消化系統(tǒng)病例分析14

臨床技能課程組---陳偉毅病例分析-141、掌握臨床常見病的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療。2、能對(duì)臨床病例進(jìn)行正確分析，擬定合理診療方案。學(xué)習(xí)目標(biāo)

男性，56歲。排便次數(shù)增多、腹痛5月。

患者于5月前無明顯誘因出現(xiàn)排便次數(shù)增多，3-6次/天，不成形，稀糊狀，間斷帶暗紅色血跡。有腹痛，主要位于臍周，呈持續(xù)性隱痛，不伴有惡心嘔吐，無明顯腹脹，無畏寒發(fā)熱，無反酸噯氣，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院按“胃炎”治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。自發(fā)病以來，精神、食納、睡眠可，小便正常，體重下降約3kg。否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等病史。病歷摘要

查體：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP112/65mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，查體合作，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，全身皮膚及鞏膜無黃染，咽不充血，扁桃體不腫大，頸軟，頸靜脈不充盈，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對(duì)稱，呼吸18次/分，雙肺呼吸音正常，未聞及干濕啰音。心率80次/分，律齊，未聞及雜音。腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛及反跳痛，右下腹捫及約4×6cm包塊，質(zhì)韌，可推動(dòng)，邊界不清，肝、脾、雙腎未觸及，Murphy征（-），移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音4次/分，直腸指診未及明顯異常。病歷摘要

實(shí)驗(yàn)室檢查：

大便隱血試驗(yàn)（+）。血常規(guī)示：WBC4.6×109/L，Hb86g/L。CEA62ng/ml。病歷摘要據(jù)以上病歷摘要，請(qǐng)寫出初步診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、進(jìn)一步檢查與治療原則。

一、初步診斷（15分）

1、結(jié)腸癌（12分） 2、中度貧血（3分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)二、診斷依據(jù)（初步診斷錯(cuò)誤，診斷依據(jù)不得分）（20分）

1、老年男性，排便次數(shù)增多，大便不成形，間斷帶血。（5分）2、腹部持續(xù)性隱痛，體重下降。（4分）3、查體示：右下腹捫及約4×6cm包塊，質(zhì)韌，可推動(dòng)，邊界不清。（5分）

4、大便隱血試驗(yàn)（+），CEA62ng/ml。（4分）

5、血常規(guī)示：Hb86g/L。（2分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)三、鑒別診斷（20分）

1、腸結(jié)核（4分）

2、克羅恩?。?分）

3、潰瘍性結(jié)腸炎（4分）

4、結(jié)腸息肉（4分）

5、家族性腺瘤性息肉?。?分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)四、進(jìn)一步檢查（20分）

1、X線鋇劑灌腸（或氣鋇雙重對(duì)比造影）（5分）2、纖維結(jié)腸鏡（或結(jié)腸鏡）（7分）3、腹部CT（4分）4、腹部B超（4分）參考答案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)五、治療原則（25分）1、輸血糾正貧血。（6分）2、術(shù)前腸道準(zhǔn)備。（6分）3、限期行結(jié)腸癌根治性手術(shù)。（