廣西臨檢中心 臨床實驗室專業(yè)組長培訓(xùn)班 3-覃桂芳-實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制目的與實施方法

實驗室室內(nèi)質(zhì)量控制目的與實施方法廣西區(qū)人民醫(yī)院檢驗科

覃桂芳前言臨床實驗室要獲得可靠的測定結(jié)果，需要建立一個全面的質(zhì)量管理體系。在全面質(zhì)量管理體系中，實驗室內(nèi)質(zhì)量控制（以下簡稱室內(nèi)質(zhì)控）是一個重要的環(huán)節(jié)。2前言他控制著從吸取樣本至獲得測定結(jié)果并對結(jié)果進(jìn)行分析的整個測定過程，是保證高質(zhì)量操作的必要措施。向患者提供報告的所有定量測定項目的實驗室必須開展室內(nèi)質(zhì)控。3基本概念1、臨床實驗室：主要是檢測從人體獲得的血液、體液、分泌物標(biāo)本。進(jìn)行生物學(xué)、微生物學(xué)、免疫學(xué)、化學(xué)、血液學(xué)、生物物理學(xué)、細(xì)胞學(xué)、病理學(xué)的檢驗，其檢驗結(jié)果是對疾病的診斷、預(yù)防和治療或?qū)】禒顩r評估提供信息。4基本概念：2、臨床實驗室的質(zhì)量目標(biāo)：以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理辦法》標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)則，不斷完善質(zhì)量體系；確保檢測結(jié)果的公正性，科學(xué)性和權(quán)威性，及時、準(zhǔn)確地為服務(wù)對象提供可靠的檢測報告，檢測結(jié)果準(zhǔn)確率100%。5基本概念3、質(zhì)量管理體系：建立質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)，并達(dá)到這些目標(biāo)的體系為質(zhì)量管理體系。6基本概念實驗室是全院質(zhì)量管理體系的一個分支。為了實現(xiàn)質(zhì)量目標(biāo)，實驗室應(yīng)按照工作特點，制定質(zhì)量手冊、質(zhì)量體系程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作程序（SOP）質(zhì)量管理文件。7基本概念4、質(zhì)量管理：在臨床檢驗質(zhì)量管理體系中，質(zhì)量管理涉及檢驗過程的每一階段。(分析前、分析中、分析后)。病人的準(zhǔn)備、標(biāo)本的采集和分離、分析檢驗、結(jié)果復(fù)核、報告方式.人員使用、培訓(xùn)、教育；儀器、試劑、消耗品；檢驗方法、8基本概念5、檢測系統(tǒng)：完成項目檢測中所涉及的儀器、試劑、校準(zhǔn)品、操作程序、質(zhì)量控制、保養(yǎng)計劃、操作人員。9質(zhì)量控制目的：對檢驗程序進(jìn)行質(zhì)量控制，以保證檢驗結(jié)果的準(zhǔn)確性，可靠性和有效性，確定報告能否發(fā)出。10質(zhì)控組長職責(zé)：質(zhì)控組長根據(jù)檢測專業(yè),確定室內(nèi)質(zhì)量控制規(guī)則和檢驗過程的質(zhì)量控制程序。11檢驗人員及質(zhì)量監(jiān)督員職責(zé)檢測人員應(yīng)認(rèn)真的執(zhí)行檢驗過程的質(zhì)量控制程序和對室內(nèi)質(zhì)控數(shù)據(jù)進(jìn)行分析和處理。質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)檢查操作技術(shù)員,是否按照質(zhì)量手冊和SOP要求進(jìn)行質(zhì)量控制和操作規(guī)范。12標(biāo)本接受的質(zhì)量控制檢驗人員嚴(yán)格按照《樣品的接收、登記及保存程序》中的有關(guān)規(guī)定對標(biāo)本進(jìn)行驗收和不合格標(biāo)本的處理。13標(biāo)本前處理的質(zhì)量控制標(biāo)本接收人員收到標(biāo)本后，要及時分發(fā)標(biāo)本至相應(yīng)專業(yè)組，相應(yīng)專業(yè)組及時對標(biāo)本進(jìn)行處理，并采取合適的方式進(jìn)行保存；14標(biāo)本前處理的質(zhì)量控制檢測人員對所有的樣品進(jìn)行規(guī)范化的編號，防止檢測過程中或檢測后出現(xiàn)錯號；在血液標(biāo)本分離過程中要正確選擇離心速度和時間，盡可能避免標(biāo)本溶血。標(biāo)本采集后要在規(guī)定的時間內(nèi)完成檢測。15檢驗過程的質(zhì)量控制1、

校準(zhǔn)品、試劑、質(zhì)控品校準(zhǔn)品、試劑、質(zhì)控品的評價、按《采購管理程序》執(zhí)行.。2、

儀器設(shè)備儀器要定期檢查并經(jīng)常維護(hù)和保養(yǎng)，儀器設(shè)備在最佳狀態(tài)下運轉(zhuǎn)。按照《儀器設(shè)備檢定/校準(zhǔn)程序》，確定儀器設(shè)備在安裝時或常規(guī)使用中能夠達(dá)到所要求的性能標(biāo)準(zhǔn)，并且符合相關(guān)檢驗所要求的條件。16檢驗過程的質(zhì)量控制3、

SOP檢驗者必須嚴(yán)格按照SOP進(jìn)行操作，應(yīng)有《SOP管理程序》。17檢驗過程的質(zhì)量控制人員檢驗人員的資格和經(jīng)歷必須能夠滿足相應(yīng)崗位的要求。持證上崗,職稱證。18室內(nèi)質(zhì)量控制1、室內(nèi)質(zhì)量控制的常規(guī)要求檢測人員根據(jù)檢驗項目對質(zhì)控的要求，準(zhǔn)備質(zhì)控物，與常規(guī)標(biāo)本相同條件測定質(zhì)控物，分析質(zhì)控結(jié)果。若失控，則不能發(fā)出該分析批次的病人結(jié)果。糾正失控狀態(tài)，重新分析當(dāng)批次的病人標(biāo)本。19控制品的種類1、標(biāo)準(zhǔn)控制品系純物質(zhì)的溶液（水或其它溶劑），制備較方便，但是其物理、化學(xué)性質(zhì)及光學(xué)特性均與所控制的測定樣品不同。。202、

質(zhì)控血清：液體的和凍干的（包括定值與未定值的）兩種。質(zhì)控血清只能用于質(zhì)控活動，不可用于校準(zhǔn)儀器或方法，插入病人標(biāo)本列中測定。質(zhì)控品是保證質(zhì)控工作的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。實驗室可根據(jù)各自的情況選用合適的質(zhì)控品作為室內(nèi)質(zhì)控品。21真

實

度

控

制

品

：真實度控制品（TruenessControl）不同于一般的控制品。在定值要求上等同于校準(zhǔn)品的定值，專用于評價、確認(rèn)、核實檢測系統(tǒng)是否真實地實現(xiàn)了溯源性。廠商是否有能力提供“真實度控制品”，是衡量廠商提供的檢測系統(tǒng)產(chǎn)品是否可以使實驗室每天的患者標(biāo)本檢驗結(jié)果具有溯源性的重要標(biāo)志。223質(zhì)控品的選擇質(zhì)控品是指專門用于質(zhì)量控制目的的標(biāo)本或溶液，合適的控制品是做好統(tǒng)計質(zhì)量控制的前提。實驗在選用控制品時應(yīng)注意以下幾點：23注意以六點人血清基質(zhì)，分布均勻；無傳染性；添加劑和調(diào)制物的數(shù)量少；瓶間變異??；凍干品復(fù)溶后穩(wěn)定，2～8℃時≥24h,-20℃時≥20d；某些不穩(wěn)定成分（如膽紅素、ALP等）在復(fù)溶后前4h的變異應(yīng)<2%；到實驗室后的有效期應(yīng)在1年以上。24定值和不定值：控制品可以是定值的，也可以是不定值的。不論定值還是不定值的控制品，在使用時，必須用自己的檢測系統(tǒng)確定自己的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，用于日常工作的過程控制中，但真實度控制品的定值例外；。25分析物的水平：分析過程的控制往往只做一個水平的質(zhì)控品的檢測，它所反映的僅僅是整個檢驗結(jié)果可報告范圍中一點的表現(xiàn)，只說明在接近該控制值的患者標(biāo)本的檢驗結(jié)果符合要求，難以反映遠(yuǎn)離該控制值的患者檢驗結(jié)果是否符合要求。。26分析物的水平：因此，在質(zhì)量控制過程中應(yīng)有幾個濃度的、濃度分布較寬的、最好是醫(yī)學(xué)決定水平的、有可報告范圍的上下限的控制品。最好使用2個或更多水平的質(zhì)控品；27質(zhì)控品的使用與保存：嚴(yán)格按質(zhì)控品說明書進(jìn)行操作，要保證用于復(fù)溶凍干質(zhì)控品的溶劑的質(zhì)量；凍干質(zhì)控品復(fù)溶時所加溶劑的量程要準(zhǔn)確，并盡量保持每次加入量的一致性(A管)；凍干質(zhì)控品復(fù)溶時應(yīng)輕輕搖勻，使內(nèi)容物完全溶解，切忌劇烈振搖；質(zhì)控品應(yīng)嚴(yán)格按使用說明書規(guī)定的方法保存，不使用超過保質(zhì)期的質(zhì)控品；質(zhì)控品要與患者標(biāo)本同等測定條件下測定。。28確定質(zhì)量目標(biāo)這是設(shè)計質(zhì)控方法的起點，質(zhì)量目標(biāo)可以用允許總誤差（TEa）的形式表示。目前中國尚未確立各項目的TEa。美國和歐洲分別提出了各項目的可接受的允許誤差范圍，如各實驗室不能自行確定各項目的TEa時，可暫時參考美國臨床實驗室改進(jìn)修改法案（CLIA’88）能力驗證（PT）的評價限，將來有必要根據(jù)中國的實際情況，制定出我國臨床檢驗定量測定項目的TEa。29計算繪制功效函數(shù)圖功效函數(shù)圖描述了控制方法的統(tǒng)計“功效”，其中Y軸為誤差檢出概率（Ped），X軸為臨界誤差大小。功效函數(shù)圖的繪制比較復(fù)雜，可利用計算機(jī)模擬程序進(jìn)行繪制。衛(wèi)生部臨床檢驗中心王治國主持開發(fā)的質(zhì)量控制計算機(jī)模擬程序（QCCS）和QCEasy可繪制不同質(zhì)控方法的功效函數(shù)圖。30評價質(zhì)控方法的性能特征：質(zhì)控方法的性能特征包括誤差檢出概率和假失控概率。通常誤差檢出率達(dá)90%以上，而假失控概率在5%以下就可滿足一般臨床實驗室的要求。31選擇質(zhì)控規(guī)則及測定質(zhì)控結(jié)果個數(shù)：根據(jù)評價的結(jié)果，選擇的質(zhì)控方法既要有高的誤差檢出概率和低的假失控概率，又要計算簡單、方便。32評價分析方法對本實驗室定量測定的項目逐一進(jìn)行評價，確定每一項目的不精密度（用CV表示）和不準(zhǔn)確度（用bias表示

）33室內(nèi)質(zhì)量控制程序設(shè)定靶值控制限34如何設(shè)定靶值新批號的質(zhì)控品應(yīng)與當(dāng)前使用的質(zhì)控品一起進(jìn)行測定。根據(jù)20次或更多次獲得的質(zhì)控測定結(jié)果，進(jìn)行離群值檢驗（剔除超過3S外的數(shù)據(jù)），計算出均值和標(biāo)準(zhǔn)差，作為暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差；以此暫定靶值和標(biāo)準(zhǔn)差作為下一個月室內(nèi)質(zhì)控圖的靶值和標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)控。35一個月結(jié)束后，將該月的在控結(jié)果與前20個質(zhì)控測定結(jié)果匯集在一起，計算累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差（第1個月）以此累積的均值和標(biāo)準(zhǔn)差，以此累積均值和標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控品有效期內(nèi)的常用靶值和標(biāo)準(zhǔn)差，并以此作為以后室內(nèi)質(zhì)控圖的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。對個別在有效期內(nèi)濃度水平不斷變化的項目，則需不斷調(diào)整靶值和標(biāo)準(zhǔn)差。36穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品在至少3-4天內(nèi)，每天分析每個水平質(zhì)控品3至4瓶，每瓶進(jìn)行2至3次重復(fù)。收集數(shù)據(jù)后，計算均值、標(biāo)準(zhǔn)差和變異系數(shù)。對數(shù)據(jù)進(jìn)行離群值檢驗（剔除超過3S的數(shù)據(jù)）。37穩(wěn)定性較短的質(zhì)控品如果發(fā)現(xiàn)離群值，需重新計算余下數(shù)據(jù)的均值和標(biāo)準(zhǔn)差。以此均值作為質(zhì)控圖的均值。采用以前變異系數(shù)（CV%）來估計新的標(biāo)準(zhǔn)差，即標(biāo)準(zhǔn)差等于均值乘以CV%，以此估計的標(biāo)準(zhǔn)差作為質(zhì)控圖的標(biāo)準(zhǔn)差。38控制限通常是以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)表示。臨床實驗室不同項目（定量測定）的控制限的設(shè)定要根據(jù)其采用的控制規(guī)則來決定。39即刻性質(zhì)控方法對于某些不是每天開展的項目或試劑盒有效期較短的項目可采用即刻性質(zhì)控方法，只需連續(xù)測定3次，即可對第3次及以后的檢驗結(jié)果進(jìn)行控制。計算出至少3次測定結(jié)果的平均值和標(biāo)準(zhǔn)差；計算出SI

和SI

=（X

－上限值下限值最大值X）/S，SI

=（X－X

）/S；查SI值表，將SI

和SI

與SI值表中的數(shù)值進(jìn)行比較。下限最小值上限

下限當(dāng)檢測的數(shù)據(jù)超過20個以后，可轉(zhuǎn)入使用常規(guī)的質(zhì)控方法進(jìn)行質(zhì)控。40更換質(zhì)控品擬更換新批號的質(zhì)控品時，應(yīng)在“舊”批號質(zhì)控品使用結(jié)束前與“舊”批號質(zhì)控品一起測定，設(shè)立新的靶值和控制限。41繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果根據(jù)質(zhì)控品的靶值和控制限繪制Levey-Jennings控制圖（單一濃度水平），控制圖應(yīng)有5條控制限，包括X、+2S、+3S、－2S和－3S?；?qū)⒉煌嚼L制在同一圖上的Z-分?jǐn)?shù)圖，或Youden圖。將原始質(zhì)控結(jié)果記錄在質(zhì)控圖表上。保留打印的原始質(zhì)控記錄42繪制質(zhì)控圖及記錄質(zhì)控結(jié)果半定量檢測項目的控制限只需3條，即靶值、上控制限和下控制限。該控制限一般為1個測定結(jié)果級別。定性檢驗項目以陰陽性作為靶值和控制限。而ELISA酶免分析的質(zhì)控以吸光度OD值/cutoff值的比值按定量檢測項目進(jìn)行處理。43分析批：一段時間的區(qū)間，或是一組病人標(biāo)本量的大小，統(tǒng)計過程確定控制狀態(tài)對象。CLIA′88規(guī)定，臨床化學(xué)檢驗最大批的時間為24h，血液學(xué)檢驗為8h。實驗室可以根據(jù)檢驗項目的方法學(xué)性能、檢測系統(tǒng)性能、制定的失控規(guī)則、設(shè)定的允許誤差等要素探索自己的分析批，但不得超出CLIA′88規(guī)定。44質(zhì)控方法(規(guī)則)的應(yīng)用定量檢測項目12S：1個控制品測定值超過X±2s控制限，在臨床檢驗工作中，常作為警告界限；13S：1個控制品測定值超過X±3s控制限，判定為失控；22s：2個連續(xù)的控制品測定值同時超過X+2s或X－2s控制限，提示系統(tǒng)誤差；45質(zhì)控方法（規(guī)則）的應(yīng)用R4s：在同一批內(nèi)控制品最高測定值和最低測定值之間的差值超過4s，提示嚴(yán)重隨機(jī)誤差；41s：4個連續(xù)的控制品測定值同時超過X+s或X－s，提示系統(tǒng)誤差；10X：10個連續(xù)的控制品測定值落在均值的一側(cè)，提示系統(tǒng)誤差。7T：連續(xù)有7個控制值具有逐漸升高或下降的

趨勢，提示系統(tǒng)誤差。46半定量和定性的檢測項目半定量檢測項目以一個濃度級別作為質(zhì)控規(guī)則，如干化學(xué)測尿蛋白“++”為靶值，以“+~+++”為控制范圍，超過該范圍為失控。定性檢測項目以陰陽性作為質(zhì)控規(guī)則。而ELISA酶免分析以吸光度OD值/cutoff值的比值按定量檢測項目進(jìn)行質(zhì)量控數(shù)處理。47失控原因分析和處理失控原因分析失控信號的出現(xiàn)受多種因素的影響，包括操作上的失誤，試劑、校準(zhǔn)品或質(zhì)控品的失效，儀器維護(hù)不良以及采用的質(zhì)控規(guī)則、控制限范圍、質(zhì)控物的水平數(shù)、分析批準(zhǔn)。48誤差類型1）系統(tǒng)誤差：試劑問題、校準(zhǔn)問題、儀器問題、人員問題、質(zhì)控品變質(zhì)等；2）隨機(jī)誤差：試劑瓶或管道中有氣泡，試劑沒有充分混勻，溫度或電壓不穩(wěn)，操作人員不熟練等；3）偶發(fā)生災(zāi)難事件：很難用質(zhì)量控制方法控制。49常規(guī)分析思路1）檢查控制圖，確定誤差的類型（13s和R4s規(guī)則指示隨機(jī)誤差增大造成的失控，22s、4

、10

指示系統(tǒng)誤差造成的失控。）1sx2）判斷誤差類型和失控原因的關(guān)系；3）檢查多項目檢測系統(tǒng)上常見的因素；4）查找與近期變化有關(guān)的原因。50多個項目同時出現(xiàn)失控時的分析思路1）是否使用相同的比色波長；2）是否使用相同的光源；3）是否使用了相同的檢測模式；4）是否同時被校準(zhǔn)或確認(rèn)；5）是否具有共同的某些理化因素51采取措施的分析思路1）檢查質(zhì)控品：重新測定同一質(zhì)控品，用以查明是否有人為誤差或偶然誤差；新開一瓶質(zhì)控品，重測失控項目；2）更換試劑，重測失控項目；3）進(jìn)行維護(hù)儀器，重測失控項目；4）重新校準(zhǔn)儀器，重測失控項目；5）請專家?guī)椭?2失控處理程序1）如實記錄質(zhì)控結(jié)果，實時點畫質(zhì)控圖；2）保留原始數(shù)據(jù)；3