ADA糖尿病診治指南

2009年ADA糖尿病診治指南目前一頁\總數(shù)四十五頁\編于九點ABCE來自良好隨機對照研究的明確證據(jù)來自良好隊列研究或病例對照研究的支持證據(jù)來自對照差或無對照研究的支持證據(jù)專家共識和臨床經(jīng)驗指南中的循征分級標準DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98目前二頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病伴高血壓相關(guān)治療建議目前三頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病患者高血壓發(fā)病率高高血壓在糖尿病人群中的患病率40%-55%40%-60%中國發(fā)達國家患病率中國高血壓防治指南目前四頁\總數(shù)四十五頁\編于九點中國糖尿病防治指南DeedwaniaPC.ArchInternMed.2000;160(11):1585-94.高血壓和糖尿病都是心血管和腎臟病變的重要危險因子高血壓可使糖尿病患者的心血管風險提高近2倍，同樣地，糖尿病也可使高血壓人群的心血管風險增加2倍。因此二者并存的心血管危害的凈效應(yīng)是普通人群的4-8倍高血壓和糖尿病并存時，動脈粥樣硬化大大增加，患心血管疾病的概率可高達50%，心血管疾病死亡風險也顯著升高 高血壓＋糖尿病＝事件增加目前五頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病伴高血壓強化降壓循證依據(jù)UKPDS研究HOT研究：糖尿病亞組分析SHEP研究：糖尿病亞組分析Syst-Eur研究：糖尿病亞組分析目前六頁\總數(shù)四十五頁\編于九點UKPDS嚴格控制血壓更多降低事件風險糖尿病相關(guān)終點視力惡化視網(wǎng)膜進展變化糖尿病相關(guān)死亡心衰卒中微血管病變較低血壓水平與較高相比的風險下降比例(%)24%32%56%44%37%34%47%P=0.004P=0.019P=0.004P=0.013P=0.009P=0.003P=0.003UKPDSGroup.BMJ.1998;317:703-720.目前七頁\總數(shù)四十五頁\編于九點HanssonL,etal.HOTStudyGroup.Lancet.1998;351(9118):1755-62事件數(shù)(每一千例患者/年)主要心血管事件心血管死亡心梗P=0.005P=0.11P=0.016DBP＜90mmHg(n=501)DBP＜80mmHg(n=499)3020100HOT研究(糖尿病亞組)

嚴格降壓減少心血管事件的發(fā)生目前八頁\總數(shù)四十五頁\編于九點-101-51心血管事件下降數(shù)/1000人-55%-20%冠心病事件下降比例(%)SHEP研究

糖尿病高血壓患者降壓后獲益更多CurbJD,etal.JAMA.1996;276(23):1886-92.伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者P<0.05伴糖尿病高血壓患者無糖尿病高血壓患者目前九頁\總數(shù)四十五頁\編于九點TuomilehtoJ,etal.NEnglJMed.1999;340(9):677-84所有死亡心血管死亡心血管事件卒中心臟事件治療組更好糖尿病患者(N=492)0.450.240.310.270.37P=0.04P=0.13P=0.01P=0.02P=0.12校正后的相對風險治療組更好安慰劑更好非糖尿病患者(N=4203)0.940.870.740.620.7900.51.00.250.501.001.502.00Syst-Eur研究

糖尿病合并高血壓患者獲益更多目前十頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病患者血壓控制目標為：收縮壓<130mmHg(C)舒張壓<80mmHg(B)血壓控制目標建議DIABETESCARE,2009;32(SUPPLEMENT1):s1-s98目前十一頁\總數(shù)四十五頁\編于九點更低的血壓值(SBP<120mmHg)是否帶來更多獲益？目前十二頁\總數(shù)四十五頁\編于九點ACCORD研究是一項糖尿病患者中進行的多中心、隨機雙盲、對照研究分析更嚴格的血壓控制、血糖控制和血脂控制是否給糖尿病患者帶來更多的心血管風險獲益共入選10251名患者血壓控制對比：SBP控制在<120mmHg和<140mmHg對糖尿病患者心腦血管事件的影響隨訪4-8年，預(yù)計2010年初公布結(jié)果ACCORD研究目前十三頁\總數(shù)四十五頁\編于九點SBP130–139mmHg或DBP80–89mmHg的患者可以采取改變生活方式3個月，若血壓未達標，則在改變生活方式基礎(chǔ)上加用藥物治療(E)在診斷時或隨訪過程中，SBP≥140mmHg或DBP≥90mmHg的患者，應(yīng)在生活方式改變的基礎(chǔ)上加用藥物治療(A)糖尿病伴高血壓治療建議-1目前十四頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病伴高血壓治療建議-2糖尿病伴高血壓藥物治療方案必須包括ACEI或ARB，如果一種不能耐受，則用另一種替代若需進一步控制血壓可加用利尿劑：

eGFR≥30ml/min/1.73m2時，加用噻嗪類利尿劑eGFR<30ml/min/1.73m2時，加用袢利尿劑(C)為降壓達標，常需要多個藥物(≥2個)進行治療(B)目前十五頁\總數(shù)四十五頁\編于九點第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標糖尿病伴高血壓

血壓達標降壓藥物聯(lián)合用藥流程目前十六頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病伴高血壓患者治療建議-3應(yīng)用ACEI、ARB或利尿劑時，應(yīng)隨訪患者腎功能及血鉀水平(E)妊娠的糖尿病伴高血壓患者，建議血壓控制在110–129/65–79mmHg，以利孕婦健康及使胎兒生長所受影響最小化。ACEI和ARB在孕婦中禁忌使用(E)目前十七頁\總數(shù)四十五頁\編于九點MichelBurnier.Circulation2001;103;904-912R.ASMAR.IntJClinPract,March2006,60,3,315–320ARB是糖尿病伴高血壓

降壓治療一線用藥ARB在JNC7/ESC/ASH/ADA/NKF等多個高血壓指南中均推薦為糖尿病伴高血壓治療的一線用藥降壓療效確鑿，與其他類降壓藥物相當具有降壓以外的靶器官保護作用ARB耐受性好，

依從性高，利于血壓的長期控制ARB類藥物雖機制相同，但由于分子結(jié)構(gòu)、受體阻斷強度和藥代方面存在差異，因此在療效上也存在不同目前十八頁\總數(shù)四十五頁\編于九點NEVRESKOYLAN,etal.BloodPressure.2005;14(Suppl1):23–31安博維降壓療效與CCB、ACEI相當安博維CCBACEI一個月三個月六個月收縮壓＜140mmHg患者比例(%)目前十九頁\總數(shù)四十五頁\編于九點ICE研究：安博維治療依從性

顯著優(yōu)于其他抗高血壓藥物*P=0.001；P=0.009,+vs伊貝沙坦除安博維以外的血管緊張素II受體拮抗劑,包括氯沙坦100908070605040302010034.442.0**43.6*44.7*49.7*51.3+60.8利尿劑(n=422)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(n=333)鈣拮抗劑(n=466)氯沙坦(n=188)β受體阻滯劑(n=441)血管緊張素II受體拮抗劑(n=374)安博維(n=380)持續(xù)服用初始處方單藥治療的患者比例(%)目前二十頁\總數(shù)四十五頁\編于九點阻斷RAS更強效更持久安博維治療糖尿病伴高血壓的獨特優(yōu)勢降低血壓更強效組織RAS循環(huán)RAS獨立于降壓以外的益處腎臟保護貫穿全程目前二十一頁\總數(shù)四十五頁\編于九點BelzGG,etal.ClinPharmacolTher.1999;66(4):367-73對AT1受體的阻斷率(%)安博維纈沙坦氯沙坦安博維阻斷AT1受體作用大約是纈沙坦的2倍和氯沙坦的3倍目前二十二頁\總數(shù)四十五頁\編于九點安博維阻斷AT1受體作用更強效、更持久使用ARB后收縮壓的升高程度(%)氯沙坦纈沙坦安博維*P＜0.05vs安博維****時間(小時)MazzolaiL,etal.Hypertension1999;33(3):850-855

目前二十三頁\總數(shù)四十五頁\編于九點Kassler-TaubK,etal.AmJHypertens.1998;11(4Pt1):445-453血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01(N=134)(N=131)收縮壓舒張壓安博維降壓療效顯著優(yōu)于氯沙坦5mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％目前二十四頁\總數(shù)四十五頁\編于九點血壓下降值(mmHg)P<0.01P<0.01收縮壓舒張壓安博維降壓效果顯著優(yōu)于纈沙坦(N=211)(N=215)ManciaG,etal.BloodPressureMonitoring.2002;7:135-1426mmHg收縮壓每降低2mmHg，心血管死亡危險降低10％目前二十五頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病腎病相關(guān)治療建議目前二十六頁\總數(shù)四十五頁\編于九點對于T1DM病程>5年及所有T2DM患者，應(yīng)該每年檢查尿白蛋白排泄率(E)對于所有成人糖尿病患者，不論其尿白蛋白排泄率在何水平，至少每年測定一次血清肌酐，并應(yīng)用血清肌酐計算eGFR以及進行性慢性腎臟病分期(E)糖尿病腎病篩查建議目前二十七頁\總數(shù)四十五頁\編于九點微量白蛋白尿的篩查可通過測量隨機尿的白蛋白/肌酐比值來完成24小時或時段收集法費時費力，沒有增加預(yù)測價值和準確性僅測量某時點的尿白蛋白，而沒有同時測量尿肌酐，易出現(xiàn)假陰性或假陽性結(jié)果3-6個月內(nèi)進行3次尿白蛋白測定，至少2次尿白蛋白升高，才能診斷微量白蛋白尿蛋白尿的篩查目前二十八頁\總數(shù)四十五頁\編于九點分類點收集(μg/mg肌酐)正常<30微量白蛋白尿30-299大量(臨床)蛋白尿≥300蛋白尿的分類目前二十九頁\總數(shù)四十五頁\編于九點運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續(xù)性微量蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期糖尿病腎病

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量蛋白尿是糖尿病腎病的最早且可逆性標志目前三十頁\總數(shù)四十五頁\編于九點如果糖尿病患者存在下列情況,慢性腎臟病應(yīng)歸因于糖尿病存在大量白蛋白尿(B)存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變(B)或1型糖尿病病程10年以上(A)AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154目前三十一頁\總數(shù)四十五頁\編于九點除妊娠期間，存在微量或大量蛋白尿患者應(yīng)該應(yīng)用ACEI或ARB(A)糖尿病腎病治療建議-1目前三十二頁\總數(shù)四十五頁\編于九點尚無ACEI和ARB的直接比較，臨床試驗支持下述觀點：對于T1DM伴有高血壓和任何程度白蛋白尿患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進展(A)對于T2DM伴有高血壓、微量白蛋白尿的患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量白蛋白尿進展(A)對于T2DM伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全(血肌酐>1.5mg/dl)的患者，ARB顯示能夠延緩腎病進展(A)如果ACEI和ARB有任何一種不能耐受，則應(yīng)該用另一種替代(E)糖尿病腎病治療建議-2目前三十三頁\總數(shù)四十五頁\編于九點應(yīng)持續(xù)監(jiān)測尿白蛋白排泌率以確定對治療的反應(yīng)和疾病進展情況。其他藥物如利尿劑、CCB和β阻滯劑應(yīng)作為已應(yīng)用ACEI或ARB治療患者的附加藥物以進一步降壓，或在患者不能耐受ACEI或ARB時作為替代治療。糖尿病腎病治療建議-3目前三十四頁\總數(shù)四十五頁\編于九點1型糖尿病糖尿病腎病COLLABORATIVE微量白蛋白尿EMCS2型糖尿?。喝狈Υ髽颖狙芯浚瑹o硬終點結(jié)果糖尿病腎病6個小型研究患者總數(shù)是352例，可降低蛋白尿未證實可降低ESRD或血清肌酐加倍等腎臟硬終點

微量白蛋白尿HOPE亞組研究：可降低微量白蛋白尿，無硬終點數(shù)據(jù)LavermanGD,etal.JAmSocNephrol2004,15:S64-70ACEI的腎臟保護作用目前三十五頁\總數(shù)四十五頁\編于九點BarnettAH,etal.ActaDiabetol,2005;42:S42–S49ACEI對2型DN的腎臟保護作用循證證據(jù)不一致研究N對照組腎功能*蛋白尿微量蛋白尿Ravidetal.94安慰劑維持降低UKPDS758β阻滯劑無差別無差別Estacioetal.470CCB無差別無差別Ruggenentietal.27傳統(tǒng)治療無差別未評價HOPEInvestigators3577安慰劑未評價降低Marreetal.4912安慰劑未評價無差別大量蛋白尿Lebovitzetal.121傳統(tǒng)治療保持降低**Bakrisetal.52CCB無差別無差別β阻滯劑維持降低Ahmadetal.103安慰劑無差別降低Nielsenetal.43β阻滯劑無差別降低Fogarietal.107CCB無差別降低*腎功能用GFR或血肌酐評估；**對微量蛋白尿患者無作用目前三十六頁\總數(shù)四十五頁\編于九點糖尿病腎病微量白蛋白尿

RENAALIDNTDETAILIRMA2MARVALCALM主要終點事件血肌酐加倍、

ESRD或死亡次要終點事件心血管病發(fā)病和死亡

中間終點蛋白尿

腎病進展速度

Burnier,Metal.JofHypertens2006,24:11–25ARB對2型糖尿病腎病的腎臟保護作用證據(jù)充足目前三十七頁\總數(shù)四十五頁\編于九點PRIME研究IRMA2研究IDNT研究安博維有效降低微量白蛋白尿安博維有效降低大量蛋白尿和心腎終點事件安博維具有獨立于降壓以外的腎臟保護作用APRogramforIrbesartan

MortalityandMorbidityEvaluation厄貝沙坦發(fā)病率／死亡率評價項目目前三十八頁\總數(shù)四十五頁\編于九點ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878安博維300mg安博維150mg安慰劑UAE降低比例(%)

P<0.001

(n=201)

(n=195)

(n=194)IRMA-2研究安博維有效降低微量蛋白尿目前三十九頁\總數(shù)四十五頁\編于九點安博維300mg氨氯地平10mg安慰劑UAE降低比例(%)

(n=569)

(n=567)

(n=579)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860IDNT研究安博維降低大量蛋白尿優(yōu)于CCB目前四十頁\總數(shù)四十五頁\編于九點隨訪時間(月)主要終點事件發(fā)生率(%)LewisEJ,etal.NEnglJMed.2001;345(12):851-860vs氨氯地平P=0.00623%IDNT研究安博維降低腎臟終點事件顯著優(yōu)于CCBvs氨氯地平P=0.00623%安博維(n=579)氨氯地平(n=567)安慰劑(n=569)目前四十一頁\總數(shù)四十五頁\編于九點安博維是唯一具有全程腎保護證據(jù)的ARB

1.ParvingHH,etal.NEnglJMed.2001;345(12):870-878;2..LewisEJ,etal.NEnglJMed