兒科學課件七版病毒性心肌炎

病毒性心肌炎Viralmyocarditis定義

病毒性心肌炎是病毒侵犯心臟所致的，以心肌炎性病變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的疾病，有的可伴有心包或心內(nèi)膜炎癥改變。本病臨床表現(xiàn)輕重不一，預后大多良好，但少數(shù)可發(fā)生心力衰竭(heartfailure)、心源性休克(cardiogenicshock)、甚至猝死(suddendeath)。病因及發(fā)病機制Coxsackievirus(CVB3)ECHOvirus,Poliovirus,Adenovirus,Influenzavirus

變態(tài)反應

血液循環(huán)直接

自身免疫反應

（潛伏期后）

（鼻、咽、糞便中V）

（抗心肌抗體）

侵犯心肌細胞產(chǎn)生病理改變體征心動過速、心動過緩、心律不齊心尖區(qū)第一心音低鈍，可有奔馬律，無明顯器質(zhì)性雜音。合并心包炎時：心界擴大（球形），心包摩擦音。危重時：脈搏微弱，血壓下降，兩肺出現(xiàn)羅音和肝脾腫大，提示循環(huán)衰竭。分型

癥狀體征ECG改變循環(huán)衰竭病程預后輕型中型重型＿＋＋＋＋＋＋－－＋數(shù)周－數(shù)月1年－數(shù)年數(shù)小時－數(shù)日死亡或猝死良好可差病毒性心肌炎的臨床分型輕型：多數(shù)有心臟自覺癥狀如心悸、胸悶、心前區(qū)不適等。體檢心音低鈍。多數(shù)心電圖無明顯改變或呈一過性異常。心臟大小正常，無心力衰竭和心源性休克。中型：心電圖明顯異常，或有奔馬律，或有氣促、心累、乏力和其他充血性心力衰竭表現(xiàn)。重型即暴發(fā)型ECG檢查心電圖不正常低電壓ST－T改變Q－T間期延長Ⅰ°AVB可有各種ECG改變，缺乏特異性ECG異常，診斷VMC的重要指標之一；兒童VMC常見的ECG異常：異位節(jié)律（室早最多），ST-T改變，房室傳導阻滯等ECG異常≠VMCECG正常，診斷VMC應慎重24小時動態(tài)變化的心電圖異常，對VMC的診斷意義更大：提高心律失常的檢出率對心律失常定性，定量分析發(fā)現(xiàn)一過性或潛在危險性心律失常監(jiān)測心律失常的晝夜變化規(guī)律及其與活動的關系24h監(jiān)測，更多心電信息（10-16萬個心動周期）X線檢查超聲心動圖的診斷價值常規(guī)Echo監(jiān)測心臟大小及心功能觀察局部室壁厚度及運動彩色多普勒組織成像（DTI）監(jiān)測心肌運動速度以反映心功能的新技術（1993）94例VMC常規(guī)Echo顯示16例（17%）局部室壁運動減弱；而DTI與正常兒比較均有不同程度的減弱可監(jiān)測VMC的治療和預后有否心包積液實驗室檢查一般化驗：急性期WBC↑，N為主，ESR↑（輕度）血清酶的測定：CK、CK-MB、SGOT、AST、LDH↑心肌肌鈣蛋白測定病毒學診斷：可在咽拭子、咽沖洗液、糞便、血液、心包液中分離出病毒用ELISA法等進行血清抗體測定；用免疫熒光技術及免疫電子顯微鏡檢查等方法證實心肌標本中病毒存在；用PCR查心肌或血中病毒核酸。臨床診斷依據(jù)急慢性心功能不全,心源性休克/心腦綜合征心臟擴大，有奔馬律/心包摩擦音ECG改變：心律失常/明顯ST-T改變早期CK、CK-MB↑，CTnL、CTnT↑病原學診斷依據(jù)確準指標:（自心內(nèi)膜

、心肌、心包活檢，心包穿刺液檢查發(fā)現(xiàn)以下之一者）1.病毒2.病毒核酸3.特異性病毒抗體陽性參考依據(jù):(以下之一者+臨床表現(xiàn))1.病毒(糞便、咽拭子、血）2.早期特異性IgM陽性（血）3.病毒核酸（血）確診依據(jù)臨床診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項者。確定診斷：具備臨床診斷依據(jù)兩項+

病原學確診依據(jù)之一

·臨床診斷：具備病原學參考依據(jù)之一者。應除外：風濕性心肌炎/中毒性心肌炎/先天性心臟病結締組織病以及代謝性疾病的心肌損害甲狀腺功能亢進癥原發(fā)性心肌病、原發(fā)性心內(nèi)膜彈力纖維增生癥先天性房室傳導阻滯心臟自主神經(jīng)功能異常、β受體功能亢進及藥物或電解質(zhì)紊亂引起的心電圖改變

心肌炎的診斷標準目前仍缺乏特異性的診斷指標，主要靠臨床綜合分析，容易誤診或漏診。對本診斷標準不能機械搬用，只有對臨床資料進行全面分析才能作出正確診斷。鑒別診斷β－受體功能亢進癥學齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見具交感神經(jīng)興奮癥狀，多樣性，易變性ECG多為竇性心動過速及ST—T改變Holter監(jiān)測，有明顯晝夜規(guī)律，白天活動時ECG改變明顯，夜間入睡后減輕或消失心得安試驗陽性，心得安阻滯后運動試驗陰性除外其他器質(zhì)性心臟病鑒別診斷心臟神經(jīng)癥學齡期及青春發(fā)育期兒童，女性多見較多心血管功能失調(diào)的癥狀，其中以呼吸困難，心悸、胸痛、乏力為常見常同時有神經(jīng)官能癥及植物神經(jīng)功能紊亂的表現(xiàn)與癥狀繁多相反，常缺乏有意義的陽性體征未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性心臟病及其他疾病的實驗證據(jù)鑒別診斷心內(nèi)膜彈力纖維增生癥多見于嬰兒以反復及難以糾正的心衰為主要表現(xiàn)，也可發(fā)生心源性休克，心臟明顯擴大超聲心動圖顯示心內(nèi)膜增厚，彈力纖維增生本病也可能是VMC發(fā)展的結果鑒別診斷原發(fā)性擴張性心肌病慢性起病，無急性心肌炎病史以心功能不全為主要表現(xiàn)，以左室大心腔，小開口為主要特征心肌酶譜多正常多認為是VMC遷延演變而致，12%與VMC有關C治療1.休息2.藥物治療(1)抗病毒治療(2)改善心肌營養(yǎng)(3)大劑量丙種球蛋白(4)皮質(zhì)激素(5)心律失常治療(6)其他治療改善心肌營養(yǎng)1,6二磷酸果糖:作用機制：改善心肌代謝，促進受損細胞的修復劑量：100~250mg/kg,靜脈滴注，療程7-14天。

大劑量VitC：

作用機制：清除自由基，增加冠狀動脈血流

量，

改善心肌代謝。

?劑量：100－200mg·kg-1

5－10分鐘Qd療程1個月，休克者2－12小時一次??泛醌(CoQ10),VitE和Vi??中藥：生脈飲，黃芪口服液。大劑量丙種球蛋白機制：通過免疫調(diào)節(jié)作用減輕心肌細胞

損害。使用方法：2g/kg,2~3天內(nèi)分次靜脈滴注。皮質(zhì)激素輕癥病例不主張應用

機制：

提高心肌糖原含量，促進心肌中酶的活力，改善心肌功能，同時，可減輕心肌炎癥反應，并有抗休克作用。

劑量：prednisone1~1.5mg·kg-1·d-1

口服2－3周

dexamethasone0.2~0.4mg·kg-1·d-1

prednisolone15~20mg·kg-1·d-1

控制心力衰竭Digitalis:常用地高辛或毛甙丙（西地蘭）一般有效劑量的2/3Diuretics:速尿，安體舒通鎮(zhèn)靜劑

煩燥不安者給予苯巴比妥

，

安定搶救心源性休克1.大劑量腎上腺皮質(zhì)激素，靜脈滴注2.靜脈推注大劑量Vitc3.調(diào)節(jié)血管緊張度藥物：

多巴胺異丙腎上腺素阿拉明4.血管擴張劑(Vasodilators)：

硝普鈉

酚妥拉明