CRRT靜脈穿刺置管術(shù)演示文稿

CRRT靜脈穿刺置管術(shù)演示文稿目前一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點CRRT靜脈穿刺置管術(shù)目前二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要內(nèi)容深靜脈置管術(shù)透析處方的設置透析并發(fā)癥及其處理目前三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點深靜脈置管術(shù)

目前四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點

適應證治療

a.外周靜脈穿刺困難

b.長期輸液治療

c.大量、快速擴容通道

d.胃腸外營養(yǎng)治療

e.藥物治療（化療、高滲、刺激性）

f.血液透析、血漿置換術(shù)目前五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點監(jiān)測

a.危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測

b.Swan-Ganz導管監(jiān)測

c.心導管檢查明確診斷急救

a.放置起搏器電極

b.急救用藥目前六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點禁忌證廣泛上腔靜脈系統(tǒng)血栓形成穿刺局部有感染凝血功能障礙不合作，燥動不安病人目前七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點穿刺部位*頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)*鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)*股靜脈穿刺置管術(shù)

目前八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點

頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)目前九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點●解剖特征頸內(nèi)靜脈:起始于顱底頸靜脈孔，形成頸動脈鞘，全程由SCM覆蓋

上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方

中段位于SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)

下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方

在胸鎖關節(jié)處與SCV匯合成無名靜脈目前十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點目前十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點選擇RIJV穿刺優(yōu)于LIJV

a.RIJV與無名靜脈和上腔靜脈幾乎成一直線

b.右側(cè)胸膜頂?shù)陀谧髠?cè)

c.右側(cè)無胸導管目前十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點穿刺法前路法定位：a.SCM前緣向內(nèi)推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平）b.頸動脈三角處觸及頸總動脈，在其外側(cè)旁開0.5-1cm。進針：針干與皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向同側(cè)乳頭,方向為向下、向外、向后，自SCM中段后面進入IJV目前十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點中路法：定位：a.SCM三角的頂端作為穿刺點約距鎖骨上緣2-3橫指b.頸總動脈前外側(cè)進針：針干與皮膚冠狀面呈30°角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。目前十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點后路法：定位：SCM外側(cè)緣中、下1／3交點作為進針點（鎖骨上緣2~3橫指）進針：針干呈水平位，在SCM的深部，指向胸骨柄上窩。目前十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點目前十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點

股靜脈穿刺置管術(shù)目前十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點解剖特點股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。目前十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點目前十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點穿刺方法△定位：

在大腿根部腹股溝韌帶下方2cm，與股動脈同行，位于動脈的內(nèi)側(cè)0.5-1cm△進針：

針干與皮膚冠狀面呈30°-45°，針尖指向肚臍。目前二十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點●操作方法物品準備a.靜脈穿刺包、手套、消毒用品、注射器、生理鹽水（含肝素）、局麻藥b.深靜脈套管備皮體位a.去枕平臥，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)b.肩背部墊一薄枕，取頭低位10°-15°C.穿刺側(cè)大腿外展、外旋30°-45°目前二十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點消毒、鋪巾局麻定位a.2％利多卡因3-4mlb.試穿，探明位置、方位和深度穿刺置管a.穿刺路徑，保持負壓b.進入靜脈，突破感，回血通暢，呈暗紅色，壓力不高目前二十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點c.置導引鋼絲，用力適當，無阻力，深淺合適，不能用力外拔d.外套管，捻轉(zhuǎn)前進，擴管有度（約進1/3）e.置導管（動脈端關閉，靜脈端開放，導引鋼絲從靜脈端導出，切記抓牢導絲）f.拔除導引鋼絲e.用注射器排空空氣后注入肝素生理鹽水封管縫線、固定目前二十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點●并發(fā)癥1.誤穿動脈：常見于頸動脈及鎖骨下動脈，4.5-23%原因：主要是由于穿刺操作不熟練，解剖結(jié)構(gòu)、吡鄰關系不清處理：

a.立即拔針，指壓5-10min，否則可發(fā)生血腫，如誤穿入頸內(nèi)動脈則需局部有效按壓20分鐘

b.若伴有胸膜刺破，胸膜腔負壓作用，形成血胸，肝素化、凝血功能障礙病人應特別謹慎目前二十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點2．氣胸：常見的并發(fā)癥，大多發(fā)生經(jīng)鎖骨下或鎖骨下凹切跡穿刺病人，0.5-5%原因：

a.操作技術(shù)不熟練；

b.病人不配合，煩燥不安

c.胸廓畸形，胸膜有粘連目前二十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點3．氣栓：少見，但可致命原因：a.穿刺過程中，只要按操作常規(guī)，發(fā)生的可能極小b.導管接頭脫開，占氣栓發(fā)生率的71-93%表現(xiàn)：a.突發(fā)呼吸困難b.右室流出道阻塞，缺血、缺氧

目前二十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點診斷：a.應與心律失常，大面積肺栓塞，急性心梗，心包填塞區(qū)別b.心尖部可聞及水輪樣雜音c.超聲波檢查有助于診斷處理：a.左側(cè)頭低位，通過導管抽吸空氣b.經(jīng)皮行右室穿刺抽氣c.急診行體外循環(huán)目前二十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點4．心包填塞：不常見，國外34例中死亡率為70％，好發(fā)于右房44％，右室36％原因：a.置管過深b.導管質(zhì)地較硬，不光滑，鈍圓c.心臟原有病理性改變表現(xiàn)：a.突發(fā)紫紺，頸靜脈怒張，惡心，胸骨后疼痛，呼吸困難b.低血壓、脈壓變窄、奇脈、心音低遠目前二十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點急救：a.立即中止經(jīng)深靜脈導管注輸b.將CVC輸注器的高度降至低于病人心臟水平c.若經(jīng)導管吸出的液體很少，病情又未得到改善，考慮行心包穿刺減壓預防：a.選用質(zhì)軟，硬度適當?shù)膶Ч躡.置管不宜過深(12-14cm)，管端位于上腔靜脈或右房入口處為宜c.防止導管移動，固定確切d.注意觀察導管回血情況，當測壓水平面不隨呼吸波動或顯著異常，或發(fā)生房早、室早等心律失常時，應警惕導管移位。目前二十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點5．感染：原因：a.無菌操作技術(shù)；b.病人全身狀況，機體抵抗力；c.導管留置時間及無菌護理；d.局部組織損傷、血腫、感染灶；e.輸液種類：高營養(yǎng)液表現(xiàn)：a.出現(xiàn)不能解釋的寒戰(zhàn)、發(fā)熱；b.局部壓痛和炎癥反應；c.白細胞數(shù)增高，血培養(yǎng)確診處理：確診后即應拔除導管，并作細菌培養(yǎng)，以利于治療目前三十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點預防：a.嚴格無菌操作，每隔24h更換全套輸液裝置，放置細菌過濾器，濾孔0.45umb.導管留置時間不宜過長c.穿刺點每日用碘酒，酒精涂敷局部，更換敷料d.保持局部周圍干凈，尤其股靜脈置管者e.增強全身機體抵抗力目前三十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點6．神經(jīng)和淋巴管損傷原因：頸內(nèi)靜脈穿刺進針太偏外側(cè)，損傷臂叢神經(jīng)表現(xiàn)：上臂由觸電樣麻木感或酸脹或上臂抽動處理：退出穿刺針，調(diào)整后重新穿刺或重選穿刺部位淋巴管損傷：IJV與SCV匯合處有胸導管匯入，損傷致乳糜胸目前三十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點深靜脈置管的護理1、嚴格無菌操作，戴無菌手套。a、口罩：在導管的連接和封管過程中，操作人員和患者都必須戴口罩，避免呼出的氣流直接吹向裸露的導管口。b、靜脈導管口的保護：肝素帽或注射器應始終連接在導管腔上或?qū)Ч芮粌?nèi)，導管腔和導管口始終都不暴露于空氣中，保持導管連接部位下的干凈區(qū)域，導管腔必須保持無菌。c、每次透析前，肝素帽與導管末端連接處用聚維酮碘紗布擦拭并包裹消毒3～5分鐘后，打開肝素帽，用無菌注射器將導管雙腔內(nèi)的肝素和殘血抽吸廢棄。雙腔導管堵塞抽吸不暢時切忌硬推，以防血栓進入血管內(nèi)。處理：尿激酶5萬u/4ml，根據(jù)動靜脈管腔的容量分別注入雙腔導管后，封管30分鐘，待凝血塊溶解松動后再抽吸廢棄，通暢后啟用。溶栓效果不好時，須拔除透析導管，重新建立血管通路。目前三十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點d、每次透析后，用聚維酮碘紗布擦拭并包裹導管突口或管路連接器3-5分鐘，待干后再分離動脈血路管回血，動脈導管末端外口消毒后，用生理鹽水5～10ml快速注入導管，使導管內(nèi)的血液全部回入體內(nèi)，然后用1000～5000U/ml的肝素根據(jù)導管腔的容量注入導管內(nèi)，邊注邊夾導管夾，使導管內(nèi)充滿肝素，導管末端用肝素帽封閉。待回血完畢后，用上述方法封閉導管靜脈端，再用無菌紗布包扎備用。導管外敷無菌的干燥輔料。盡量避免使用不透氣的透明薄膜敷料，因潮濕更容易在導管外口處形成細菌菌落。

目前三十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點2、透析間期不用透析導管做輸液、輸血、采血用。3、嚴密觀察導管入口處的皮膚情況，每次透析結(jié)束按常規(guī)消毒后更換干燥的無菌輔料。

a.如穿刺點紅腫有膿性分泌物，應及時拔除導管，同時將導管內(nèi)液體送細菌培養(yǎng)。

b.導管入口處有出血、滲血，應及時消毒處理并更換干燥的無菌輔料，局部加壓止血，若是頸內(nèi)靜脈插管，加壓時須注意力度適中，并嚴密監(jiān)測患者的生命體征。

c.導管如有滑脫，切忌再重新送入血管。4、注意觀察插管肢體的皮膚溫度、色澤及腫脹程度，如有異常及時處理。5、患者有不明原因的發(fā)熱，排除其他因素后，應立即拔除導管，導管尖端及殘液做細菌培養(yǎng)。同時合理使用抗生素，及時控制感染。目前三十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點透析處方的設置目前三十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點脫水為主？清除溶質(zhì)為主？脫水+溶質(zhì)清除？強調(diào)個體化不同方法有機組合方案的及時調(diào)整透析模式的選擇目前三十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點主要清除水→單純?yōu)V過*急性左心衰、需大量補液有嚴重高鉀血癥、存在高分解代謝狀態(tài)→加做透析/高容量濾過*及時清除壞死組織，適當?shù)臓I養(yǎng)供給有低血壓→注意脫水速度及血流量，盡量先做單純?yōu)V過*輸注甘露醇、白蛋白，以促進再灌注無低血壓→加大血流量至150-200ml/min，縮短治療時間，尤其具有高危出血傾向及活動性出血者目前三十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點改良PORT配方A液：等滲鹽水3000ml+滅菌用注射用水1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6mlB液：5%碳酸氫鈉250mlA/B液不能混合，但可在體外循環(huán)中同步輸入最終離子濃度為：鈉離子143mmol/L氯離子112mmol/L碳酸氫根34.8mmol/L鈣離子2.11mmol/L鎂離子1.56mmol/L根據(jù)需要加入10%KCL

此配方含鈉量較高，是考慮到全靜脈營養(yǎng)液中鈉離子含量偏低的緣故。必要時可將1000ml等滲鹽水換成0.45％鹽水，鈉可降低19mmol／L。置換液的配置目前三十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點CRRT的治療劑量目前認為傳統(tǒng)或標準劑量（20-35ml/kg.h）是較合適的治療劑量大劑量CRRT改善危重癥患者預后的證據(jù)不足，甚至可能存在負面影響在確定治療劑量時還應該考慮多種因素如酸堿、電解質(zhì)平衡、血管內(nèi)外容量的控制、體溫調(diào)節(jié)、藥物清除和營養(yǎng)補充目前四十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點透析時血流量及超濾率的設置血液透析時血流量一般定在200~300ml/min；CRRT時血流量宜較低，可在160~200ml/min.超濾率需根據(jù)患者容量負荷及血壓等多種因素決定。目前四十一頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點正確的肝素預沖、抗凝技術(shù)常規(guī)：先生理鹽水+肝素預沖，使肝素吸附在過濾器膜上。肝素首劑10-20U/kg，每小時3-15U/kg維持。使ACT在180-240秒（正常ACT為120-150秒）。對有出血傾向患者，可用低分子肝素或體外肝素法。對高危出血傾向患者，可用無肝素法或枸櫞酸抗凝目前四十二頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點無肝素透析1.用含3000U/L的生理鹽水沖洗和浸泡透析管路及透析器，使肝素覆蓋于管路和透析膜表面，以減少血栓形成。2.為防止肝素進入體內(nèi)，透前使用不含肝素的生理鹽水沖洗透析管路和透析器。3.盡可能設置高的血流量，至少為250~300ml/min以上，可防止血液凝固。4.一般在15~30分鐘用生理鹽水100~200ml迅速沖洗透析器一次。定時沖洗的目的是檢測中空纖維透析器是否凝血，也可減少透析器凝血的發(fā)生。但應注意調(diào)整脫水量，以維持容量平衡。目前四十三頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點肝素的主要副作用及處理1.出血：可予魚精蛋白進行中和，其劑量為透析時肝素總量的50%，加入生理鹽水20ml中緩慢靜脈推住，由于魚精蛋白的半衰期短于肝素，可能會再次出血，此時應追加已經(jīng)推住劑量50%的魚精蛋白。2.肝素導致的血小板減少癥（HIT）：多見于長期維持性血液透析的患者，約占血透患者的65-70%，血小板計數(shù)減少>50%，換用低分子肝素有可能改善，但對嚴重的血小板減少，則應及時輸用單采新鮮血小板3.過敏反應4.脂代謝紊亂5.骨質(zhì)疏松6.脫發(fā)、皮膚壞死目前四十四頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點透析過程中的并發(fā)癥及處理目前四十五頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點血液透析過程中的急性并發(fā)癥失衡綜合征心血管并發(fā)癥（低血壓、心力衰竭、心包炎、高血壓、腦出血、嚴重心律失常、心搏驟停）首用綜合征急性溶血出血空氣栓塞發(fā)熱肌肉痛性痙攣腹痛急性聽力和視力喪失目前四十六頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點失衡綜合征透析過程中或結(jié)束后出現(xiàn)的暫時性中樞神經(jīng)系統(tǒng)及骨骼系統(tǒng)的急性癥狀的總稱。原因:

透析治療將血液中代謝產(chǎn)物迅速清除，但腦組織、腦脊液中尿素及其物質(zhì)受血腦屏障限制，濃度下降較慢，由此形成血漿及腦脊液間滲透濃度差，造成水分快速進入腦組織使顱壓升高臨床表現(xiàn)：輕度：頭痛、噯氣、嘔吐、睡眠不安、肌肉攣縮。中度：撲翼樣震顫、間歇性肌肉痙攣、定向力喪失、嗜睡。重度：精神異常、全身肌肉痙攣、昏迷。目前四十七頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點

防治：立即給予高滲性溶液如甘露醇或高滲葡萄糖靜脈注射；給予吸氧，鎮(zhèn)靜劑；縮短透析治療時間，必要時中止透析；提高透析液鈉離子濃度至140-142mmol/L，必要時可升至145mmol/L；伴嚴重低鈉血癥者（<120mmol/L）不可使用高鈉透析，易發(fā)生CPM（中心性橋腦髓鞘溶解）目前四十八頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點透析性低血壓常見原因：有效血容量減少；血管舒縮功能減弱；心臟功能減退；透析中進餐；透析液濃度過低；慢性微炎癥及氧化應激；透析相關低氧血癥典型的低血壓表現(xiàn)有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白、呼吸困難、打哈欠、想解大便、背后酸痛和血壓下降等。預防：對于首次透析患者要解除思想顧慮，主張誘導透析。嚴重貧血患者(Hb<50g/L)，透前開始輸血，管路要預沖鹽水。對嚴重低蛋白血癥者，可輸入血漿、白蛋白和其它膠體液以維持其血漿滲透壓。使用生物相容性好的透析膜，主張?zhí)妓釟潲}透析。超濾量應控制在患者體重的5%以內(nèi)。注意透析前停服降壓藥物，改在透后服用。低溫透析目前四十九頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點透析中和透析后高血壓原因：

多為水鈉潴留，故調(diào)整干體重非常重要（干體重是指病人能夠忍受的，在透析期間未發(fā)生低容量性低血壓和無明顯水腫時的體重；即透析后患者體內(nèi)水分恢復正常容量，達到細胞內(nèi)外既無容量負荷增加，也無容量過低的狀態(tài)）防治：

限制鈉的攝入；透析液鈉濃度控制在接近血鈉水平，一般不高于140mmol/L；調(diào)整超濾，必要時可行單純超濾；藥物治療：近期推薦ACEI+ARB方案；高頻度透析。

目前五十頁\總數(shù)五十五頁\編于十二點嚴重心律失常原因：常見于老年患者血清鉀、鈣的變化透析血壓下降，冠狀循環(huán)血流量減少所致。防治措施：注意保持透析中電解質(zhì)的相對穩(wěn)定防