昏迷的鑒別診斷與治療

關(guān)于昏迷的鑒別診斷與治療第1頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、有關(guān)的概念

及其含義第2頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）意識的定義意識：

個(gè)體處于覺醒狀態(tài)，并能正確認(rèn)識自己與周圍環(huán)境昏迷：高級神經(jīng)功能極度抑制的狀態(tài)，表現(xiàn)為意識障礙

(廣義、狹義)第3頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）意識障礙的類型覺醒程度障礙意識內(nèi)容障礙第4頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月覺醒程度障礙

嗜睡:持續(xù)、延長的睡眠

昏睡:深度睡眠

淺昏迷:強(qiáng)刺激肢體反應(yīng)

深昏迷:反射消失

(語言、生命體征)第5頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月意識內(nèi)容障礙

意識朦朧:意識范圍縮小精神錯(cuò)亂:夢幻性思考

譫妄:幻覺、錯(cuò)覺、妄想第6頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊情況去皮質(zhì)綜合征(植物狀態(tài))：大腦皮質(zhì)廣泛性損害(意識內(nèi)容喪失);ARAS功能存在(醒狀)無動性緘默：中腦與丘腦之間損害,導(dǎo)致ARAS功能部分損害,使大腦皮質(zhì)興奮不足.意識內(nèi)容喪失,覺醒程度下降第7頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月閉鎖綜合征：橋腦腹側(cè)損害(雙皮脊束與Ⅴ以下皮延束),除ⅠⅡⅧ外的一切感覺、除眼球垂直運(yùn)動和睜眼外的一切運(yùn)動功能喪失;ARAS完整(意識清醒)木僵：精神異常,不語、不動、不食第8頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、意識障礙的病理生理學(xué)機(jī)制

第9頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）解剖學(xué)基礎(chǔ)：

1。特異性上行投射系統(tǒng)

2。非特異性上行投射系統(tǒng)（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）（二）大腦半球生化代謝異常：

氧、能量、內(nèi)環(huán)境第10頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月第11頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）腦水腫：

1。血管源性腦水腫

2。細(xì)胞毒性腦水腫

3。間質(zhì)性腦水腫第12頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、昏迷的診療步驟第13頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

—呼吸障礙（有無紫紺、呼吸道阻塞）是否需要——血壓、脈搏異常（有無休克）急救處理—外傷↓問診———家屬或接近者

↓——一般狀態(tài)的觀察臨床檢查

——神經(jīng)系統(tǒng)檢查（局限性腦癥狀、腦膜刺激征）實(shí)驗(yàn)室檢查(至此可初步明確昏迷是何科疾病所致）

治療第14頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月四、判斷昏迷病人

有無肢體癱瘓第15頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

皮質(zhì)面反射鼓帆征落鞭征仰臥時(shí)肢體外旋雙眼凝視病灶第16頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月對痛覺無反應(yīng)癱肢肌張力及腱反射↑或↓病理征（+）癱側(cè)角膜、腹壁、提睪反射↓或消失第17頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月五、判斷昏迷病人有無

腦干損害體征第18頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

眼球位置不正交叉性損害體征兩側(cè)性顱神經(jīng)損害去大腦強(qiáng)直（四肢伸）腦干病理征：第19頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

噘嘴反射，生命體征不穩(wěn)：潮式過度嘆息樣共濟(jì)呼吸換氣抽泣樣失調(diào)性（大腦）（中、橋上）（橋下）（延腦）第20頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月六、其他神經(jīng)定位體征在鑒別診斷中的意義第21頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月眼底：視盤水腫---顱內(nèi)高壓滲出物---尿毒癥、糖尿病玻璃體出血---SAH瞳孔：不等大---腦疝、中腦損害縮小---腦干出血早期、中毒擴(kuò)大---阿托品中毒、深昏迷腦膜刺激征：腦部感染、腦出血、腦疝第22頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月七、根據(jù)現(xiàn)病史對

昏迷病人進(jìn)行檢查

及鑒別診斷

第23頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月中毒

藥物、煤氣、酒精、有機(jī)磷農(nóng)藥外傷

腦震蕩、腦挫傷、顱內(nèi)血腫突然發(fā)病

急性腦血管病、心肌梗塞先有發(fā)燒腦膜炎、腦炎、腦膿腫、腦型瘧疾

第24頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月伴有抽搐癲癇、腦血管病、腦瘤、腦血管畸形前驅(qū)癥狀為劇烈頭痛

蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、高血壓腦病、腦膜炎過去有意識障礙發(fā)作

癲癇、腦缺血發(fā)作、腦瘤、低血糖、肝性腦病、阿-斯綜合征第25頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月有明確的原發(fā)疾病原因不明時(shí):

腦瘤(特別是額葉腫瘤)

慢性硬膜下血腫精神病脫髓鞘病

酒精中毒第26頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月八、根據(jù)既往史對

昏迷病人進(jìn)行檢查

及鑒別診斷第27頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月

--外傷后立即出現(xiàn):

腦震蕩、腦挫裂傷1、外傷史

----外傷后有中間清醒期:

硬膜外血腫

—數(shù)日至數(shù)月后出現(xiàn):

硬膜下血腫第28頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月2、高血壓史高血壓腦病腦出血腦缺血：腦拴塞、腦血栓形成3、糖尿病史糖尿病性昏迷,

低血糖性昏迷：胰島素、降糖藥4、腎臟病史尿毒癥性昏迷低鹽綜合征（用利尿藥時(shí)）5、心臟病史心腦綜合征腦拴塞心源性腦缺氧綜合征第29頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月6、肝臟疾病史肝性腦病7、慢性肺部疾病史肺性腦病二氧化碳麻醉:

吸氧、使用鎮(zhèn)靜劑8、癌癥病史腦轉(zhuǎn)移（腦膜轉(zhuǎn)移）癌性神經(jīng)病:PML9、中耳、鼻感染史腦膜炎、腦炎、腦膿腫腎上腺功能不全危象10、內(nèi)分泌病史甲亢危象嗜鉻細(xì)胞瘤垂體性昏迷第30頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月九、根據(jù)有無神經(jīng)

定位體征對昏迷

病人進(jìn)行鑒別診斷第31頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）腦膜刺激征（+）

局限性腦癥狀（-）突然起病，以劇烈頭痛為前驅(qū)癥狀

蛛網(wǎng)膜下腔出血（腦動脈瘤或腦動靜脈瘺破裂）以發(fā)燒為前驅(qū)癥狀

腦膜炎，腦炎其他神經(jīng)梅毒

第32頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）腦膜刺激征（+）或（-）局限性腦癥狀（+）與外傷有關(guān)

腦挫傷、硬膜外血腫、硬膜下血腫突然起病

腦出血、腦血栓形成、腦拴塞以發(fā)熱為前驅(qū)癥狀

腦膿腫、腦脊髓炎、血栓性靜脈炎緩慢起病，特征較少

腦瘤，慢性硬膜下血腫第33頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）腦膜刺激征（-）

局限性腦癥狀（-）尿有異常

尿毒癥、糖尿病、急性卟啉病休克狀態(tài)

低血糖、心肌梗塞、肺梗塞、大出血、中毒性菌痢有明確中毒原因

酒精、麻醉藥、安眠藥、一氧化碳、煤氣、蛇咬傷第34頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月具有黃疸肝性昏迷具有紫紺肺性腦病、高山病有高熱時(shí)重癥感染、中暑、甲亢危象體溫過低酒精中毒、甲低頭部外傷腦震蕩癲癇第35頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月十、昏迷病人的

治療第36頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）病因治療如中毒、腦中風(fēng)、代謝病等（二）保持呼吸道通暢、吸氧

解決通氣和換氣功能，吸痰、取出假牙、插管、切開（三）維護(hù)循環(huán)功能

調(diào)整血壓、心率、血容量、糾正休克、改善微循環(huán)第37頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（四）防治腦水腫

甘露醇、甘油、速尿、激素、白蛋白、七葉皂苷鈉、納洛酮（五）糾正內(nèi)環(huán)境紊亂：

水電、酸堿、營養(yǎng)定期檢查、及時(shí)調(diào)整必要時(shí)插胃管或靜脈高營養(yǎng)第38頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（六）改善腦組織代謝降低腦代謝：降溫、人工冬眠；能量合劑、腦復(fù)康、醒腦靜等（七）防治繼發(fā)感染等并發(fā)癥

加強(qiáng)護(hù)理，積極防治肺部、尿路和皮膚感染及腎衰，合理應(yīng)用抗生素（八）對癥處理

如控制癲癇發(fā)作等第39頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月腦死亡第40頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概念

大腦和腦干功能不可逆性喪失第41頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、診斷程序第42頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）前提條件病因明確為：原發(fā)性腦部器質(zhì)性病變第43頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）除外以下情況急性藥物中毒低溫（直腸溫度低于32度）6歲以下兒童某些代謝性腦病第44頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）診斷標(biāo)準(zhǔn)1。深昏迷：

Glasgous昏迷評分≤3分；2。自主呼吸停止；3。各種腦干反射消失4。腦電圖呈電靜息以上各項(xiàng)在24-48小時(shí)后重復(fù)檢查無變化第45頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、診斷醫(yī)師資格

神經(jīng)內(nèi)外科主治醫(yī)師及其以上職稱，與器官移植有關(guān)的醫(yī)師不能參與第46頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月植物狀態(tài)第47頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月一、概念

指大腦受到嚴(yán)重?fù)p害導(dǎo)致功能喪失，但是腦干功能存在第48頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月二、臨床特征1。認(rèn)知功能喪失，無意識活動，不能執(zhí)行指令----植物；2。保持自主呼吸、心跳和血壓；3。有睡眠覺醒的生理周期；4。能夠發(fā)聲，但不能理解和表達(dá)第49頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月5。能夠睜眼，有眼球轉(zhuǎn)動，甚至追視目標(biāo),但無有意識的反應(yīng)；6。對外界刺激有反射性反應(yīng)，但不能交流溝通；7。丘腦下部和腦干功能基本保持，故雖不能自行進(jìn)食，但有吞咽功能；大小便失控。第50頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月三、持續(xù)性植物狀態(tài)植物狀態(tài)持續(xù)1個(gè)月以上第51頁，課件共57頁，創(chuàng)作于2023年2月安樂死第52頁，課件共57頁，創(chuàng)作