廣西臨檢中心 臨床實驗室專業(yè)組長培訓班 7-秦雪-分析前質量管理

廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院秦

雪廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院分析前質量管理分析前質量管理的概念一二三四五六檢驗項目申請原則及檢驗申請單標本采集前患者因素對檢驗結果的影響標本采集因素對檢驗結果的影響標本的運輸、核收、分發(fā)和保存分析前質量管理存在的問題與對策廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院一、分析前質量管理的概念?分析前期又稱分析前過程。ISO15189《醫(yī)學實驗室一質量和能力的專用要求》對分析前期的定義為：按時間順序，始于臨床醫(yī)生提出檢驗申請，止于分析檢驗程序啟動。?

分析前期的步驟包括檢驗申請、患者準備、原始標本采集、運送到實驗室并在實驗室內(nèi)傳遞。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院?

在臨床化學方法學的研究過程中，很早就注意到了分析前因素對測定結果的影響。①

1981年

在測定羊水中表面活性物質時探討了分析前的影響因素。②

1988年

專門研究了標本的貯藏溫度、貯藏方式及貯藏時間對血清ALT測定的影響。?

據(jù)國外大量文獻的研究，臨床反饋不準確的檢驗結果，最終約80％可溯源至實驗分析前程序的不規(guī)范。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院?

檢驗分析前質量控制是國內(nèi)外醫(yī)學實驗室管理的熱點，也是我國臨床檢驗質量管理最薄弱、最易出現(xiàn)問題、潛在影響因素最多、最難控制的環(huán)節(jié)。?

該環(huán)節(jié)如得不到保證，即使有最好的儀器，最好的方法，檢驗結果最“準確”，它并不能真實、客觀地反映患者當前的病情，甚至導致臨床誤診，延誤病情，致使臨床醫(yī)生對實驗結果產(chǎn)生懷疑，影響了醫(yī)、技、護、患者之間的信任與協(xié)作。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院?

美國臨床化學學會（AACC）已出了多部關于分析前質量管理的專著?

近幾年AACC年會幾乎每年都設分析前影響因素研討論壇。?

美國臨床和實驗室標準研究院(CLSl)也制定了一些檢測項目的分析前管理指南。?

ISO于2003年發(fā)布的醫(yī)學實驗室認可標準(1S015189)以專門的章節(jié)對分析前管理提出了明確要求。?

中華醫(yī)學會檢驗分會于2006年11月在上海舉辦了“臨床質量管理、精確診斷與分析前處理”國際研討會，2007年和2008年分別在江蘇揚州和南京舉辦了分析前質量管理研討會。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院?

分析前階段的質量保證是保證檢驗結果準確、可靠的先決條件，它主要包括以下幾七個環(huán)節(jié)：醫(yī)生對檢驗項目的選擇醫(yī)囑及檢驗申請單的填寫患者準備標本采集標本儲存標本運送標本接收廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院二、檢驗項目申請原則及檢驗申請單（一）檢驗醫(yī)師參與檢驗項目選擇的理由檢驗項目選擇原則檢驗申請單（二）（三）廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（一）檢驗醫(yī)師參與檢驗項目選擇的理由1.

檢驗醫(yī)學發(fā)展很快，新的檢驗項目不斷出現(xiàn)，原有的項目不斷被更新，檢驗人員應予以介紹和推薦。2.

有的臨床醫(yī)師由于習慣會忽略應做的檢驗項目；還有一種情況是在對患者標本分析過程中，檢驗人員可以發(fā)現(xiàn)一些臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)不了的情況，這時檢驗人員有責任提醒臨床醫(yī)師做相關檢驗。3.

有些臨床醫(yī)師對檢驗項目臨床應用評價指標不夠熟悉。4.

臨床醫(yī)師往往不完全了解檢驗科有多少種檢查項目對某病有診斷或鑒別診斷價值。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（二）檢驗項目選擇的原則?

有效性

首先應考慮診斷價值。主要考慮該項檢驗對某病診斷的敏感度及特異度。?

時效性

一些快速的檢測和篩查方法不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的經(jīng)典方法（如培養(yǎng)和定量的方法），應該引起大家注意。?

經(jīng)濟性

“經(jīng)濟性”應從成本/效益或成本/效果總體上來分析，不能簡單從某一檢驗項目收費來考慮。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院?

在檢驗工作中，經(jīng)常是幾種試驗同時進行，用以縮短確診時間。?

“組合”能夠向臨床醫(yī)師提供更多有用的信息，幫助臨床醫(yī)師做到早期診斷及鑒別診斷、療效觀察的目的。?

不同醫(yī)院情況不同，組合不可能完全一致，但必須考慮其合理性。其原則應是有效、實用及盡可能減少患者經(jīng)濟負擔。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院?組合一般有下列幾種情況：①

為提高敏感度而形成的組合。②

為了解某器官不同功能情況，或從不同角度了解某一疾病病情有關信息而形成的不同組合。③

為正確、及時診斷而形成的組合。④

初診時，為了解患者多方面信息而形成的組合。⑤

為臨床醫(yī)師選用合理的治療藥物而形成的組合，如微生物藥敏試驗等。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（三）檢驗申請單1.

患者的唯一標志。2.

醫(yī)師或其他依法授權的可要求檢驗或可使用醫(yī)學資料者的姓名或其他唯一標志，及報告的目的地。若申請檢驗醫(yī)師的地址與接收檢驗申請實驗室的地址不同，應提供其他地址并作為申請表的一部分內(nèi)容。3.

只要適用，原始樣品的類型和原始解剖部位。4.

申請的檢驗項目。5.

患者的相關臨床資料，至少應包括性別和出生日期，以備解釋檢驗結果之用。6.

原始樣品采集日期和時間。7.

實驗室收到樣品的日期和時間。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院三、標本采集前患者因素對檢驗結果的影響?

患者的年齡、性別、民族不同，都可能影響檢驗結果，但這是實驗室難以控制的，將之稱為非控因素。?

患者的狀態(tài)、飲食、藥物治療等方面，它們對檢驗結果的影響可控制在一定范圍內(nèi)，稱為可控因素。?

采樣前對結果的影響因素主要包括：生理因素生活影響因素廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（一）生理因素1.

年齡

年齡對檢驗結果的影響可以用不同的參考區(qū)間來區(qū)別。2.

性別

性別差異可能是由于肌肉質量、激素水平及器官特異性的不同而引起檢驗結果的不同。3.

體重

肥胖者尿酸、膽固醇、胰島素均較正常體重者高4.

時間

一些檢驗項目隨時間變化呈周期性改變。5.

季節(jié)變化

不同季節(jié)日照、氣溫明顯不同，會導致一些檢驗結果的變化。6.

海拔高度

不同的海拔高度，血液中某些成分的水平會發(fā)生變化。7.

月經(jīng)

月經(jīng)周期是成熟女性的正常生理過程，在月經(jīng)周期的三個不同時期，與女性相關的各種激素含量不同。8.

妊娠廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（二）生活影響因素1.

飲食

進食后一定時間內(nèi)可使血液中許多化學成分發(fā)生變化。2.

飲酒

飲酒后2~4小時血糖降低，乳酸升高，嚴重者可導致代謝性酸中毒。3.

吸煙

長期吸煙者血中碳氧血紅蛋白濃度升高。4.

運動

劇烈運動后，會使多種檢測項目結果發(fā)生改變。5.

應激

在緊張、恐懼、興奮、寒冷等應激狀態(tài)6.

藥物及其代謝產(chǎn)物

藥物對檢驗可造成復雜的影響。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院四、標本采集因素對檢驗結果的影響?

采血前個體的準備情況，如空腹時間的長短、采樣時間的確定及采血時患者的姿勢，止血帶應用時間、輸液情況、體育運動、抗凝劑及穩(wěn)定劑的選用、標本的處理等均可影響到某些檢驗指標的水平。?

故標本采集過程應標準化，以最大限度地減少分析前誤差。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（一）空腹持續(xù)時間?

一般情況下，患者應在餐后空腹約12小時左右。?

過分延長空腹時間，可導致一些檢驗指標的改變。?

空腹對試驗的影響取決于個體的身體質量。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（二）標本采集時間?

同一患者在不同時間所采集標本的檢驗結果會有明顯的差異。?

為了盡可能取得檢驗條件的一致性，生化檢驗最好固定每天采血時間，以消除血液或尿液中某些待測成分的生物學變異，如原則上都是于清晨早餐前或前晚進食12小時后采集。?

在某些急診情況下，盡量在輸液及藥物治療之前采取標本并立即送檢。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（三）采血體位?

采血時姿勢的變化可以影響到血清或血漿中某些成分的變化。?

尿液標本的留取同樣需要注意體位的變化。早晨起床后立即留取的尿液其尿液蛋白如尿總蛋白、微量白蛋白、α1-微球蛋白、β2-微球蛋白、尿轉鐵蛋白等檢測結果正常，而長時間直立、行走或活動后可使上述檢測項目檢測結果異常，這種由于體位的變化引起的蛋白尿稱為體位性蛋白尿。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（四）壓脈帶應用時間?

壓脈帶使用時間越短越好，也不要讓患者反復握拳，反復握拳會使前臂細胞鉀的流出大于攝入，從而血鉀升高。?

為減小壓脈帶應用時間過長所帶來的分析前誤差，應在針頭穿刺進入靜脈后就解開止血帶。避免反復握拳，壓脈帶應用時間應<1分鐘。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（五）輸液、輸血的影響?

常規(guī)標本最好避免在輸液過程中采血，如在輸液患者同側采血可由于血液被稀釋，使檢測結果明顯降低，一般情況下，輸入脂肪乳劑的患者應在輸液結束8小時后采血；輸入糖類、蛋白質、電解質的患者在1小時后采血。輸入庫存血會導致血鉀升高。?

急診標本嚴禁在輸液患者同側采血，不要利用原有輸液針頭采血，可在患者輸液的另一側或輸液前采血，但要在申請單上注明患者在輸液，因為即使在另一側采血，檢驗結果同樣受到影響，只是影響的程度不同而已。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（六）抗凝劑和防腐劑的選擇?

臨床生化檢驗常用的抗凝劑和防腐劑有枸櫞酸鹽、草酸鹽、乙二胺四乙酸鹽（EDTA）、肝素、甲醛、氟化鈉（NaF）等。?

實驗室應正確使用相應的抗凝劑，且標本采集時應注意血液與抗凝劑的比例。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（七）采血時應注意的問題避

免

溶

血隔

絕

空

氣標本的唯一性標志標

本

采

集

量盛血容器的影響廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院五、標本的運輸、核收、分發(fā)和保存標本的運輸（一）（二）

標本的核收標本的分發(fā)標本的保存（三）（四）廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院標本的保存?

若需要儲存，應遵循以下原則：為防止水分蒸發(fā)，血樣需儲存在封閉容器中，即使儲存在冰箱，蒸發(fā)的危險同時存在；一般情況下，標本儲藏溫度越低保存時間越長；需要離心的標本離心分離血清或血漿保存；避免儲存標本處振動；應避免日光照射；不同分析物在分析標本中的穩(wěn)定性和儲存期限不同（見分析后質量管理），請在保存期內(nèi)檢測。?

將抗凝全血或凝固血液存放于4℃時，使血漿或血清鉀水平升高。將凝固血在4℃存放4小時就可見到此現(xiàn)象，將全血或凝固血在4℃存放24小時后可導致血清或血漿鈉水平降低，盡量1小時內(nèi)離心分離血清或血漿。廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院六、分析前質量管理存在的問題與對策分析前質量管理存在的問題與對策分析前質量管理體系存在的問題加強分析前質量控制的對策廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院（一）分析前質量管理的特點1.

影響要素非檢驗人員完全可控性。2.

質量缺陷的隱蔽性。3.

責任難確定性。