早產(chǎn)兒的臨床實踐與管理

關于早產(chǎn)兒的臨床實踐與管理第1頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒是新生兒中特殊群體，近年早產(chǎn)兒的存活率和生存質(zhì)量日益受到關注，但對早產(chǎn)兒病理生理的認識及臨床處理仍存在較多問題，尤其是出生體重低于1000克的超低出生的體重兒，死亡率仍然較高，與發(fā)達國家存在較大差距，因此提高早產(chǎn)兒的存活質(zhì)量和生命質(zhì)量仍然是我們關注的問題第2頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月是否能夠成活?花費是否能夠承受?后遺癥的發(fā)生?

在動態(tài)診治過程中,仔細觀察,發(fā)現(xiàn)問題,減少后遺癥的發(fā)生第3頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月早產(chǎn)兒管理的要點對早產(chǎn)兒的病理生理狀態(tài)及伴隨問題的理解物理學上的小樣,皮膚的脆嫩,采血和靜點難以長期確保非損傷為第一原則醫(yī)護同心協(xié)力第4頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月牢記全身管理的重要性生后一個月母乳喂養(yǎng)的必要性感染的早期發(fā)現(xiàn),早期干預及預防對策對家屬的長期精神支持論理問題的討論及意見的統(tǒng)一第5頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月出生時的管理出生時機的評價兒科醫(yī)生的參與適當?shù)脑u價Apgar評分第6頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、保暖

早產(chǎn)低體重兒的特點暖箱保溫早產(chǎn)低體重兒保溫設備主要是暖箱。

1.1適中溫度的選擇適中溫度又稱中性溫度，它是根據(jù)小嬰兒日齡和體重不同時耗氧量最低但能維持正常體溫所需的環(huán)境溫度。超過此溫度范圍±2℃都會影響嬰兒的代謝和體溫。

第7頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月①每日按體重和日齡調(diào)節(jié)適中溫度。②適中溫度有裸體和包裹兩種選擇。第8頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2低體溫的損傷酸中毒,

肺血管痙攣,

低氧血癥第9頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.3適中溫度的選擇與嬰兒胎齡,出生體重,日齡,攝入營養(yǎng)量密切相關。第10頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.4保暖設施暖箱的調(diào)節(jié)輻射臺暖床因地制宜

第11頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月二、呼吸管理

（一）新生兒呼吸窘迫綜合征（RDS）診斷依據(jù)：（1）病史：多為胎齡〈35周的早產(chǎn)兒、糖尿病母親嬰兒,產(chǎn)前/產(chǎn)時異常等。（2）臨床表現(xiàn)：生后6小時內(nèi)出現(xiàn)呼吸增快、呻吟、吸凹、青紫，呈進行性加重。（3）肺部X線變化：兩肺透亮度降低，顆粒網(wǎng)狀影及支氣管充氣征。（4）肺部成熟度檢查：產(chǎn)前取羊水，產(chǎn)后取患兒氣道吸取物，做穩(wěn)定微泡試驗。診斷或疑診RDS者應給肺表面活性物質(zhì)（PS）治療，第12頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法：早期給藥是治療成敗的關鍵，一旦出現(xiàn)呼吸困難、呻吟、即可給藥，不要等到X線出現(xiàn)典型RDS改變。PS的臨床應用CPAP的臨床應用呼吸機的臨床應用

抗菌素的應用液體治療第13頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月常見并發(fā)癥：

感染、顱內(nèi)出血、肺出血、動脈導管開放、肺動脈高壓、支氣管肺發(fā)育不良

第14頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）新生兒呼吸暫停

呼吸暫停是指呼吸暫停時間>20秒，常伴有心率減慢<100次/分或出現(xiàn)青紫、肌張力低下。與周期性呼吸的區(qū)別發(fā)生率:早產(chǎn)兒23%,極低體重兒49%第15頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性呼吸暫停多發(fā)生在胎齡<34周或出生體重<1750克的早產(chǎn)兒.繼發(fā)性呼吸暫停常見于下列病理情況：缺氧、肺部疾病、感染、低血糖、低鈣血癥、酸中毒、中樞疾病、胃食管反流、母親用過麻醉鎮(zhèn)靜劑等。腦性呼吸暫停第16頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷原發(fā)性呼吸暫停應排除各種病理情況

第17頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）支氣管肺發(fā)育不良（BPD）

BPD為早產(chǎn)兒出生不久需機械通氣和吸氧后，在生后28天仍依賴吸氧，并有肺功能異常的慢性肺病肺部X線檢查出現(xiàn)密度增高影、肺紋理增多增粗、囊樣透亮影BPD尚無特效治療，應采取綜合治療。第18頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月三、早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)異常及管理

（一）顱內(nèi)出血

PVH-IVH:

腦室室膜下生發(fā)層,血管豐富,細胞間空隙多血管內(nèi):BP凝血血管壁出生時的改變

第19頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）顱內(nèi)出血

診斷依據(jù)：（1）病史：胎齡越小發(fā)生率越高，輸液過快過多、血滲透壓過高、血壓波動大、PaCO2太高、機械通氣等易誘發(fā)顱內(nèi)出血。

(2）臨床表現(xiàn)：多發(fā)生在生后3~4天內(nèi)，以第1~2天最多。癥狀不典型。第20頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）影像學檢查：是診斷早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的重要手段，早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血主要是腦室周圍腦室內(nèi)出血（IVH），可分為4級。監(jiān)護：對出生體重<1700克者在生后3天內(nèi)應常規(guī)床旁做頭顱B超檢查，并在7天和30天各隨訪1次，必要時行頭顱CT檢查。第21頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）腦室周圍白質(zhì)軟化（PVL）

診斷：（1）病史：多發(fā)生在極低或超低出生體重兒。（2）臨床表現(xiàn)：PVL臨床癥狀不多，可表現(xiàn)為抑制、反應淡漠、肌張力低下。（3）影像學檢查：對出生體重<1700克者在生后3天內(nèi)應常規(guī)床旁做頭顱B超檢查，并在7天和30天各隨訪1次，必要時行頭顱CT或MR檢查。第22頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月PVL尚無有效的治療方法，重在預防。

第23頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月四、糖代謝紊亂

（一）低血糖癥

診斷：出生24小時內(nèi)血糖低于2.2mmol/L（40mg/dl），24小時后血糖低于2.2~2.8mmol/L（40~50mg/dl），稱為低血糖癥

主要表現(xiàn)：為神萎、嗜睡、喂養(yǎng)困難、肌張力低下、呼吸暫停、心率減慢和陣發(fā)性青紫。第24頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）高血糖癥

診斷：

（1）血糖超過7mmol/L(125mg/dl)時稱為高血糖癥主要病因：

①靜脈給葡萄糖濃度過高、速度過快②應激性高血糖癥③藥物性高血糖癥

第25頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月（3）臨床表現(xiàn)：

血糖超過7mmol/L（125mg/dl）即可出現(xiàn)尿糖和滲透性利尿，甚至發(fā)生脫水，為高滲性脫水，出現(xiàn)煩躁不安，脫水體征不明顯。嚴重高滲血癥可導致顱內(nèi)出血，還可引起呼吸暫停。第26頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月五、營養(yǎng)問題

1、營養(yǎng)需求（1）能量攝入：開始30Kcal/（kg·d），以后每天增加10Kcal/（kg·d），直至100~120kcal/（kg·d）。（2）脂肪、糖、蛋白質(zhì)需要量按比例分配。（3）其他：同時補充維生素、微量元素等。第27頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2、腸道內(nèi)喂養(yǎng)：（1）經(jīng)口喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能較好的早產(chǎn)兒。（2）胃管喂養(yǎng)：適用于吸吮、吞咽功能不協(xié)調(diào)的小早產(chǎn)兒。（3）非營養(yǎng)性吸吮。第28頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3、腸道外營養(yǎng)：對較小的早產(chǎn)兒，腸道內(nèi)喂養(yǎng)耐受性較差，要同時輔以腸道外喂養(yǎng)。第29頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月六、感染問題

1.早產(chǎn)兒的易感因素

1.1自身因素

第30頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月1.2胎膜早破（PROM）

1.3母親患陰道炎、絨膜羊膜炎、羊膜感染及胎盤感染第31頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2、早產(chǎn)兒感染的常見形式

2.1院內(nèi)感染

2.2母嬰垂直傳播與宮內(nèi)感染第32頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn):

無特殊表現(xiàn)

不動不哭不吃體重不增體溫不升面色不好第33頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月3.種類:

敗血癥,腦膜炎

NECDIC

關節(jié)炎第34頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月4、抗菌藥物

靜脈給藥按早產(chǎn)兒日齡、出生體重選用注意對主要器官的影響預防用藥問題第35頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月免疫制劑的應用精脈丙種球蛋白

200-400mg/Kg/日第36頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月七、早產(chǎn)兒貧血

1.貧血的原因

1.1生后生長迅速，血液稀釋。

1.2紅細胞壽命40~60d，較足月兒（70~90d）短。

1.3VLBW兒醫(yī)源性失血量多

1.4發(fā)育不成熟

1.5營養(yǎng)因素第37頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月2.治療

（1）輸血療法（2）重組人類促紅細胞生成素（rhEPO）（3）其他補充鐵劑

第38頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月防治：盡量減少醫(yī)源性失血，給重組EPO，同時給維生素E，補充硫酸亞鐵，必要時輸血。第39頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月八、早產(chǎn)兒黃疸

早產(chǎn)兒膽紅素代謝能力差，血腦屏障功能不成熟，易發(fā)生膽紅素腦病。所謂“生理性黃疸”的概念已沒有價值。臨床表現(xiàn)不典型。治療：應根據(jù)不同胎齡和出生體重、不同日齡所達到的總膽紅素值，決定治療方法。第40頁，課件共44頁，創(chuàng)作于2023年2月九、早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜?。≧OP）

診斷：早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜發(fā)育未成熟是ROP發(fā)病的根本原因，宮內(nèi)感染、長時間吸入較高濃度氧、休克等亦是重要發(fā)病因素。防治：早產(chǎn)兒必須嚴格控制吸入氧濃度和持續(xù)時間，經(jīng)皮血氧飽和度不宜超過95%。