B受體阻滯劑對心血管系統(tǒng)的全面保護(hù)

合理膳食禁煙限酒適當(dāng)運(yùn)動(dòng)心理平衡健康的四大基石Framinghan研究表明，心率與壽命成反比。交感神經(jīng)過度興奮－社會(huì)流行病目前一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

自200年前發(fā)現(xiàn)洋地黃以來，-受體阻滯劑是藥物防治心臟疾病最偉大的突破目前二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)臨床第一個(gè)-受體阻滯劑Pronethalol于1962年問世，對心絞痛有效，因其副作用而未被推廣，但發(fā)明者JamesWBlack1988年因提出-受體阻滯劑的概念而獲諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。目前三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑的應(yīng)用心律失常急性心肌梗死心肌梗死后二級預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層心力衰竭高血壓目前四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)CAST試驗(yàn)結(jié)果使I類藥物應(yīng)用受到質(zhì)疑，其亞組分析顯示了b受體阻滯劑的優(yōu)越，涌現(xiàn)出性能更佳的受體阻滯劑交感神經(jīng)激活可導(dǎo)致惡性心律失常及猝死，受體阻滯劑對心臟多種不利情況有治療和逆轉(zhuǎn)作用作用譜廣、致心律失常作用小的受體阻滯劑已成為理想的一類抗心律失常藥物。受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)自主神經(jīng)(交感及迷走神經(jīng))通過神經(jīng)末稍釋放神經(jīng)遞質(zhì),作用于相應(yīng)受體，進(jìn)而調(diào)節(jié)細(xì)胞膜離子通道的通透性，改變細(xì)胞內(nèi)外的離子分布，影響動(dòng)作電位的時(shí)程和幅度心臟的受體是參與心臟功能活動(dòng)最重要的受體，其亞型1和2受體共存于心肌組織中，其中1受體占75%，遍布整個(gè)心臟，2受體占25%，主要存在于心室和心房中,1受體在竇房結(jié)的密度比右心房高出2.5倍，這決定了1受體更多地參與心率和心律的調(diào)節(jié)受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)1及2受體作用的比較1受體2受體心臟興奮(正性變時(shí)、變力)骨骼肌血管擴(kuò)張腸管抑制支氣管擴(kuò)張脂肪分解糖酵解受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)器官主要受體生理學(xué)效應(yīng)心肌竇房結(jié)房室結(jié)心房心室1>2(75:25)1111心率加快傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快收縮力增強(qiáng),傳導(dǎo)加快,自律性提高支氣管平滑肌2支氣管擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管收縮1血管擴(kuò)張腦血管血管收縮腹腔內(nèi)臟血管血管收縮血管擴(kuò)張腎上腺素能受體亞型的分布與效應(yīng)受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)抗心律失常作用機(jī)制1）阻滯受體

主要甚至唯一電生理：抑制興奮性、傳導(dǎo)性預(yù)防缺血：降低自律性、抑折返機(jī)制2）膜穩(wěn)定作用局部麻醉奎尼丁樣作用：抑制興奮性延長不應(yīng)期延遲傳導(dǎo)3）特殊藥理作用1選擇性：內(nèi)在擬交感作用（似乎不是抗心律失常作用）受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)Gs腺苷酸環(huán)化酶+PacemakerChannel(HCN4)OutInATPcAMP激動(dòng)劑NacAMP-受體受體激動(dòng)后對離子通道的作用受體和起搏通道（Na+）受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)受體和Ca2+通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+L-型Ca2+通道Ca2+外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA++-受體激動(dòng)劑受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)受體和K＋通道Gs腺苷酸環(huán)化酶+IKS通道(KCNQ1+KCNE1)外膜內(nèi)膜ATPcAMPPKA+-受體激動(dòng)劑K+受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)(+)(+)(+)其他作用G蛋白cAMP(+)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動(dòng)劑兒茶酚胺蛋白激酶A受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制受體被激動(dòng)后與G蛋白耦聯(lián)，激活腺苷酸環(huán)化酶，促進(jìn)cAMP生成，cAMP增加后，使蛋白激酶A磷酸化K+外流↑Na+內(nèi)流↑Ca++內(nèi)流↑目前十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)交感激活對心室肌動(dòng)作電位的影響受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制心室肌膜電位(mV)0-50200msec鈣電流增加鉀通道更快激活鈉通道內(nèi)流增多促進(jìn)細(xì)胞外鈣內(nèi)流及肌漿網(wǎng)內(nèi)鈣釋放，可使動(dòng)作電位2相縮短促進(jìn)細(xì)胞外鈉離子快速內(nèi)流，加快0相除極速率促進(jìn)細(xì)胞內(nèi)鉀離子外流，增加了其他離子流的跨膜流動(dòng)：If(起搏電流)目前十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)β－AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+β－ARCa2+Na+β－AR激動(dòng)劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)β－AR阻滯劑阻斷了β－AR激動(dòng)劑對信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用Na+內(nèi)流↓K+外流↓Ca++內(nèi)流↓↓↓受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制類似IV類藥類似I類藥類似III類藥受體阻滯劑通過競爭性抑制與受體結(jié)合的兒茶酚胺起作用目前十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)竇房結(jié)自律性下降（大劑量時(shí)正常者下降，病竇者更顯著）傳導(dǎo)時(shí)間延長房室結(jié)前向傳導(dǎo)減慢有效不應(yīng)期延長心房組織不同藥物作用不同心室肌對心室有效不應(yīng)期不同：或延長，或不變，或縮短（對QT間期大多延長，但使QTc縮短）旁路對旁路前向和逆向傳導(dǎo)的不應(yīng)期和傳導(dǎo)時(shí)間不影響受體阻滯劑對不同心肌組織的電生理作用受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)阻斷b受體幾乎是其唯一的抗心律失常直接機(jī)制，作用強(qiáng)弱受到心臟不同部位腎上腺素能受體分布多少的影響，因此對交感神經(jīng)末梢分布豐富的竇房結(jié)、房室結(jié)作用明顯，對心房肌、心室肌的影響較小受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)對竇房結(jié)的作用抑制4相自動(dòng)除極，降低自律性，減慢心率不僅影響自律性而且影響變時(shí)性對病態(tài)竇房結(jié)作用比正常竇房結(jié)的作用更明顯受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)交感神經(jīng)激活與竇房結(jié)動(dòng)作電位受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)靜息狀態(tài)刺激交感神經(jīng)

交感激活對心電圖的影響受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前二十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)對竇房結(jié)的作用自動(dòng)化除極的去極化速率(↓)自動(dòng)化除極的最大舒張期電位(負(fù)↑)自動(dòng)化除極的閾電位(負(fù)↓)

對竇速、竇房折返性心動(dòng)過速治療作用好受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前二十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)對房室結(jié)的作用明顯延長房室結(jié)不應(yīng)期，減慢傳導(dǎo)在室上性心動(dòng)過速的治療中，對房室結(jié)依賴性的折返性心動(dòng)過速（預(yù)激、房室結(jié)雙徑路）、房室結(jié)參與的快速心室率（房速、房撲、房顫）療效較好受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前二十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)LipidsolublebetablockerVagusnervesSympatheticnerves受體阻滯劑的中樞性抗心律失常作用親脂性受體阻滯劑具有中樞性抗心律失常藥物作用，抗室顫作用相對強(qiáng)。同時(shí)有可能引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（嗜睡）親脂性受體阻滯劑迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率減慢電穩(wěn)定受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前二十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)b受體阻滯劑對心律失常各種機(jī)制均有治療作用自律性（降低自律性）折返性（減慢傳導(dǎo)）觸發(fā)性（減低鈣負(fù)荷）受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制目前二十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

b受體阻滯劑對多種離子通道均有阻斷和抑制作用。這決定了b受體阻滯劑是一種廣譜抗心律失常藥。以一當(dāng)三，多管齊下！從源頭治療心律失常。目前二十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)常用-受體阻滯劑及效能比值-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物阻滯劑效能比值靜脈藥物阻滯劑效能比值美托洛爾1美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾1目前二十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑競爭性與受體結(jié)合后，減弱或阻滯了激動(dòng)劑對效應(yīng)器官的作用影響-受體阻滯劑藥效學(xué)性質(zhì)的因素主要有心臟選擇性內(nèi)源性擬交感作用膜穩(wěn)定性親脂性

-阻滯劑的藥效學(xué)影響因素目前二十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)心臟選擇性受體阻滯劑主要作用于心臟的1受體，特點(diǎn)：作用強(qiáng)：同一劑量可產(chǎn)生同樣或更大的心臟作用更安全：對2受體的作用甚少，保護(hù)了2受體的擴(kuò)血管作用，較少引起因阻滯2受體的副作用：如誘發(fā)支氣管哮喘、低血糖、雷諾氏反應(yīng)。耐受性強(qiáng)：對代謝的紊亂作用較小，可長期服用。劑量大時(shí)也會(huì)對2受體發(fā)生作用，因?yàn)橥黄鞴倏赏瑫r(shí)存在1、2受體，只是比例不同。

-阻滯劑對心臟的選擇性選擇性只是相對而言目前二十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)根據(jù)藥物對1受體阻滯的程度分為選擇性:高選擇性和低選擇性非選擇性1.8:11:35氨酰心胺1:35倍他樂克比索洛爾ICI118.551普萘洛爾增加1選擇性無選擇性增加2選擇性1:71:7卡維地洛1:351:351:75高選擇性低選擇性非選擇性-阻滯劑對心臟的選擇性目前二十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

阻滯劑不同“成員”的差異交感神經(jīng)活性1受體2受體1受體美托洛爾比索洛爾普奈洛爾卡維地洛心血管毒性作用目前三十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性靜脈藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性美托洛爾135:1美托洛爾135:1阿替洛爾135:1艾司洛爾0.02—比索洛爾175:1卡維地洛107:1普萘洛爾11:1.8常用-阻滯劑的心臟選擇性目前三十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)指某些受體阻滯劑不僅具有與受體結(jié)合的必要結(jié)構(gòu)，同時(shí)還有一定的激動(dòng)受體結(jié)構(gòu)，這種激動(dòng)較弱，又稱部分激動(dòng)劑。安靜時(shí)體內(nèi)兒茶酚胺水平較低，阻滯作用不明顯，表現(xiàn)ISA作用，顯示“激動(dòng)作用”，對心率、心肌收縮力的抑制作用較弱，心率不減慢或減慢幅度小受體接受刺激受體被阻斷(部分激動(dòng)）內(nèi)在擬交感作用兒茶酚胺-受體阻滯劑-阻滯劑的內(nèi)在擬交感活性（ISA)目前三十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)運(yùn)動(dòng)時(shí)兒茶酚胺增多，其ISA作用已不能顯示，而阻滯劑作用顯示，故運(yùn)動(dòng)時(shí)表現(xiàn)出明顯的心率減慢、心肌收縮力減弱。優(yōu)點(diǎn)：停藥時(shí)無撤藥綜合征缺點(diǎn)：臨床療效被ISA作用抵消-阻滯劑的內(nèi)在擬交感活性（ISA)目前三十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-阻滯劑組安慰劑組P值無ISA活性藥物469/6204（7.6%）604/5753（10.5%）<0.0001有ISA活性藥物358/4248（8.4%）382/4107（9.3%）NS注：無ISA活性藥物主要為美托洛爾、阿替洛爾、普奈洛爾。有ISA活性藥物主要為普拉洛爾、阿普洛爾、氧烯洛爾、吲哚洛爾。心肌梗死后阻滯劑的長期治療

無內(nèi)源擬交感神經(jīng)活性的藥物才能降低死亡率-阻滯劑的內(nèi)在擬交感活性（ISA)目前三十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性美托洛爾135:1-阿替洛爾135:1-比索洛爾175:1-卡維地洛107:1-普萘洛爾11:1.8-常用-阻滯劑的內(nèi)在擬交感活性（ISA)目前三十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

即奎尼丁樣作用：抑制Na離子快速進(jìn)入細(xì)胞膜內(nèi)，使跨膜動(dòng)作電位0相位上升速度減慢，幅度降低。過去曾認(rèn)為受體阻滯劑的抗心律失常作用系膜穩(wěn)定作用引起，但后來發(fā)現(xiàn)：很多受體阻滯劑無膜穩(wěn)定作用，同樣有抗心律失常作用，而且膜穩(wěn)定作用的血藥濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過治療時(shí)的血藥濃度10～50倍，或更高。因此，目前認(rèn)為受體阻滯劑的抗心律失常作用與膜穩(wěn)定作用幾乎無關(guān)。-阻滯劑的膜穩(wěn)定作用目前三十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性美托洛爾135:1--阿替洛爾135:1-++比索洛爾175:1--卡維地洛107:1-普萘洛爾11:1.8-++常用-阻滯劑的膜穩(wěn)定作用目前三十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)脂溶性受體阻滯劑（如美托洛爾）吸收快速、完全在肝臟快速代謝，代謝物無活性、受肝功影響受血漿蛋白影響大，全身各器官分布，半衰期短易通過血腦屏障，進(jìn)入中樞神經(jīng)，起到中樞性抗心律失常作用，也易引起相關(guān)的副作用：頭暈、嗜睡常用-阻滯劑的脂溶性目前三十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

水溶性b受體阻滯劑（例如：氨酰心安）吸收慢、不完全代謝極少，半衰期長從腎臟以原形排除，腎功障礙時(shí)，半衰期更長受血漿蛋白的影響小，不能廣泛分布到各臟器

比索洛爾（Bisoprolol）親脂（高吸收率）、親水（半衰期長，低首過效應(yīng)）各半，集中了兩者的優(yōu)點(diǎn)。常用-阻滯劑的脂溶性目前三十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135:1--++阿替洛爾135:1-++-比索洛爾175:1--+卡維地洛107:1-+++普萘洛爾11:1.8-+++++常用-阻滯劑的脂溶性目前四十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)應(yīng)當(dāng)具有1選擇性+脂溶性–內(nèi)在的擬交感活性口服藥物阻滯劑效能比值心臟選擇性內(nèi)在的擬交感活性膜穩(wěn)定性親脂性美托洛爾135:1--++阿替洛爾135:1-++-比索洛爾175:1--+卡維地洛107:1-+++普萘洛爾11:1.8-+++++理想的阻滯劑目前四十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)國內(nèi)常用b受體阻滯劑的效能比值-體阻滯劑的效能比值:是指與心得安的阻滯作用相比的比值口服藥物阻滯劑效能比值靜脈藥物阻滯劑效能比值美托洛爾1美托洛爾1阿替洛爾1艾司洛爾0.02比索洛爾1卡維地洛10普萘洛爾1目前四十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)靜脈注射受體阻滯劑作用特點(diǎn)：作用快，起效迅速：直接入血，避免肝的首次通過效應(yīng)，故需很小劑量，很短時(shí)間達(dá)到有效濃度。半衰期短：9min（2~3min達(dá)峰），20min完全清除可以避免減少副作用，集中發(fā)揮其b受體作用負(fù)荷劑量后常不需要靜脈維持（美托洛爾）國內(nèi)常用b受體阻滯劑的使用方法目前四十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)靜脈給藥與口服給藥比較靜脈給藥的特點(diǎn)1）起效快2）療效明確3）可反復(fù)給藥4）半衰期短5）獲得較為完全的受體阻滯作用國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前四十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)國內(nèi)應(yīng)用的靜脈制劑的受體阻滯劑艾司洛爾(Esmolol)美托洛爾（Metoprolol）國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前四十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)具有一定心臟選擇性的靜脈應(yīng)用的受體阻斷劑沒有內(nèi)源性擬交感活性和膜穩(wěn)定作用且脂溶性較差是超短效靜脈應(yīng)用的受體阻斷劑。國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法艾司洛爾(Esmolol)目前四十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)艾司洛爾(Esmolol)藥代動(dòng)力學(xué)起效時(shí)間：<5min，出現(xiàn)竇性心率減慢達(dá)峰時(shí)間：5min清除半衰期：9min作用維持時(shí)間：10min作用迅速降低,20~30min作用消失停藥后24小時(shí)內(nèi)88％以上的藥物以無活性的酸性代謝產(chǎn)物形式由尿排出國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前四十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)給藥方法每支2.5g/10ml，500ml稀釋2支負(fù)荷量：1分鐘內(nèi)0.5mg/kg維持量：按50g/kg/min的速度靜脈滴注4min，必要時(shí)滴速可增加至300g/kg/min

國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前四十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)作用減少惡性室性心律失常復(fù)發(fā)可迅速降低室上速和房顫患者的平均心室率一組63例患者的研究中，對各種室上速病人的有效率為72％，而安慰劑組則為6％一項(xiàng)對比研究中，72％的應(yīng)用艾司洛爾的患者產(chǎn)生療效，而69％應(yīng)用普奈洛爾的患者產(chǎn)生療效國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前四十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)副作用有明顯的負(fù)性肌力作用劑量依賴的低血壓是最常見的副作用

對血流動(dòng)力學(xué)的抑制作用與靜脈應(yīng)用4mg普奈洛爾后相似國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前五十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)適應(yīng)證1）急性的、快速性心律失常2）圍手術(shù)期的室上速、竇速3）圍手術(shù)期的高血壓急癥國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前五十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)美托洛爾（Metoprolol）藥代動(dòng)力學(xué)起效時(shí)間：2min達(dá)峰時(shí)間：15min作用衰減時(shí)間：1小時(shí)持續(xù)時(shí)間：4~6小時(shí)國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前五十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)給藥方法1）劑量：5~10mg2）方法：首劑5mg，5min緩慢推注；需要時(shí)間隔5min再次緩慢推注5mg少數(shù)情況時(shí)，可再加用5mg3）作用時(shí)間：4~6小時(shí)，因此原則上不需要靜脈維持國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法0.2mg/kg，b受體阻斷完全的劑量目前五十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)作用減慢房顫和室上速的心室率預(yù)防室顫，減少猝死的發(fā)生減少心肌耗氧，挽救缺血心肌，縮小梗死面積國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前五十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)副作用較少，部分病人由于血壓和心率的改變，出現(xiàn)頭昏和疲乏該藥通過血腦屏障，可有多夢國內(nèi)常用的b受體阻滯劑使用方法目前五十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)病例

黃某，男，55歲，突發(fā)胸部悶痛1小時(shí)，伴胸前導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，診為急性廣泛前壁心肌梗死。就診后5分鐘出現(xiàn)竇速（120bpm），繼而發(fā)生室顫，電除顫兩次，即刻予以美托洛爾5mg，未控制，再次室顫，電復(fù)律后，又靜脈注射美托洛爾5mg，心率降為60bpm，病情穩(wěn)定后，送入導(dǎo)管室，冠脈造影“左主干完全閉塞”，急診搭橋。目前五十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用一、竇性心動(dòng)過速目的：降低伴有癥狀性竇速的心率級別：I類C級伴有以下情況時(shí)，在治療基礎(chǔ)病的同時(shí)需治療1）高血壓4）心衰2）心肌梗死5）嗜鉻細(xì)胞瘤3）甲亢6）不良性竇速目前五十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)二、室上性心律失常1、手術(shù)后及交感張力增強(qiáng)伴發(fā)的房早，轉(zhuǎn)復(fù)局灶性房速并預(yù)防復(fù)發(fā)，但對肺心病伴發(fā)混亂性房速無效，禁忌2、室上性心動(dòng)過速常靜脈給藥，作用：轉(zhuǎn)復(fù)：對房室結(jié)依賴性的PSVT效果好減慢心率有助于刺激迷走神經(jīng)，有效終止室上速口服給藥預(yù)防復(fù)發(fā)，對激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)引發(fā)者長期有效3、交界區(qū)心動(dòng)過速對局灶性、非陣發(fā)性心動(dòng)過速有效b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前五十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)三、預(yù)激綜合征1、伴發(fā)的PSVT90%順向性有效10%逆向性2、伴發(fā)的心房顫動(dòng)因b阻滯劑與洋地黃、鈣拮抗劑對旁路無阻滯作用，少數(shù)有加速作用，還可引起低血壓及心臟停搏。目前對預(yù)激綜合征伴發(fā)的心律紊亂不主張應(yīng)用b阻滯劑。b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前五十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)四、快速性房性心律失常1、房性心動(dòng)過速轉(zhuǎn)復(fù)57%，降低心率18%，無效25%2、心房撲動(dòng)I→C轉(zhuǎn)復(fù)23%，降低心室率49%，無效28%3、心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)13%，降低心室率82%，無效5%1）預(yù)防房顫：維持竇律，有效。尤其伴有心肌梗死、高血壓，非心臟外科術(shù)后2）控制心室率優(yōu)于地高辛，兩者合用作用更佳3）減少房顫的持續(xù)時(shí)間，伴發(fā)的癥狀，預(yù)防短期復(fù)發(fā)b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)五、室性心律失常與交感相關(guān)、應(yīng)急誘發(fā)、急性心肌梗死、圍手術(shù)期、心衰、猝死伴發(fā)的各種室性心律失常，治療效果理想室早：減少數(shù)量80%室速：有效減少發(fā)作室顫：轉(zhuǎn)復(fù)無效預(yù)防有效：對各種情況下（急慢性缺血、心衰、心肌病）的室顫預(yù)防有效b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)六、長QT綜合征

1951年首次報(bào)告：心電圖長QT，臨床猝死暈厥，家族性耳聾，是一種離子通道病變基因型（基因病變的類型和部位）決定了表型（臨床癥候群）外顯率不同：即不同程度的表達(dá)反復(fù)暈厥或無癥狀男性兒童期、女性成人期危險(xiǎn)性大b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)：男性：QTc>0.45s女性及兒童：QTc>0.46s確定診斷：QTc>0.48s

HERG通道亞單位b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)12歲男孩反復(fù)發(fā)作性暈厥，經(jīng)診斷證實(shí)為LQT，植入ICD，此為一次發(fā)作的ICD的記錄b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)分型突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)LQT1KCNQ1緩慢激活延遲整流鉀電流（Iks）

55％42％T波寬大LQT2HERG外向快速延遲整流鉀電流（Ikr）

40％45％T波低平或有切跡LQT3SCN5A緩慢鈉通道失活障礙（INa）4％8％ST段延長或T波高尖LQT4Ankyrin-B少見LQT5mink少見3％LQT6Mirpl-KCNE1導(dǎo)致緩慢激活延遲整流鉀電流減小

少見2％LQT7KCNJ2內(nèi)向整流鉀電流（Ito）減弱

少見常見LQTS的分型目前六十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)分型時(shí)間突變基因離子通道臨床比率基因比率心電圖表現(xiàn)誘發(fā)b治療LQT11991KCNQ1鉀通道

55％42％T波寬大運(yùn)動(dòng)首選LQT21994HERG鉀通道40％45％T波低平、切跡安靜首選LQT31994SCN5A鈉通道4％8％ST段延長、T波高尖睡眠藥物治療：QT±、QTc下降、QTd下降b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用診斷按QT間期，雖可基因分型，臨床上則以T波分型，且兩者符合率幾乎100％。目前六十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)患者女，14歲，長QT綜合征，停受體阻滯劑一周后猝死b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)七、心衰及心肌梗死患者伴發(fā)的心律失常1、心衰及心肌梗死患者心律失常發(fā)生特點(diǎn)房性心律失常發(fā)生率高：包括房早、房速、房顫室性心律失常發(fā)生高：室早、室速、室顫猝死比例高：II：64％III：51%

IV：33％2、心律失常的影響大：輔助泵作用：惡化心功能15%~45％AV瓣關(guān)閉作用

猝死發(fā)生率高：心衰已經(jīng)是交感系統(tǒng)激活狀態(tài)b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前六十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)3、猝死的發(fā)生：多種機(jī)制引起心肌梗死心肌肥厚原發(fā)性心肌病電/結(jié)構(gòu)異常一過性缺血/再灌注神經(jīng)心理反應(yīng)神經(jīng)內(nèi)分泌激活b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)對心衰、冠心病、高血壓患者伴有的心律失常療效顯著，降低猝死和總死亡率死亡率n=103NYHAII其他24%心力衰竭12%猝死64%其他15%死亡率n=232*NYHAIII猝死59%死亡率n=27NYHA

IV其他11%心力衰竭56%猝死33%心力衰竭26%b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)4、房顫—室顫—猝死生物鏈發(fā)生率18％受累人群：器質(zhì)性/非器質(zhì)性防治：控制房顫控制室率b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)房顫－室顫－猝死鏈發(fā)生原因

1、房顫快速心室率激活交感系統(tǒng)2、房顫快速心室率惡化心功能3、房顫時(shí)長短周期現(xiàn)象觸發(fā)室顫起到關(guān)鍵性作用b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)患者男，64歲，心肌梗死急性期，因頻繁陣發(fā)性房顫誘發(fā)惡性室性心律失常，先后電轉(zhuǎn)復(fù)18次例1

房顫

室速室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)例4患者女，26歲特發(fā)性房顫2年，本次Holter記錄中猝死長短室顫b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)CAST:Ⅰ類抗心律失常藥物減少早搏、增加死亡回顧性分析基線時(shí)使用-阻滯劑對死亡率的影響2611例入選患者（心肌梗死后/LVEF40%）-阻滯劑組:718例非-阻滯劑組:1893例結(jié)果:-阻滯劑組30天、1年、2年心律失常死亡/非致死心臟驟停（主要終點(diǎn)）和總死亡率均顯著降低-阻滯劑能二級預(yù)防、并可能有抗致心律失常作用KennedyHL,etal.AmJCardiol1994;74:674-680上海瑞金醫(yī)院施仲偉b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)Duringshort-termphaseSurvival(%)Nobeta-blocker3.4%P=0.0019Beta-blocker1.1%0 7 14 21 2810090800daysb受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)目前七十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)5、防治心衰、心梗猝死機(jī)制室顫閾值升高60%~80％作用于心率：減少猝死室顫—均有心率增快心電活動(dòng)穩(wěn)定中樞性：切斷交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)減弱，擴(kuò)大的心臟縮小使迷走神經(jīng)作用于心臟b阻滯劑降低心衰、心梗猝死其他藥物不能替代b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前七十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)分類分級級別室上性的心律失常竇性心動(dòng)過速IC局灶性房速，用于轉(zhuǎn)復(fù)IIaC局灶性房速，用于預(yù)防復(fù)發(fā)IB房室結(jié)折返性心動(dòng)過速IC局灶性交界區(qū)心動(dòng)過速IIaC非陣發(fā)性交界區(qū)心動(dòng)過速IIaCWPW伴癥狀性心律失常IIaC房撲房撲室率控制，耐受性差I(lǐng)IaC房撲室率控制，耐受性好ICb受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前八十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)房顫（ESC/AHA/ACC）預(yù)防（AMI、HF、HTA、外科手術(shù)后，轉(zhuǎn)復(fù)竇律后）IA慢性室率控制IB急性室率控制IA轉(zhuǎn)復(fù)竇律IIaB與地高辛合用，控制室率IIaA心衰時(shí)，急性室率控制IIbC室性心律失常心梗后早期心律失?？刂艻A心梗后晚期心律失?？刂艻A心衰和心梗后猝死的預(yù)防IAb受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用目前八十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)八、其他抗心律失常特點(diǎn)兒茶酚胺相關(guān)的心血管疾病伴發(fā)的心律失常療效顯著二尖瓣脫垂肥厚性心肌病嗜鉻細(xì)胞瘤肌橋受體阻滯劑治療心律失常的應(yīng)用目前八十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)九、功能性室性心律失常十、觸發(fā)性心律失常受體阻滯劑治療心律失常的應(yīng)用目前八十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

多種危重、常見的心血管病存在交感神經(jīng)激活，多種危重心律失常與交感神經(jīng)激活相關(guān)，與缺血相關(guān)，而受體阻滯劑治療有效，可降低猝死，對離子通道作用廣泛，治療心律失常譜廣。目前八十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑的應(yīng)用心律失常急性心肌梗死心肌梗死后二級預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層心力衰竭目前八十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑治療急性心肌梗死How?急性心肌梗死時(shí)-受體阻滯劑的具體應(yīng)用Why?急性心肌梗死時(shí)-受體阻滯劑的使用策略What?臨床研究證據(jù)雪中送炭－溶栓、PCI錦上添花－ACEI、-受體阻滯劑目前八十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)急性心肌梗死時(shí)美托洛爾的使用方法用藥前如患者HR不小于60bpm，Sbp不低于100mmHg，PR間期不超過240ms，應(yīng)盡早給藥。每兩分鐘緩慢推注1支5mg美托洛爾，期間觀察3~5min，如果HR不低于50bpm，sBP不低于90mmHg，繼續(xù)靜推第二支、第三支，總量15mg。靜推完成15min后，如患者BP在90mmHg以上，HR在50bpm以上，即開始口服普通片劑美托洛爾，50mg/片，q6h，總量200mg，用2天；從第3天普通片劑100mg，bid，或控釋片200mg，qd，長期維持。EvertsB,etal.EurJClinPharmacol,1997;53:23目前八十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)急性心肌梗死時(shí)美托洛爾的使用策略急性心肌梗死時(shí)要爭取在最短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大的受體阻斷作用。冠脈閉塞6h之內(nèi)，形成50％的梗死心肌12h，75％18～24h，幾乎100％室顫等惡性心律失常也最常發(fā)生在起病的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)。目前八十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)急性心肌梗死時(shí)美托洛爾的使用策略心肌梗死治療的時(shí)限性（最佳治療時(shí)間窗）！單用口服片劑，需幾小時(shí)才可取得完全的治療作用，故急性期治療常規(guī)先用靜脈注射，使藥物迅速發(fā)揮作用，進(jìn)而加用普通劑型口服藥物以維持有效濃度。目前八十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)急性心肌梗死時(shí)美托洛爾劑量的選擇要取得最大的受體阻斷作用（即HR下降幅度達(dá)20％左右），血藥濃度約需達(dá)到200～400nmol/L，美托洛爾的日用劑量為200mg/天時(shí)，才可能達(dá)到取得最大療效所需的血藥濃度。目前九十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)靜注與口服美托洛爾對接受溶栓治療的急性心肌梗死患者療效非致命性再M(fèi)IP=0.07P=0.02P=0.07RobertsR,etal.Circulation,1991;83:422目前九十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)急性心肌梗死冠脈血運(yùn)重建術(shù)前應(yīng)用受體阻滯劑住院期間死亡率％PAMI,PAMI-2ANDstentPAMI研究薈萃分析P=0.0035HarjaiKL,etal.AmJCardiol,2003;91:655目前九十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)冠脈介入前應(yīng)用-受體阻滯劑具有心臟保護(hù)作用15月隨訪時(shí)死亡率(%)P=0.04SharmaSK,etal.Circulation2000;102:147目前九十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑治療急性心肌梗死指征急性心肌梗死后24h內(nèi)，只要無禁忌證，不論是否溶栓或直接PCI均應(yīng)使用。使用原則：迅速、全面、持續(xù)阻滯。目前九十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑的應(yīng)用心律失常急性心肌梗死心肌梗死后二級預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層心力衰竭目前九十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑在心肌梗死二級預(yù)防中的臨床療效26項(xiàng)研究，24,000患者治療期間病死率-受體阻滯劑對照組827986相對危險(xiǎn)度下降23％95％可信限：15～30％；P<0.0001(n=10452)(n=9860)(10.0%)(7.9%)目前九十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑在心肌梗死二級預(yù)防中的臨床療效26項(xiàng)研究，24,000患者再梗死發(fā)生率-受體阻滯劑對照組549693相對危險(xiǎn)度下降26％95％可信限：17～34％；P<0.0001(n=9643)(n=9198)(7.5%)(5.7%)目前九十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

Treating1000patientswith100~300mgmetoprolol/XLaloneforlong-termavoidsabout21earlydeaths,18nonfatalreinfarctions.目前九十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)NewsecondaryPreventionGuidelinesforPatientsWithCVD(AHA,ACCSept25,2001)-受體阻滯劑

Startinall(notjustthosewithleftventriculardysfunctionorsymptomsoffailure)post-MIandacuteischemicsyndromepatients.Continueindefinitely!(ratherthansixmonthsminimum)ThenewguidelinesaremoreaggressivethanAHA′s1995consensuspanelstatement.目前九十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑的應(yīng)用心律失常急性心肌梗死心肌梗死后二級預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層心力衰竭目前一百頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)慢性穩(wěn)定型心絞痛的治療要素Aspirin(mortality23%)-blocker(mortality33%)Cholesterol(mortality30%)DietEducationAnti-anginaltherapyBloodpressureCigarettesmokingDiabetesExercise目前一百零一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-Blocker:First-LineOralDrugTreatmentinAnginapectorisEffecton-blockerCalciumchannelblockerOralnitrateHeartrateDiastolicfillingofcoronaryarteriesReliefofanginayesyesvariableBloodflow(subendocardialischemicarea)variableM.GabrielKhan:CardiacDrugtherapy(sixthedition)目前一百零二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-Blocker:First-LineOralDrugTreatmentinAnginapectorisEffecton-blockerCalciumchannelblockerOralnitrateFirst-linetreatmentforanginapectorisPreventionofrecurrentventricularfibrillationPreventionofcardiacdeathprovennonoyesM.GabrielKhan:CardiacDrugtherapy(sixthedition)nonononoproven目前一百零三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-Blocker:First-LineOralDrugTreatmentinAnginapectorisVirtuallyallpatientswithanginashouldreceivea-Blocker,preferablemetoprolol,bisoprolol,orcarvedilol,atacardioprotectivedosage,ifthisapproachisnotcontraindicated.Thedoseofmetoprololis100~300mgetal.Thesalutaryeffectofsmallerdoseisunknownandlargerdosesarelikelytobenonprotective.Itisimportanttoreemphasizethatonlythecardioselective,lipid-soluble-Blockersmetoprolol,timololandpropranolandrecentlycarvedilolhavebeenshowninRCTStodecreasemortalityinpost-MI.M.GabrielKhan:CardiacDrugtherapy(sixthedition)目前一百零四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑的應(yīng)用心律失常急性心肌梗死心肌梗死后二級預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層心力衰竭目前一百零五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-Blocker:First-LineOralDrugTreatmentinAnginapectorisEffecton-blockerCalciumchannelblockerOralnitratePreventionofpainfromcoronaryspasmPreventionofdeathinpatientswithcoronaryarteryspasmnonoM.GabrielKhan:CardiacDrugtherapy(sixthedition)yesvariablenono目前一百零六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-Blocker:First-LineOralDrugTreatmentinAnginapectorisMustaddunlesscontradicated:-Blockerinsufficientdose(e.g.,metoprolol50~100mgevery8h).Holdthedoseifthesystolicbloodpressure<95mmHgortheheartrateis<45bpmORgiveIV-Blockersforoneortwodosefollowedbyoraldoses.Severeobstructiveatheroscleroticcoronaryarteryisverycommon,whearesCASinitspureformisveryrare.Thus,inpatientswithnew-onsetrestinganginanotproventoresultfromCAS,-Blockertherapyisstronglyindicated.M.GabrielKhan:CardiacDrugtherapy(sixthedition)目前一百零七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)-受體阻滯劑的應(yīng)用心律失常急性心肌梗死心肌梗死后二級預(yù)防穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛主動(dòng)脈夾層心力衰竭目前一百零八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)β受體阻滯劑治療主動(dòng)脈夾層急診處理三要素：消除疼痛：嗎啡5～10mg，靜推，必要時(shí)重復(fù)降低左室射血速率(dP/dT）遏制夾層延展最重要的因素藥物：靜脈β受體阻滯劑控制sBP至100～120mmHg在單獨(dú)β受體阻滯劑劑量充分的基礎(chǔ)上如血壓未達(dá)標(biāo)，加用血管擴(kuò)張劑硝普鈉。EurHeartJ,Vol22.18,Sep2001目前一百零九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)靜脈β受體阻滯劑的使用艾司洛爾：在2～5min給予0.5mg/kg的負(fù)荷劑量，之后以0.1～0.2mg/kg/min持續(xù)靜點(diǎn)。美托洛爾：0.05～0.15mg/kg靜推，每4~6小時(shí)重復(fù)。如患者存在β受體阻滯劑禁忌證時(shí)可考慮靜脈維拉帕米或地爾硫卓。藥物劑量的臨床考核指標(biāo)：HR在60～80bpm。目前一百一十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)2004年9月ＥＳＣ關(guān)于β受體

阻滯劑專家共識文件β受體阻滯劑對心血管的全面保護(hù)目前一百一十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)高血壓心律失常心臟性猝死急性心肌梗死的早期干預(yù)和梗死后二級預(yù)防心力衰竭肥厚型心肌病主動(dòng)脈夾層血管迷走性暈厥長ＱＴ綜合征二尖瓣脫垂非心臟手術(shù)預(yù)防心血管事件β受體阻滯劑治療疾病譜目前一百一十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)

拮抗兒茶酚胺的心臟毒性

主導(dǎo)作用抗高血壓作用：伴有心排血量減少，抑制腎素釋放和血管緊張素ＩＩ生成，阻斷突觸前α腎上腺素能受體和降低中樞血管運(yùn)動(dòng)活性?？谷毖饔茫和ㄟ^降低心率、心臟收縮力和收縮壓，降低心肌耗氧量。并且，心率減慢使舒張期延長，有利于增加心肌灌注。抑制腎素、血管緊張與醛固酮的生成：通過阻斷腎小球旁細(xì)胞的β１腎上腺素能受體減少腎素釋放和減少血管緊張Ⅱ與醛固酮的生成。

β受體阻滯劑的作用機(jī)制目前一百一十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)改善左心室的結(jié)構(gòu)和功能，使擴(kuò)大的左心室變小和提高EF。改善心功能的機(jī)制減慢心率抑制兒茶酚胺誘導(dǎo)的游離脂肪酸從脂肪組織釋放，改善心肌能量代謝上調(diào)β腎上腺素能受體減少心肌氧化負(fù)荷。β受體阻滯劑的作用機(jī)制目前一百一十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)抗心律失常作用直接的心電生理作用：減慢心率，抑制異位起搏點(diǎn)的自發(fā)放電，減慢傳導(dǎo)，延長房室結(jié)不應(yīng)期。間接的心電生理作用：抑制交感興奮，減少心肌缺血，改善壓力感受器功能和預(yù)防兒茶酚胺誘導(dǎo)的低血鉀。

β受體阻滯劑的作用機(jī)制目前一百一十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)抑制經(jīng)激活β腎上腺素能通道介導(dǎo)的心臟凋亡抑制血小板聚集，減低對動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的機(jī)械負(fù)荷，預(yù)防斑塊破裂使β腎上腺素能通道恢復(fù)敏感性和心肌基因表達(dá)改變，即肌漿網(wǎng)ATP酶mRNA和α-肌球蛋白重鏈mRNA增加和β-肌球蛋白重鏈mRNA水平下降有些β受體阻滯劑具有抗氧化和抑制血管平滑肌細(xì)胞增生作用

β受體阻滯劑的其它作用機(jī)制目前一百一十六頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)β受體阻滯劑的分類非選擇性β受體阻滯劑：競爭性阻斷β１和β２腎上腺素能受體，如普萘洛爾、塞嗎洛爾(timolol)等。選擇性β１受體阻滯劑：阿替洛爾、美托洛爾和比索洛爾等，后者選擇性最高。具有內(nèi)源擬交感活性（Intrinsicsympathomimeticactivity,ISA）的β受體阻滯劑：對心臟的保護(hù)作用較差，如普拉洛爾、阿普洛爾、氧烯洛爾、吲哚洛爾等，國內(nèi)無。

選擇性為劑量依賴現(xiàn)象，當(dāng)使用大劑量時(shí)，這種選擇性減低，甚至消失。

目前一百一十七頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)具外周血管擴(kuò)張的β受體阻滯劑卡維地洛(carvedilol)和拉貝洛爾(labetalol)：能同時(shí)阻斷α１腎上腺素能受體，擴(kuò)張外周血管吲哚洛爾(pindolol)和塞利路爾(Celiprolol)：興奮β２腎上腺素能受體，擴(kuò)張外周血管布新洛爾(bucindolol)和奈必洛爾(nebivolol)：直接擴(kuò)張外周血管β受體阻滯劑的分類目前一百一十八頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)根據(jù)藥物動(dòng)力學(xué)特征可分為：脂溶性β受體阻滯劑：如美托洛爾、普萘洛爾等。快速、完全從胃腸道吸收，在腸壁和肝內(nèi)廣泛代謝，有首過效應(yīng)，因此生物利用度低（10％～30%）而清除半衰期短（1～5小時(shí)）。容易通過血腦屏障

水溶性β受體阻滯劑：如阿替洛爾等。完全從胃腸道吸收，而以原形或活性代謝產(chǎn)物從腎臟排出，其半衰期較長（6～24小時(shí)），與其他肝代謝藥物無相互作用。很少通過血腦屏障

β受體阻滯劑的其他分類目前一百一十九頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)最新的薈萃研究顯示：水溶性的β受體阻滯劑如阿替洛爾在降壓的同時(shí)，并不能減少心血管事件的發(fā)生率和死亡率。脂溶性的β受體阻滯劑如普萘洛爾、美托洛爾等則已在高血壓、急性心肌梗死和心肌梗死后二級預(yù)防、慢性心力衰竭等大規(guī)模研究中證明能顯著降低心血管死亡率。脂溶性與水溶型β受體阻滯劑的臨床效益目前一百二十頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)平衡性β受體阻滯劑：如比索洛爾、卡維地洛、艾司洛爾等。比索洛爾具有低的首次通過代謝，可進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)；卡維地洛由于有強(qiáng)的首過效應(yīng)，口服的生物利用度低。艾司洛爾為超短效藥物，經(jīng)靜脈使用，迅速被紅細(xì)胞酯酶水解，半衰期僅９分鐘。

β受體阻滯劑的其他分類目前一百二十一頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)心血管方面：嚴(yán)重竇緩或房室阻滯：主要見于用藥之前已有竇房結(jié)功能和房室結(jié)（而不是束支或分支）傳導(dǎo)受損的患者，而很少發(fā)生于早期靜脈用藥的急性心肌梗死或口服用藥的慢性心力衰竭患者。左、右束支或分支阻滯以及Ｉ度房室阻滯不是β受體阻滯劑的禁忌證。β受體阻滯劑的不良反應(yīng)目前一百二十二頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)外周血管疾病方面：可能誘發(fā)或加重四肢發(fā)冷（Raynaud現(xiàn)象），使有嚴(yán)重外周血管疾病患者的癥狀加重。但在外周血管疾病和冠心病患者中，阻斷β受體臨床顯著獲益。外周血管疾病患者常合并有冠心病。具有擴(kuò)張外周血管作用的β受體阻滯劑或選擇性β１受體阻滯劑外周血管副作用較輕。β受體阻滯劑不良反應(yīng)β受體阻滯劑也可增加冠狀動(dòng)脈血管運(yùn)動(dòng)張力？目前一百二十三頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)代謝方面：對于１型糖尿病患者，非選擇性β受體阻滯劑掩蓋某些低血糖的警示癥狀（震顫、心動(dòng)過速），但其他低血糖體征（如出汗）仍存在。因此，在此類患者中至少應(yīng)首選選擇性β１受體阻滯劑。在許多臨床情況，尤其是心肌梗死后的糖尿病患者，β受體阻滯劑獲益顯著大于風(fēng)險(xiǎn)。

β受體阻滯劑不良反應(yīng)目前一百二十四頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)肺臟方面：可能引起致命性的氣道阻力增加，禁忌用于哮喘或支氣管痙攣性COPD患者。有哮喘史仍應(yīng)視為β受體阻滯劑的禁忌證。但如無明顯的反應(yīng)性氣道疾病，COPD并非β受體阻滯劑的禁忌證。某些患者，使用選擇性β１受體阻滯劑可能的受益大于惡化肺功能的危險(xiǎn)。β受體阻滯劑不良反應(yīng)目前一百二十五頁\總數(shù)一百三十八頁\編于十點(diǎn)中樞作用：疲乏、頭痛、睡眠障礙、失