蛛網(wǎng)膜下腔出血(中西醫(yī)新)

蛛網(wǎng)膜下腔出血(中西醫(yī)新)第一頁(yè)，共44頁(yè)。自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)動(dòng)脈瘤&腦動(dòng)靜脈畸形破裂,血液直接流入蛛網(wǎng)膜下腔概念第二頁(yè)，共44頁(yè)。①顱內(nèi)動(dòng)脈瘤:約占50-70②動(dòng)靜脈畸形:約占10%,多見于青年人，90%以上位于幕上,大腦中動(dòng)脈區(qū)常見③梭形動(dòng)脈瘤:高血壓\動(dòng)脈粥樣硬化所致④Moyamoya病:占兒童SAH的20%⑤其他:霉菌性動(dòng)脈瘤\顱內(nèi)腫瘤\垂體卒中\(zhòng)腦血管炎\血液病&凝血障礙疾病\顱內(nèi)靜脈血栓\抗凝治療并發(fā)癥等原因不明占10%一、病因、發(fā)病機(jī)制與病理（一）病因第三頁(yè)，共44頁(yè)。①動(dòng)脈瘤，粟粒樣動(dòng)脈瘤可能與遺傳有關(guān)約80%患者Willis環(huán)動(dòng)脈壁彈力層&中膜發(fā)育異常受動(dòng)脈粥樣硬化\高血壓\血渦流沖擊影響動(dòng)脈壁向外膨脹突出,形成囊狀動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤直徑5~7mm易出血,<3mm較少出血（二）發(fā)病機(jī)制第四頁(yè)，共44頁(yè)。②腦動(dòng)靜脈畸形胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團(tuán)激動(dòng)&不明誘因可導(dǎo)致破裂③動(dòng)脈炎&顱內(nèi)炎癥引起血管壁病變腫瘤&轉(zhuǎn)移癌侵蝕血管第五頁(yè)，共44頁(yè)。動(dòng)脈瘤好發(fā)于組成Willis環(huán)的血管上，尤其是動(dòng)脈的分叉處。80%～90%位于腦底動(dòng)脈環(huán)前部，特別是后交通動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈的連接處（約40%）、前交通脈與大腦前動(dòng)脈分叉處（約30%）、大腦中動(dòng)脈在外側(cè)裂第一個(gè)主要分支處（約20%）。后循環(huán)動(dòng)脈瘤最常見于基底動(dòng)脈尖端或椎動(dòng)脈與小腦后下動(dòng)脈的連接處。（三）病理1.病理第六頁(yè)，共44頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血的血液沉積在腦池和脊髓池中，如鞍上池、腦橋小腦腳池、環(huán)池、小腦延髓池和終池等。出血量大時(shí)可形成薄層血凝塊覆蓋于顱底血管、神經(jīng)和腦表面，蛛網(wǎng)膜呈無(wú)菌性炎癥反應(yīng)，蛛網(wǎng)膜和軟膜增厚，與血管神經(jīng)粘連。腦實(shí)質(zhì)內(nèi)廣泛白質(zhì)水腫，皮質(zhì)可見多發(fā)斑片狀缺血灶。第七頁(yè)，共44頁(yè)。SAH能引：①顱內(nèi)壓增高②意識(shí)障礙③腦積水：腦脊液回流受阻，出現(xiàn)交通性腦積水④下丘腦功能紊亂；如發(fā)熱、血糖升高、腦心綜合征等⑤血管痙攣：2.病理生理第八頁(yè)，共44頁(yè)。三、中醫(yī)病因病機(jī)㈠肝陽(yáng)暴亢五志過(guò)激，情志失調(diào)，肝失疏泄，氣郁化火，上擾清竅，迫血妄行而頭痛；㈡痰濁上逆飲食不節(jié)，勞累過(guò)度，脾失健運(yùn)，痰濁內(nèi)生，清陽(yáng)不升，濁陰不降，蒙蔽清竅，經(jīng)脈不通，血不循經(jīng)而外溢。㈢腎陰虧虛年老體弱，勞欲過(guò)度，致腎陰虧虛，無(wú)以生髓，髓海空虛；或?yàn)槟I水虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，上擾清竅而頭痛第九頁(yè)，共44頁(yè)。一、一般癥狀好發(fā)中青年，誘因（劇烈運(yùn)動(dòng)、勞累、用力、激動(dòng)等），起病突然，頭痛，嘔吐，腦膜刺激征，血性腦脊液。㈠頭痛動(dòng)脈瘤性出血表現(xiàn)為突發(fā)異常劇烈全頭痛，患者常將頭痛描述為“一生中經(jīng)歷的最嚴(yán)重的頭痛”，多伴一過(guò)性意識(shí)障礙和惡心、嘔吐。但動(dòng)靜脈畸形破裂所致SAH頭痛常不嚴(yán)重。㈡腦膜刺激征出現(xiàn)頸強(qiáng)、Kernig征和Brudzinski征臨床表現(xiàn)第十頁(yè)，共44頁(yè)。㈢眼部癥狀

20%患者眼底可見玻璃體下片狀出血，是急性顱內(nèi)壓增高和眼靜脈回流受阻所致，對(duì)診斷具有提示。㈣精神癥狀約25%的患者可出現(xiàn)精神癥狀，如欣快、譫妄和幻覺(jué)。㈤其他癥狀

可出現(xiàn)腦心綜合征、消化道出血、急性肺水腫和局限性神經(jīng)功能缺損癥狀等。第十一頁(yè)，共44頁(yè)。二、動(dòng)脈瘤的定位癥狀㈠頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段動(dòng)脈瘤患者有前額和眼部疼痛、血管雜音、突眼及眼球活動(dòng)障礙（Ⅲ、IV、Ⅵ和V1腦神經(jīng)損害），其破裂可引起頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇瘺。㈡頸內(nèi)動(dòng)脈-后交通動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)動(dòng)眼神經(jīng)受壓的表現(xiàn)，常提示后交通動(dòng)脈瘤。㈢大腦中動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)偏癱、失語(yǔ)和抽搐等癥狀，多提示動(dòng)脈瘤位于大腦的第一分支處。第十二頁(yè)，共44頁(yè)。㈣大腦前動(dòng)脈-前交通動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)精神癥狀、單側(cè)或雙側(cè)下肢癱瘓和意識(shí)障礙，提示動(dòng)脈瘤位于大腦前動(dòng)脈或前交通動(dòng)脈。㈤大腦后動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)同向偏肓、Weber綜合征、第Ⅲ腦神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)。㈥椎-基底動(dòng)脈瘤患者出現(xiàn)枕部和面部疼痛、面肌痙攣、面癱、及腦干受壓的癥狀。第十三頁(yè)，共44頁(yè)。三、血管畸形的定位癥狀

常見的癥狀包括癇性發(fā)作、輕偏癱、失語(yǔ)或視野缺損等，具有定位意義。第十四頁(yè)，共44頁(yè)。并發(fā)癥一．再出血指病情穩(wěn)定后再次發(fā)生劇烈頭痛、嘔吐、癇性發(fā)作、昏迷甚至去腦強(qiáng)直發(fā)作，頸強(qiáng)、Kernig征加重，復(fù)查腦脊液為鮮紅色。多見于動(dòng)脈瘤患者，動(dòng)靜脈畸形急性期再出血者較少見。二．腦血管痙攣發(fā)生于蛛網(wǎng)膜下腔中血凝塊環(huán)繞的血管，臨床癥狀取決于發(fā)生痙攣的血管，常表現(xiàn)為波動(dòng)性的輕偏癱或失語(yǔ)，是死亡和致殘的重要原因。病后3～5天開始發(fā)生，5～14天為高峰，2～4周逐漸消失。第十五頁(yè)，共44頁(yè)。三.急性或亞急性腦積水由于血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔形成血凝塊阻礙腦脊液循環(huán)，起病1周內(nèi)約15%～20%的患者發(fā)生急性腦積水，輕者出現(xiàn)嗜睡、思維緩慢、短時(shí)記憶受損、上視受限、展神經(jīng)麻痹、下肢腱反射亢進(jìn)等體征，嚴(yán)重者可造成顱內(nèi)高壓，甚至腦疝。亞急性腦積水發(fā)生于起病數(shù)周后，表現(xiàn)為隱匿出現(xiàn)的癡呆、步態(tài)異常和尿失禁。第十六頁(yè)，共44頁(yè)。圖CT顯示SAH腦池內(nèi)高密度影輔助檢查大腦外側(cè)裂池前縱裂池鞍上池橋小腦角池環(huán)池后縱裂池高密度出血征象一、臨床疑診SAH首選CT檢查早期敏感性高可檢出90%以上的SAH第十七頁(yè)，共44頁(yè)。二、頭顱MRI和MRASAH急性期因MRI檢查可能誘發(fā)再出血，通常不采用。MRA對(duì)直徑3～5mm動(dòng)脈瘤檢出率達(dá)84%～100%，但由于空間分辨率較差，不能清晰地顯示動(dòng)脈瘤頸和穿通支動(dòng)脈。第十八頁(yè)，共44頁(yè)。三、腰椎穿刺

CSF檢查是診斷SAH的重要依據(jù)，肉眼可見均勻一致血性腦脊液，壓力增高。最初腦脊液紅細(xì)胞與白細(xì)胞數(shù)比例與外周血相同(700：1)，但幾天后血液引起無(wú)菌性化學(xué)性腦膜炎導(dǎo)致腦脊液淋巴細(xì)胞增多，48小時(shí)內(nèi)白細(xì)胞可達(dá)數(shù)千，出血后4～8日腦脊液糖降低。但須注意腰穿有誘發(fā)腦疝形成的風(fēng)險(xiǎn)。第十九頁(yè)，共44頁(yè)。四、DSA可確診SAH,需行全腦血管造影約20%為多發(fā)性動(dòng)脈瘤,AVM常由多支血管供血DSA可確定動(dòng)脈瘤位置\血管走行\(zhòng)側(cè)支循環(huán)&血管痙攣等圖8-14DSA示后交通動(dòng)脈動(dòng)脈瘤輔助檢查第二十頁(yè)，共44頁(yè)。輔助檢查圖AVM的DSA表現(xiàn)第二十一頁(yè)，共44頁(yè)。高度提示SAH突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐\頸強(qiáng)等腦膜刺激征伴或不伴意識(shí)模糊\反應(yīng)遲鈍檢查無(wú)局灶性神經(jīng)體征診斷臨床確診SAHCT證實(shí)腦池&蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征象腰穿壓力明顯增高&血性CSF眼底玻璃體下片塊狀出血第二十二頁(yè)，共44頁(yè)。一、高血壓性腦出血也可見反應(yīng)遲鈍&血性CSF明顯局灶性體征偏癱\失語(yǔ)等鑒別診斷原發(fā)性腦室出血與重癥SAH臨床難以鑒別小腦出血\尾狀核頭出血無(wú)癱瘓,易與SAH混淆CT&DSA可鑒別(表8-5)

第二十三頁(yè)，共44頁(yè)。表

SAH與腦出血的鑒別要點(diǎn)SAH腦出血發(fā)病年齡粟粒樣動(dòng)脈瘤多發(fā)于40~60歲，動(dòng)靜脈畸形青少年多見，常在10~40歲發(fā)病50歲~65歲多見常見病因粟粒樣動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形高血壓、腦動(dòng)脈粥樣硬化起病速度急驟，數(shù)分鐘癥狀達(dá)到高峰數(shù)十分至數(shù)小時(shí)達(dá)到高峰高血壓正?；蛟龈咄ǔｏ@著增高頭痛極常見，劇烈常見，較劇烈昏迷重癥患者出現(xiàn)一過(guò)性昏迷重癥患者持續(xù)性昏迷神經(jīng)體征頸強(qiáng)、Kernig征等腦膜刺激征偏癱、偏身感覺(jué)障礙及失語(yǔ)等局灶性體征眼底可見玻璃體膜下片塊狀出血眼底動(dòng)脈硬化，可見視網(wǎng)膜出血頭部CT腦池、腦室及蛛網(wǎng)膜下腔高密度出血征腦實(shí)質(zhì)內(nèi)高密度病灶腦脊液均勻一致血性洗肉水樣第二十四頁(yè)，共44頁(yè)。二、顱內(nèi)感染結(jié)核性\真菌性\細(xì)菌性\病毒性腦膜炎等可有頭痛\嘔吐\腦膜刺激征,先有發(fā)熱CSF檢查提示感染需與SAH后化學(xué)性腦膜炎鑒別SAH腦脊液黃變\淋巴細(xì)胞增多注意與結(jié)核性腦膜炎(CSF糖\氯降低)區(qū)別第二十五頁(yè)，共44頁(yè)。三、%腦腫瘤發(fā)生瘤卒中,瘤內(nèi)&瘤旁血腫,合并SAH癌瘤顱內(nèi)轉(zhuǎn)移\腦膜癌癥\CNS白血病可見血性CSF根據(jù)詳細(xì)病史\CSF檢出瘤細(xì)胞\頭部CT可鑒別第二十六頁(yè)，共44頁(yè)。急性期治療目的是防治再出血、防治繼發(fā)性腦血管痙攣，尋找病因、治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。治療第二十七頁(yè)，共44頁(yè)。住院監(jiān)護(hù),絕對(duì)安靜臥床4~6w避免用力排便\咳嗽&情緒激動(dòng)引起A瘤再破裂高血壓患者審慎降壓至160/100mmHg頭痛可用止痛藥,保持便通用緩瀉劑保證正常血容量&足夠腦灌注低鈉血癥常見,口服NaCl或3%生理鹽水i.v滴注心電監(jiān)護(hù)防止心律失常注意營(yíng)養(yǎng)支持,防止并發(fā)癥治療一、一般治療第二十八頁(yè)，共44頁(yè)。(一)降顱壓

20%甘露醇\速尿&白蛋白等若腦疝形成,可考慮行顳下減壓術(shù)&腦室引流治療二、對(duì)癥治療第二十九頁(yè)，共44頁(yè)。(二)預(yù)防再出血

抗纖溶藥抑制預(yù)防再出血常用藥物：①6-氨基己酸：4～6g加于o．9%生理鹽水100ml靜脈滴注，15～30分鐘內(nèi)滴完，以后再以lg/h劑量靜滴12～24小時(shí)，以后每日24g，持續(xù)3～7天，逐漸減量至8g/d，維持2～3周。腎功能不全者慎用。②氨甲苯酸0．1～0.2g溶于5%葡萄糖液或生理鹽水中緩慢靜注，2～3次／日。③立止血：2kU/次，5～10分鐘生效，作用持續(xù)24小時(shí)。其他止血藥還有：止血敏、安絡(luò)血、凝血酸、維生素k3等。治療第三十頁(yè)，共44頁(yè)。(三)預(yù)防血管痙攣尼膜同(Nimotop)10～20mg/d,i.v.滴注1mg/h,共10~14d治療第三十一頁(yè)，共44頁(yè)。(四)放腦脊液療法緩慢放出血性CSF,每次10~20m1,2次/w減少遲發(fā)性血管痙攣\正常顱壓腦積水發(fā)生注意誘發(fā)腦疝\顱內(nèi)感染\再出血風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,并密切觀察治療第三十二頁(yè)，共44頁(yè)。是根除病因\防止復(fù)發(fā)的有效方法（一）動(dòng)脈瘤動(dòng)脈瘤頸夾閉術(shù)\動(dòng)脈瘤切除術(shù)等患者意識(shí)狀態(tài)與預(yù)后密切相關(guān)Hunt&Hess分級(jí)法確定手術(shù)時(shí)機(jī)&判定預(yù)后(見表)完全清醒(Hunt分級(jí)Ⅰ\Ⅱ級(jí))&輕度意識(shí)模糊(Ⅲ級(jí))手術(shù)能改善臨床轉(zhuǎn)歸昏睡(Ⅳ級(jí))&昏迷(Ⅴ級(jí))不能獲益手術(shù)最適時(shí)機(jī)選擇仍有爭(zhēng)議介入治療：支架+彈簧圈置入。損傷少。三、手術(shù)治療第三十三頁(yè)，共44頁(yè)。SAH第三十四頁(yè)，共44頁(yè)。基底A瘤術(shù)前第三十五頁(yè)，共44頁(yè)?；譇瘤術(shù)后第三十六頁(yè)，共44頁(yè)。表8-6動(dòng)脈瘤性SAH患者Hunt-Hess臨床分級(jí)級(jí)別意識(shí)水平伴隨臨床表現(xiàn)手術(shù)指征0級(jí)正常未破裂動(dòng)脈瘤Ⅰ正常無(wú)或輕微頭痛和頸強(qiáng)有Ⅱ正常中度頭痛和頸強(qiáng)，有些病例有輕微神經(jīng)功能缺損(如腦神經(jīng)麻痹)有Ⅲ模糊狀態(tài)有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損有Ⅳ昏睡有些病例有局灶性神經(jīng)功能缺損無(wú)Ⅴ昏迷有些病例有去腦強(qiáng)直狀態(tài)無(wú)治療第三十七頁(yè)，共44頁(yè)。(二)動(dòng)靜脈畸形AVM整塊切除術(shù)供血?jiǎng)用}結(jié)扎術(shù)血管內(nèi)介入栓塞g-刀治療AVM早期再出血風(fēng)險(xiǎn)低,可擇期手術(shù)治療第三十八頁(yè)，共44頁(yè)。四．中醫(yī)辨證論治㈠辨證要點(diǎn)

1．辨中風(fēng)與頭痛根據(jù)臨床表現(xiàn)，若以頭痛為主者屬中醫(yī)的“頭痛”范疇，若出現(xiàn)意識(shí)障礙及肢體功能障礙者則屬于“中風(fēng)”范疇。2．辨疼痛性質(zhì)因于痰濕者，頭重墜如裹；因于肝陽(yáng)者，頭痛而脹；因于虛者，頭隱痛綿綿、或空痛。本病的發(fā)生與肝、脾、腎等臟關(guān)系密切。因于肝者，多為肝氣郁結(jié)化火；因于脾者，多為痰濁內(nèi)生；因于腎者，或?yàn)槟I虛無(wú)以生髓，髓?？仗摚换?yàn)槟I水虧虛，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢。第三十九頁(yè)，共44頁(yè)。㈡治療原則急性期常以肝陽(yáng)暴亢、痰濕上擾神機(jī)為主，此時(shí)應(yīng)以祛邪為主，恢復(fù)期則根據(jù)其辨證或補(bǔ)虛或攻補(bǔ)兼施。老年患者多以腎陰虧虛為主，治宜滋陰補(bǔ)腎。㈢常見證候辨證論治1.肝陽(yáng)暴亢證候：頭脹痛，頭痛多為兩側(cè)，頭暈?zāi)垦＃臒┮着?，面紅目赤，口苦脅痛，失眠多夢(mèng)。舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦或弦細(xì)數(shù)。病機(jī)：陽(yáng)氣上逆，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，上擾清竅，迫血妄行。治法：平肝潛陽(yáng)。主方：天麻鉤藤飲加減。藥物：天麻、鉤藤、牛膝、生石決明、山梔、黃芩、桑寄生、杜仲、益母草、茯神、夜交藤第四十頁(yè)，共44頁(yè)。2.痰濁上逆證候：頭痛昏蒙重墜如裹，胸脘痞悶，納呆嘔惡，眩暈，倦怠無(wú)力，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑或弦滑。病機(jī)：痰濕上蒙，閉阻腦脈，血不循經(jīng)而外溢。治法：燥濕化痰，降逆止痛。主方：半夏白術(shù)天麻湯加味。藥物：半夏、天麻、白術(shù)、陳皮、茯苓、生姜、甘草、大棗。第四十一頁(yè)，共44頁(yè)。3．腎陰虧虛證候：頭痛而空，腰膝痠軟，夜寐不安，眩暈耳鳴，健忘，遺精帶下，神疲乏力，面色潮紅，五心煩熱，盜汗，舌質(zhì)淡，體胖，舌質(zhì)紅，苔薄白，或少苔、剝苔，脈細(xì)無(wú)力。病