接滅菌密封引流袋。高位的引流管排氣，低位的排液，約

3～5日拔除。

第二十四頁(yè)，共33頁(yè)。硬膜下引流管護(hù)理1）病人平臥或頭低腳高位，以利體位引流。（2）引流袋低于創(chuàng)腔30cm，以較快引流出創(chuàng)腔內(nèi)液體。（3）保持引流通暢，觀察排液、排氣情況，一般高位引流管排氣，低位引流管排液，引流液多呈棕褐色陳血及碎血塊，量逐漸減少，較前清淡，說明血腫基本消失，若引流液顏色由暗紅色變?yōu)轷r紅色，量較前增多，提示有再次出血的可能（4）通常于術(shù)后第3天拔除引流管，拔管48小時(shí)內(nèi)注意觀察有無(wú)顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)。（5）如引流不暢時(shí)，用生理鹽水3ml加尿激酶2-5萬(wàn)單位間斷注入血腫腔夾管2小時(shí)后開放。第二十五頁(yè)，共33頁(yè)。1.焦慮恐懼

:與環(huán)境的改變,擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人焦慮情緒減輕（1）向病人做好入院宣教，介紹病室環(huán)境、管床醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士使其消除陌生感。（2）向病人講解有關(guān)疾病的治療方法及預(yù)后，以消除病人疑慮。（3）經(jīng)常與患者交流，了解病人焦慮的原因，鼓勵(lì)其表達(dá)心中感受，并針對(duì)性的采取疏導(dǎo)措施，給予安慰和支持。（4）進(jìn)行各項(xiàng)操作前向病人解釋清楚，動(dòng)作應(yīng)輕柔、家屬陪同使其放松。（5）指導(dǎo)患者掌握放松心情的方法，如聽輕音樂等。護(hù)理問題及措施第二十六頁(yè)，共33頁(yè)。2、知識(shí)缺乏:缺乏有關(guān)疾病相關(guān)知識(shí)。護(hù)理目標(biāo)：能講解主要事項(xiàng)，積極配合治療（1）向患者及家屬講解疾病原因臨床表現(xiàn)及同類疾病的治愈情況。（2）告之病人家屬應(yīng)避免病人情緒激動(dòng)，用力排便及一些不良刺激。（3）觀察患者心理及進(jìn)食情況，囑其放松心情，多食水果蔬菜。（4）出院病人要給予各方面指導(dǎo)：包括正確指導(dǎo)患者營(yíng)養(yǎng)攝入、半個(gè)月內(nèi)不洗頭，定期門診復(fù)查隨訪等。護(hù)理問題及措施第二十七頁(yè)，共33頁(yè)。3.潛在腦疝形成：與水腫壓迫腦組織有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：生命體征平穩(wěn)，無(wú)顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，瞳孔和意識(shí)狀態(tài)的變化，每1∽2小時(shí)1次，或遵醫(yī)囑監(jiān)測(cè)并記錄。（2）掌握腦疝的前驅(qū)癥狀：頭痛、嘔吐、血壓升高，脈搏加快，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重，一側(cè)瞳孔散大等。發(fā)現(xiàn)異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理，并做好各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。（3）床頭抬高15°至30°，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。病人大便通暢。（4）絕對(duì)臥床休息，遵囑使用脫水劑，并觀察藥物療效及副作用。（5）有嘔吐時(shí)及時(shí)將頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物返流造成窒息，保持呼吸道通暢。護(hù)理問題及措施第二十八頁(yè)，共33頁(yè)。4、有感染的可能：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：術(shù)后無(wú)發(fā)熱，無(wú)感染（1）定時(shí)測(cè)量生命體征。（2）遵醫(yī)囑給予抗生素。

(3)保持呼吸道通暢，定時(shí)翻身拍背。（4）保持引流管的通暢，更換引流管遵循無(wú)菌操作原則。（5）囑患者勿抓饒及沾濕傷口。（6）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

護(hù)理問題及措施第二十九頁(yè)，共33頁(yè)。5、疼痛：與手術(shù)有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：病人疼痛感消失（1）鼓勵(lì)病人說出疼痛的感覺，及時(shí)給予心理安慰和精神支持。（2）各種護(hù)理操作應(yīng)準(zhǔn)確輕柔，避免增加患者不必要的痛苦，合理安排診療時(shí)間。（3）教會(huì)病人放松的技巧，分散注意力，如聽輕音樂、聊天、緩慢深呼吸等。（4）密切觀察疼痛程度，必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止痛劑（如雙氯栓等），并觀察藥物療效及副作用。護(hù)理問題及措施第三十頁(yè)，共33頁(yè)。6、潛在并發(fā)癥：便秘，導(dǎo)管脫落，癲癇等護(hù)理目標(biāo)：無(wú)并發(fā)癥出現(xiàn)1妥善固定引流管，翻身時(shí)避免牽拉，折疊，扭曲。向患者及家屬介紹其重要性。2進(jìn)食高纖維素，水果飲食，鼓勵(lì)患者多飲水，三天未解大便者，予穴位按摩，避免用力排便，或尊醫(yī)囑用藥，觀察療效。3防止組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，指導(dǎo)每2小時(shí)翻身，對(duì)受壓的骨突部位進(jìn)行按摩，改善營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)觀察。4保持心情舒暢，避免情緒激動(dòng)。第三十一頁(yè)，共33頁(yè)。出院指導(dǎo)1心理指導(dǎo)：保持穩(wěn)定情緒，避免情緒激動(dòng)，克服不安，憤怒，憂慮等不良情緒。2飲