CRRT中液體與抗凝管理

主講洪峰CRRT中液體與抗凝管理目前一頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)一、基本概念二、液體管理三、抗凝技術(shù)目前二頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)第一部分基本概念目前三頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)腎臟替代治療(renalreplacementtherapy,RRT)

是利用血液凈化技術(shù)清除溶質(zhì)，以替代受損腎功能以及對(duì)臟器功能起保護(hù)支持作用的治療方法，基本模式有三類，即血液透析（HD）、血液濾過（HF）和血液透析濾過（HDF）。目前四頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)連續(xù)性腎臟替代治療（CRRTcontinousrenalreplacementtherapy)時(shí)間：？目前五頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)臨床上一般將單次治療持續(xù)時(shí)間<24h（8h以上）

的RRT稱為間斷性腎臟替代治療(IRRT)。將治療持續(xù)時(shí)間≥24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)。個(gè)體化目前六頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)一點(diǎn)體會(huì)：影響CVVH持續(xù)時(shí)間的因素有很多：病情需要、抗凝是否順利、科室技術(shù)力量、設(shè)備配備目前七頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)第二部分液體管理一、置換液的配置二、超濾率的設(shè)置目前八頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)置換液的配置1、置換液的作用2、置換液的配方3、置換液的給入途徑目前九頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)對(duì)流：在跨膜壓（TMP）的作用下，液體從壓力高的一側(cè)通過半透膜向壓力低的一側(cè)移動(dòng)，液體中的溶質(zhì)也隨之通過半透膜，這種方法即為對(duì)流。特點(diǎn)：交換過程與溶質(zhì)分子量大小無關(guān)。目前十頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)治療劑量（置換液速度）

不低于35ml/kg/h高容量血液濾過（HVHF）45ml/kg/h~100ml/kg/h目前十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)目前十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)置換液配置的原則：1、嚴(yán)格無菌；2、濃度與滲透壓接近人體生理把置換液理解為細(xì)胞外液、血漿（去除了蛋白、凝血因子等成分）目前十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)南京軍總配方：4LA組B組

0.9%NaCl3000ml5%NaHCO3250ml5%GS170ml

注射用水820ml

10%CaCl210ml

25%MgSO43.2ml10%KCl5~12mlA、B組不在同一通道輸注

目前十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖170ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml50%硫酸鎂1.6mlK0配方(無鉀)K1

配方(10%氯化鉀7ml)K2配方(10%氯化鉀14ml)

B液：5%碳酸氫鈉250ml

A液與B液同步(不是同一靜脈通道）輸入

A液濃度(mmol/L)加入B液終濃度(mmol/L)鈉112氯111.9(K0)鈣1.60鎂1.0碳酸氫根0鉀00鉀12.21鉀24.42滲透壓mOsm/L223.6140105.7(K0),107.8(K1)109.8(K2)1.5/1.50.943502.04.17280(K0),284(K2)目前十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)置換液配置我科配方第一組：等滲鹽水3000ml＋5%葡萄糖200ml＋滅菌注射用水800ml+5%氯化鈣20ml＋25%硫酸鎂3.2ml根據(jù)需要加入10%kcl第二組：5%碳酸氫鈉250ml兩組液體不能混合但可用同一通道同步輸入。10%KCL10ml最終離子濃度為3.14mmol/L12ml3.79mmol/L

14ml4.42mmol/L16ml5.05mmol/L目前十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)摩爾濃度（mmol/L）=摩爾數(shù)(mmol)/體積(L)摩爾數(shù)（mmol）=1000*[質(zhì)量(g)/分子量(g/mol)]常用分子量：?jiǎn)挝籫/molNaCl23+35.5=58.5NaHCO323+1+12+16*3=84KCl39+35.5=74.5MgSO4.7H2O24+32+16*4+(16+1*2)*7=246CaCl240+35.5*2=111目前十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖180ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣6.4ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀14ml4023.6ml

B液：5%碳酸氫鈉250mlA+B=4273.6

含鈉液：NS3000ml+5%NaHCO3250ml含鈉摩爾數(shù)：

NS3000*0.9%=27g（NaCl）含鈉摩爾數(shù)1000×（27g/58.5g/mol）=461.5mmol5%NaHCO3250*5%=12.5g(NaHCO3)含鈉摩爾數(shù)1000×（12.5g/84g/mol）=148.8mmol含鈉摩爾濃度：（461.5mmol+148.8mmol）/4.27L=142.9mmol/L目前十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)A液：0.9%生理鹽水3000ml5％葡萄糖180ml

滅菌注射用水820ml10%氯化鈣10ml25%硫酸鎂3.2ml10%氯化鉀14mlB液：5%碳酸氫鈉250ml

含K液：10%KCl14ml含鉀摩爾數(shù)：

14*10%=1.4g（KCl）含鉀摩爾數(shù)1000×（1.4g/74.5g/mol)=18.8mmol含鉀摩爾濃度：

18.8mmol/4.27L=4.11mmol/L目前十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)隨時(shí)根據(jù)病情制定個(gè)體化置換液配置方案掌握計(jì)算方式目前二十頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)目前二十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)一點(diǎn)體會(huì)：CVVH的優(yōu)勢(shì)是持續(xù)性，只要足夠的時(shí)間足以糾正電解質(zhì)紊亂目前二十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)置換液補(bǔ)充途徑前稀釋法，在濾器前的動(dòng)脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是減少濾器凝血，超濾率大；缺點(diǎn)是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，溶質(zhì)清除率下降。前稀釋適用于以下情況：UFR大于10ml/min需要大量超濾和高容量血液濾過時(shí)可以減少及預(yù)防血液濃縮而導(dǎo)致的濾器凝血。病人紅細(xì)胞壓積大于40%。出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。目前二十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)置換液補(bǔ)充途徑后稀釋法，在濾器后的靜脈管道中輸入優(yōu)點(diǎn)是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。缺點(diǎn)是UFR有限，可能增加凝血危險(xiǎn)。適用于所有無特殊需要的CRRT治療目前二十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)超濾率的設(shè)置1、液體管理水平2、幾個(gè)概念3、超濾率設(shè)置目前二十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)一級(jí)水平二級(jí)水平三級(jí)水平液體管理的三級(jí)水平目前二十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)一級(jí)水平最基本的液體管理水平8-24小時(shí)為一時(shí)間單元適用于治療變化小，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，能耐受暫時(shí)性容量波動(dòng)的患者目前二十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)超濾率設(shè)置：一級(jí)液體管理

計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml

經(jīng)胃腸營養(yǎng)：1200ml（1200+2400+1200）/24=200ml/h碳酸氫鈉250ml/h200+250=450ml/h目前二十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)一級(jí)水平存在問題：容量的波動(dòng)非動(dòng)態(tài)變化攝入量是變化：胃腸營養(yǎng)是不是均勻給入

計(jì)劃外的補(bǔ)液：病情波動(dòng)需要快速補(bǔ)液或輸血排出量可能變化：不可預(yù)測(cè)的大小便；機(jī)器實(shí)際超濾量差異

目前二十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)二級(jí)水平較高級(jí)的液體管理水平每小時(shí)的液體平衡適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者目前三十頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)第1h超濾率：100+250+50=400ml第2h超濾率：100+250+50=400ml在該小時(shí)內(nèi)患者尿量100ml第3h超濾率：400-100+300=600ml在該小時(shí)內(nèi)患者進(jìn)食300ml第4h超濾率：400+100=500ml計(jì)劃外補(bǔ)液：(化驗(yàn)回示貧血，計(jì)劃輸紅懸1U，本小時(shí)輸注液100ml）二級(jí)液體管理計(jì)劃除水1200ml,計(jì)劃進(jìn)行24h(50ml/h）24h靜脈補(bǔ)液量：2400ml（100ml/h）

經(jīng)胃腸營養(yǎng)：1200ml(鼻飼300mlqid)碳酸氫鈉250ml/h超濾率：250+100+50=400ml

目前三十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)1h2h3h4h總量置換液量4000400040004000碳酸氫鈉250250250250補(bǔ)液量100100100100+100其它入量003000其它出量010000目標(biāo)平衡-50-50-50-50設(shè)定出超250+50+100250+50+100250+100+50+300

–100250+100+50+100超濾液量4400440046004500實(shí)際平衡-50-150+50-50-200CRRT出入量統(tǒng)計(jì)表目前三十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)三級(jí)水平以精確的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)隨時(shí)指導(dǎo)液體平衡，如:CVP,PAWP,MAP等適用于血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定，心功能極差者須動(dòng)態(tài)觀察患者的情況及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整脫水量目前三十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)三級(jí)水平液體平衡目標(biāo)：維持PAWP14-15PAWP10-11，補(bǔ)液100ml/LPAWP12-13，補(bǔ)液50ml/LPAWP14-15，均衡PAWP16-17，脫水50ml/LPAWP18-19，脫水75ml/LPAWP20-21，脫水100ml/L目前三十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)液體平衡的目標(biāo)

指單位時(shí)間內(nèi)要求達(dá)到的液體平衡計(jì)劃;

可以分為:負(fù)平衡——脫水“0”平衡正平衡——補(bǔ)液目前三十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)脫水量的計(jì)算CRRT出超（CRRT液體平衡）=機(jī)器脫水量

=濾出液總量-（置換液量+碳酸氫鈉量）舉例：置換液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h

超濾率600ml/h，CRRT時(shí)間8h理論上CRRT出超：(4000+600)×8-(4000+250）×8=（600-250）×8=2800ml目前三十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)脫水量的計(jì)算實(shí)際出超（患者液體平衡）=CRRT脫水量+其它出量（尿量、嘔吐量、引流量、大便量等）-其它入量（補(bǔ)液量、進(jìn)食量、輸血量等）舉例：置換液A液4000ml/h，B液5%SB250ml/h

超濾率600ml/h，CRRT時(shí)間8h

期間患者大便100ml,尿量500ml，補(bǔ)液1000ml，進(jìn)食400ml實(shí)際出超=（600-250）×8+（100+500）-（1000+400）=1900ml目前三十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)第一步:容量評(píng)估第二步:計(jì)劃入量（靜脈補(bǔ)液量、胃腸攝入量），第三步：評(píng)估出量：參考前一日出量（尿量、引流量、出入量差距），不顯性失水第三步:設(shè)置超濾率超濾率設(shè)置：目前三十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)容量的評(píng)估:不要忽視病人主訴目前三十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)舉例

1、全身水腫，腹水、CVP高，提示容量過重，擬除1700ml

或患者前一日液體正平衡1700ml（入3500ml,尿量1000ml,不顯性失水800ml）2、今日擬補(bǔ)液2000ml,胃腸營養(yǎng)1000ml3、參考前一日可能尿量1000ml,不顯性失水800ml

4、計(jì)劃8hCVVH,除水=（1700+2000+1000）-（1000+800）=2900ml

超濾率=2900/8+250=612目前四十頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)一點(diǎn)體會(huì)：起始超濾率要小;CVVH期間超濾率可以偏大；目前四十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)第三部分抗凝技術(shù)目前四十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)抗凝藥物：肝素抗凝法低分子肝素抗凝法局部枸櫞酸抗凝法(RCA)其他抗凝藥物

目前四十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)抗凝藥物：個(gè)體化

目前四十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)普通肝素抗凝機(jī)制1、其主要是通過與抗凝血酶（AT-Ⅲ）結(jié)合，加速其對(duì)凝血酶（IIa)的失活作用。2、其他機(jī)制：可中和活化凝血因子IXa、Xa、XIa、XIIa抑制凝血酶生成3、還可促使血小板聚集使其減少。目前四十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)目前四十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)普通肝素抗凝優(yōu)點(diǎn)1、普通肝素是目前CBP最常用的抗凝劑，價(jià)格低廉，使用和監(jiān)測(cè)都相對(duì)簡(jiǎn)單，臨床易推廣。2、可用魚精蛋白對(duì)抗（1mg魚精蛋白/100U肝素)目前四十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)普通肝素抗凝缺點(diǎn)1、出血2、使用肝素的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥就是肝素誘發(fā)的血小板減少癥（HIT）目前四十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)肝素抗凝治療方案：首劑：給予肝素1000~5000U或30-100u/kg維持量：5-15u/kg.h個(gè)體化目前四十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)普通肝素抗凝監(jiān)測(cè)指標(biāo)1、APTT：1.5~2倍2、ACT:活化凝血時(shí)間200-250S(150-170)濾器后血液留取標(biāo)本目前五十頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)動(dòng)脈端靜脈端血濾器肝素魚精蛋白魚精蛋白-肝素局部抗凝法目前五十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)1、肝素反跳：但是由于肝素-魚精蛋白是一種不穩(wěn)定的復(fù)合物，在血漿蛋白酶的作用下，魚精蛋白分解速度較肝素快，因此游離的肝素可能會(huì)導(dǎo)致出血。多發(fā)生在血液凈化結(jié)束后3~4h。2、魚精蛋白過敏目前五十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)低分子量肝素(LMWH)抗凝機(jī)制LMWH主要抑制凝血因子Xa而對(duì)血小板功能、凝血酶、凝血因子IX和XI的影響很小，因此出血的并發(fā)癥相對(duì)普通肝素較少。目前五十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)目前五十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)1、價(jià)格高2、LMWH過量后無法用魚精蛋白充分中和3、不同廠家生產(chǎn)的低分子肝素抗凝效果存在很大差異，推薦劑量難以統(tǒng)一4、無常規(guī)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)低分子量肝素(LMWH)缺點(diǎn)目前五十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)1、抗Xa活性：臨床無法開展2、對(duì)凝血酶作用弱，APTT無明顯變化低分子量肝素(LMWH)監(jiān)測(cè)指標(biāo)目前五十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)1、首劑：15~20U/Kg2、維持劑量：5~10U/Kg.h低分子量肝素(LMWH)劑量目前五十七頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)枸櫞酸鈉抗凝

目前五十八頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)目前五十九頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)動(dòng)脈端靜脈端血濾器枸櫞酸鹽鈣劑枸櫞酸鹽局部抗凝法目前六十頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)枸櫞酸鈉適應(yīng)癥1、臨床上存在明確的活動(dòng)性出血性疾病或明顯的出血傾向，或血漿部分凝血活酶時(shí)間、凝血酶原時(shí)間和國際標(biāo)準(zhǔn)化比值明顯延長(zhǎng)2、使用禁忌：①嚴(yán)重肝功能障礙。②低氧血癥（動(dòng)脈氧分壓＜60mmHg）和/或組織灌注不足。③代謝性堿中毒、高鈉血癥。目前六十一頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)4%枸櫞酸方案目前六十二頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)Ca劑方案（血流速120ml/min）目前六十三頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)血液流速（ml/min）枸櫞酸鈉泵速（ml/hr）10%Ca-GS（ml/hr）10%CaCl2（ml/hr）100120-1507.3-9.22.4-3120144-1808.8-11.02.9-3.6150180-22511.0-13.73.6-4.5180216-27013.1-16.54.3-5.4枸櫞酸鈉初始劑量速度為：CRRT血流速度的1.2-1.5倍10%Ca-GS，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的6.1%10%CaCl2，約為枸櫞酸鈉抗凝劑速度的2%目前六十四頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)監(jiān)測(cè)離子鈣濃度:體外（濾器后補(bǔ)鈣前）：離子鈣維持在0.2～0.4mmol/L體內(nèi)：離子鈣維持在1.0～1.2mmol/L監(jiān)測(cè)頻度：開始每0.5h~2h監(jiān)測(cè)一次離子鈣；隨后每4h~6h監(jiān)測(cè)一次目前六十五頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)濾器后離子鈣枸櫞酸鈉速度調(diào)整<0.2mmol/L↓5ml/hr0.20–0.40mmol/L不變0.41–0.50mmol/L↑5ml/hr>0.50mmol/L↑10ml/hr外周離子鈣（體內(nèi)）CaCl2速度調(diào)整10%Ca-GS速度調(diào)整>1.45mmol/L↓2ml/hr↓6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L↓1ml/hr↓3.1ml/hr1.0–1.2mmol/L不變不變0.9–1.0mmol/L↑1ml/hr↑3.1ml/hr<0.9mmol/L0.1mg/kg推注，↑2ml/hr0.31ml/kg推注，↑6.1ml/hr目前六十六頁\總數(shù)七十六頁\編于十一點(diǎn)其它抗凝劑在CBP中的應(yīng)用:直接凝血酶抑制劑目前六十七頁\總數(shù)七十六頁\編于