COPD肺氣腫的終末期治療

前言

慢阻肺（COPD）是一種發(fā)病率、致殘率與病死率都很高的疾病，對人民健康構(gòu)成了嚴(yán)重的威脅。COPD內(nèi)科藥物治療效果總體欠佳，而外科治療近年來發(fā)展迅速，國內(nèi)外大量研究證明LVRS是目前除肺移植外唯一能夠明顯改善終末期肺氣腫病人呼吸困難，提高生存率的方法。目前一頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)概念

美國胸科協(xié)會對肺氣腫的定義：是指肺內(nèi)與終末細(xì)支氣管相通的氣腔持久性地異常擴(kuò)大，并伴有肺泡壁的破壞，但無明顯的纖維化。所謂肺泡型的破壞系指呼吸氣腔不均勻性擴(kuò)大，肺泡及其結(jié)構(gòu)成分排列紊亂，甚至缺失。目前二頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)分類1.均一型：病變組織彌漫分布于整個肺或肺葉，手術(shù)效果差。2.顯著不均一型：肺氣腫局限于肺段或某些肺組織（主要在上葉），以全部切除手術(shù)效果最好。3.中度不均一型：介于上述兩者之間。肺氣腫按病變組織在肺內(nèi)分布可分為三種：目前三頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)

發(fā)病緩慢，多有慢性咳嗽、咳痰史。早期癥狀不明顯，或在勞累時(shí)感覺呼吸困難，隨著病情發(fā)展，呼吸困難逐漸加重，以致難以勝任原來的工作。

慢支在并發(fā)阻塞性肺氣腫時(shí)，在原有的咳嗽、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難。當(dāng)繼發(fā)感染時(shí)，出現(xiàn)胸悶、氣急、發(fā)紺、頭痛、嗜睡、神志恍惚等呼吸衰竭癥狀。

目前四頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)臨床表現(xiàn)視診：胸廓前后徑增大，外觀呈桶狀，脊柱后凸，肩和鎖骨上抬，肋間隙飽滿，肋骨和鎖骨活動減弱；觸診：語顫減弱；叩診：呈過清音，心濁音界縮小或消失，肝濁音界下降；聽診：呼吸音及語顫均減弱，呼氣延長。有時(shí)肺底可聞及干濕啰音，心音遙遠(yuǎn)，肺動脈第二心音亢進(jìn)。重度肺氣腫患者，即使在靜息時(shí)，也會出現(xiàn)呼吸淺快，幾乎聽不到呼吸音?？沙霈F(xiàn)發(fā)紺，合并肺心病右心衰竭時(shí)可出現(xiàn)頸靜脈怒張、腹水、肝大，凹陷性水腫等體征。體征：目前五頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)國內(nèi)外治療晚期COPD現(xiàn)狀內(nèi)科治療—抗炎、解痙、平喘、

吸氧及功能鍛煉外科治療—肺減容術(shù)

肺移植術(shù)纖支鏡治療—封堵減容

單向閥減容目前六頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)定義肺減容術(shù)(LungVolumeReductionSurgery，LVRS)是指對重癥慢性阻塞性肺氣腫(COPD)患者應(yīng)用外科手術(shù)切除過度膨脹氣腫肺的手術(shù)。目前七頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)外科治療肺氣腫的歷史早期探索

肋軟骨切除術(shù)、加壓腹壁、壁層胸膜切除術(shù)等，但效果均不理想1959

Brantigan首先提出LVRS，因漏氣等原因近期死亡率高達(dá)16%1995

Cooper再度率先重新開展LVRS，關(guān)鍵是引入器械切割縫合和墊片加強(qiáng)切緣，取得了顯著的效果自此

肺減容手術(shù)如燎原之火在北美乃至世界各地廣泛開展目前八頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)LVRS治療肺氣腫的機(jī)制1.切除過度充氣、無功能的靶區(qū)肺組織2.肺彈性收縮力增加，氣道直徑增加3.增大的胸腔容積縮小，低平的膈肌上升，術(shù)后肺總?cè)莘e（TLC）、殘氣量（RV）顯著下降，用力呼氣第一秒肺活量（FEV1）顯著上升4.改善通氣／血流比，提高氧合5.胸膜腔負(fù)壓變大，肺血管阻力下降，右心負(fù)荷下降，回心血量增加。目前九頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)診斷主要根據(jù)病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等多方面綜合進(jìn)行。（1）根據(jù)FEV1下降的程度可將慢阻肺分為Ⅰ級（輕度）FEV1≥70%預(yù)計(jì)值，Ⅱ級（中度）FEV150%-70%預(yù)計(jì)值，重度FEV1≤50%預(yù)計(jì)值。Ⅱ、Ⅲ級應(yīng)作血?dú)夥治鰴z查，以了解PaO2和PaO2的改變。（2）了解主觀癥狀的程度見下表。據(jù)ModifiedResearchCouniclofGreatBritain目前十頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)診斷（3）生活質(zhì)量評估MOSSE-3b（medicaloutcomesstudy3b-Itemshort-formhealthsurvey）。（4）活動能力評估，血氧飽和度（SaO2）＞90%時(shí)，6min內(nèi)行走的最大距離（米）。目前十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)手術(shù)指征1.年齡≤75歲。2.明顯呼吸困難，內(nèi)科治療無效。3.FEV10.5-1.0L或＜35%預(yù)計(jì)值。4.RV＞200%，TLC＞120%。5.PaO2＞55mmHg，PaCO2＜50mmHg。6.肺動脈平均壓＜35mmHg。7.X線胸片顯示胸廓過度擴(kuò)大，胸肌低平。8.胸部CT及同位素掃描示肺上部及外周有通氣血流不均勻區(qū)域（靶區(qū)）存在。9.停止吸煙＞6個月。10.無嚴(yán)重心、肝、腎病變。目前十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)禁忌證1.年齡＞75歲。2.近期仍吸煙。3.FEV1＜0.5L。4.PaCO2＞55mmHg。5.肺動脈平均壓＞35mmHg。6.同位素掃描未見明顯靶區(qū)。7.合并其他重要臟器嚴(yán)重疾患。8.胸膜腔廣泛黏連或畸形。9.潑尼松用量＞20mg/d。10.合并嚴(yán)重支氣管哮喘或支氣管炎。根據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)，僅10%-20%重度慢阻肺病人適合行LVRS。目前十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)術(shù)前準(zhǔn)備1.有效控制呼吸道感染。2.絕對禁煙。3.呼吸及活動能力鍛煉。4.對營養(yǎng)狀況較差者術(shù)前予高蛋白質(zhì)飲食，必要時(shí)予場外全營養(yǎng)2-4周，并糾正水電解質(zhì)失衡。5.精神鼓勵，增加手術(shù)信心。6.積極有效治療伴隨疾病。目前十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)手術(shù)方法LVRS可分為開胸手術(shù)及胸腔鏡手術(shù)兩種途徑，又可單側(cè)施行和雙側(cè)分期或同期施行。手術(shù)方法：1.標(biāo)準(zhǔn)后外側(cè)切口。2.胸骨正中切開兩側(cè)同期進(jìn)行。3.胸腔鏡行LVRS。目前十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)肺減容示意圖目前十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)目前十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)正中開胸切口目前十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)常規(guī)后外側(cè)切口目前十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)胸腔鏡肺減容術(shù)目前二十頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)手術(shù)方法比較Roberts等比較胸骨正中切口及胸腔鏡雙側(cè)肺減容術(shù)，開胸手術(shù)時(shí)間較短，但出血較多，胸腔鏡手術(shù)后監(jiān)護(hù)室時(shí)間、胸管拔除時(shí)間、氣管切開及病死率較低，而術(shù)后肺功能改善兩種手術(shù)方法相似。目前二十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)術(shù)后處理?盡早拔管，縮短正壓通氣時(shí)間?保證呼吸道通暢（祛痰藥，霧化），胸部物理治療?有效鎮(zhèn)痛：止痛劑，硬膜外或靜脈鎮(zhèn)痛泵，肋間神經(jīng)冷凍?應(yīng)用有效敏感抗生素?注意基礎(chǔ)疾病的治療及水電解質(zhì)失衡?注意預(yù)防應(yīng)激性潰瘍和消化道出血目前二十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥及處理方法1.漏氣（>7天)：40-50%，最常見并發(fā)癥預(yù)防:a.操作精細(xì),嚴(yán)格處理漏氣b.盡早拔除氣管插管c.胸腔引流管不接負(fù)壓處理：盡量保守，可長期帶管。也憑借外物如牛心包墊片來加以加固切緣，或增加應(yīng)用蛋白膠等填堵止漏。目前二十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥及處理方法2.呼吸功能不全：預(yù)防：a.控制輸液量,輕度負(fù)平衡。b.加強(qiáng)呼吸道護(hù)理c.預(yù)防肺部感染。處理：吸氧、控制感染必要時(shí)機(jī)械通氣護(hù)理：術(shù)中、術(shù)后應(yīng)控制輸液，使出入量呈輕度負(fù)平衡，防治肺水腫。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，如鼓勵患者咳嗽，積極地拍背吸痰，及時(shí)清除呼吸道分泌物。目前二十四頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)術(shù)后并發(fā)癥及處理方法3.其他并發(fā)癥：感染類并發(fā)癥、胃腸道并發(fā)癥、心律失常、心腦血管意外、膈神經(jīng)麻痹等，處理同常規(guī)。目前二十五頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)療效評價(jià)?呼吸困難主觀癥狀有無改善?肺功能FEV1、RVC、TLC、RV、PaO2、PaCO2等有無改善?運(yùn)動能力有無改善和賴氧程度有無下降上述指標(biāo)究竟改善到何種程度才算有效還無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)

目前二十六頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)療效評價(jià)?LVRS的近期療效已得到肯定，至少約87%的病人氣急癥狀得到明顯改善且無論采用何種方法進(jìn)行LVRS，所有作者均證實(shí)了確切的療效。?肺減容手術(shù)術(shù)后可持續(xù)3～5年以上的肺功能、運(yùn)動功能改善，有42％-71％的5年生存率，其遠(yuǎn)期療效還是非常令人鼓舞的。目前二十七頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)與內(nèi)科治療療效比較目前比較權(quán)威的結(jié)果來自美國的NETT研究：治療24個月后，手術(shù)組患者運(yùn)動能力有明顯增加的比例為15％，高于內(nèi)科組的3％(P<0.01)同時(shí)治療后6、12、24個月隨訪結(jié)果顯示，手術(shù)組患者在6MWD、FEV1、DLCO等方面的改善均明顯優(yōu)于內(nèi)科組Meyer等追蹤對比了65例雙側(cè)肺減容和22例擬行手術(shù)卻因費(fèi)用問題未手術(shù)患者的生存率，手術(shù)組的3年生存率為83％，而后者僅64％目前二十八頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)應(yīng)用LVRS常遇到的幾個問題1.減容量：目前臨床采用的減容量多為20％-30％2.切緣漏氣：切緣持續(xù)漏氣是肺減容術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)之一。防治手段：切縫器，牛心包墊片、手術(shù)技巧（如肺折疊術(shù)和胸膜篷頂）目前二十九頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)應(yīng)用LVRS常遇到的幾個問題3.雙側(cè)肺減容與單側(cè)肺減容：經(jīng)胸骨正中切口同期雙側(cè)手術(shù)和經(jīng)胸腔鏡手術(shù)(VATS)效果相近雙側(cè)肺減容手術(shù)總體療效優(yōu)于單側(cè)同期雙側(cè)手術(shù)在肺功能長期改善和遠(yuǎn)期生存上，與間隔6～9個月的分期手術(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義目前三十頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)LVRS臨床應(yīng)用新動向一、重度肺氣腫合并肺癌有部分肺癌病人合并慢性阻塞性肺氣腫，以往因其肺功能差而失去手術(shù)治療機(jī)會，在LVRS治療慢阻肺取得良好療效基礎(chǔ)上，手術(shù)適應(yīng)征得以擴(kuò)大。具體指征：1.早期非小細(xì)胞肺癌。2.腫塊位于肺外周。3.FEV10.5-1L（小于35%）。4.同位素肺通氣血流掃描有明顯靶區(qū)而腫塊位于靶區(qū)內(nèi)或腫塊雖在靶區(qū)外，但局限于肺外周部。5.其他指征同前。只要手術(shù)指征恰當(dāng)，手術(shù)是安全的，術(shù)后肺功能得到改善。目前三十一頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)LVRS臨床應(yīng)用新動向二、肺氣腫合并呼吸衰竭LVRS的常規(guī)手術(shù)指征PaO2大于55mmHg，PaCO2小于50mmHg。有作者報(bào)道對肺氣腫合并呼衰、高碳酸血癥者甚至應(yīng)用機(jī)械通氣無好轉(zhuǎn)時(shí)，如同位素肺通氣血流掃描有明顯靶區(qū)，病人一般情況尚好時(shí)也可施行LVRS。目前三十二頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)LVRS與肺移植術(shù)的關(guān)系LVRS見效快，避免移植并發(fā)癥及排斥反應(yīng)，可用于部分不適合肺移植的患者，也可用于肺移植患者的替代選擇或向肺移植過渡的橋梁。肺移植術(shù)是最終治療。以雙側(cè)肺移植最好，其次是單側(cè)肺移植術(shù)。LVRS及后6個月的療效約為同期單肺移植術(shù)療效的1/3-1/2。目前三十三頁\總數(shù)三十五頁\編于十一點(diǎn)LVRS的評價(jià)