血液學課件-血小板減少性紫癜

血液學課件-血小板減少性紫癜第一頁，共23頁。概念：

特發(fā)性血小板減少性紫癜（idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)，也叫自發(fā)性自體免疫性血小板減少性紫癜，是臨床上最常見的一種血小板減少性疾病。主要是自身抗體與血小板結合，引起血小板生存期縮短。第二頁，共23頁。病因與發(fā)病機制一、血小板抗體75％患者可檢測出血小板相關自身抗體。多為IgG或IgA型，少數(shù)為IgM型。血小板血小板相關抗體單核－巨噬細胞血小板抗體對巨核細胞還有分化抑制作用第三頁，共23頁。二、血小板生存期縮短：

2－3天甚至幾分鐘脾臟在ITP發(fā)病機制中的作用：（1）產(chǎn)生血小板抗體（2）巨噬細胞介導的血小板破壞病因與發(fā)病機制第四頁，共23頁。血小板減少ITP發(fā)病機制示意圖與血小板結合第五頁，共23頁。臨床表現(xiàn)一、起病情況：

急性型：多見于兒童，起病急驟。大多在發(fā)病前1-2周有感染史，可有畏寒、發(fā)熱等前驅癥狀。慢性性：多見于中青年女性。起病隱匿。第六頁，共23頁。臨床表現(xiàn)二、出血癥狀：皮膚出血：瘀點、瘀癍粘膜出血：鼻衄、齒齦出血、口腔粘膜出血、血尿等。月經(jīng)增多:女性患者可以為唯一表現(xiàn)顱內(nèi)出血：<1%急性型多為自限性，慢性呈反復發(fā)作過程第七頁，共23頁。臨床表現(xiàn)三、其他表現(xiàn)：

一般不伴有貧血及脾大第八頁，共23頁。臨床表現(xiàn)皮膚出血點第九頁，共23頁。實驗室檢查一、血象1、血小板：急性型多<20×109/L，慢性型常在30－80×109/L左右。平均體積偏大，易見大型血小板，分步寬度增加。2、紅細胞：一般正常；如貧血，應于血液丟失程度平行。3、白細胞:正常。第十頁，共23頁。二、止血和血液凝固試驗：出血時間延長，血塊回縮不良，束臂試驗陽性，凝血及纖溶檢查正常。三、骨髓象：

1、巨核細胞:數(shù)目增多或正常，成熟障礙。

2、紅系及粒、單核系:正常。實驗室檢查第十一頁，共23頁。實驗室檢查四、抗血小板抗體：大部分ITP患者，可檢測出抗血小板糖蛋白(GP)復合物的抗體。存在假陽性和假陰性結果，分析復雜、繁瑣，應用不廣泛。第十二頁，共23頁。診斷和鑒別診斷

診斷要點：

1、多次檢驗血小板計數(shù)減少（排除假性血小板減少）。

2、脾臟不大。

3、骨髓巨核細胞增多或正常，有成熟障礙。需仔細排除是否存在使血小板減少的疾病或因素排除性診斷第十三頁，共23頁。診斷和鑒別診斷血小板減少血小板生成減少血小板破壞增加血小板分布異常營養(yǎng)因素維生素B12/葉酸缺乏先天性Alport綜合征Fanconi貧血May/hegglin異常TAR綜合征Wiskott－Aldrich綜合征骨髓損傷維生素B12/葉酸缺乏免疫介導性維生素B12/葉酸缺乏非免疫介導性維生素B12/葉酸缺乏脾腫大肝病惡性腫瘤骨髓纖維化血小板減少的常見病因或鑒別診斷第十四頁，共23頁。急性型慢性型年齡性別誘因起病出血癥狀血小板壽命巨核細胞血小板計數(shù)病程2-6歲多見無區(qū)別病前感染史突然，常伴畏寒發(fā)熱嚴重常<20×109/L增多或正常（幼巨多）約1-6小時4-6周可自行緩解20-40歲多見男：女=1：3不明顯緩慢較輕常30-80×109/L常顯著增加1-3天反復發(fā)作遷延數(shù)年急性型和慢性型ITP的鑒別第十五頁，共23頁。治療

結合患者年齡，血小板減少程度和預期的自然病情給予綜合考慮：

出血嚴重，血小板計數(shù)<10×109/L甚至<5×109/L者，應入院治療。

危及生命的嚴重出血，應迅速予以糖皮質激素、靜脈丙種球蛋白、輸血小板為一線治療第十六頁，共23頁。治療

一、糖皮質激素：首選.反應率60％－90％.

作用機制：

1、減少抗體包被的血小板在脾和骨髓的消耗;2、抑制脾抗血小板抗體的生成;3、通過抑制骨髓巨噬細胞對血小板的吞噬;4、降低毛細血管通透性，改善出血癥狀.第十七頁，共23頁。

劑量與用法

潑尼松，強的松1－2mg/Kg.d

病情嚴重者用地塞米松或甲潑尼松龍靜脈滴注，好轉后改口服。待血小板正?；蚪咏：?，逐步減量治療足量激素治療4周仍未完全緩解，應考慮其他治療第十八頁，共23頁。二、脾切除（一）適應癥1、正規(guī)糖皮質激素治療3-6個月無效。2、糖皮質激素維持量需大于15mg/d。3、有糖皮質激素使用禁忌癥。治療>50%的ITP病人切脾后血小板升至正常;

約1/3的病人脾切除后不久或數(shù)年后復發(fā),可能與副脾有關第十九頁，共23頁。三、免疫抑制劑：總體療效仍有待評價。適應癥：僅適用于對糖皮質激素及脾切療效不佳或無反應者。環(huán)磷酰胺1.5-3mg/Kg.d

長春新堿1－2mg，每周一次治療第二十頁，共23頁。治療四、靜脈用免疫球蛋白：（一）適用于：1、危重型ITP；2、難治性ITP；3、不適宜用糖皮質激素的ITP；4、需迅速提高血小板的ITP。（二）方案：0.4g/kg，靜脈注射，連續(xù)5天。（三）作用機制:

1、封閉Fc受體；

2、阻斷抗體依賴細胞毒作用的細胞效應；

3、增加IgG的分級代謝率，相應增加了抗血小板IgG的破壞；

4、通過抗獨特型，增加血小板的清除率。第二十一頁，共23頁。治療五、抗D血清適用于兒童型ITP