CVP監(jiān)測與臨床護(hù)理進(jìn)展

CompanyLogo歷史背景介紹鎖骨下靜脈穿刺Aubaniac發(fā)表監(jiān)測CVP文章Wilson（USA）發(fā)表經(jīng)驗性文章熱點PICC北京協(xié)和醫(yī)院195219621963—71997目前一頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogoContents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測技術(shù)2臨床護(hù)理要點3目前二頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo適應(yīng)癥給予藥物血流動力學(xué)監(jiān)測腎臟替代治療、血漿置換適應(yīng)癥外周靜脈通路困難容量復(fù)蘇目前三頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo

禁忌癥UncooperativeorcombativepatientsOperatorinexperienceCellulitisovertheveinsiteInfectionovercathetersiteClotintheselectedvein

絕對禁忌癥不為穿刺而穿刺目前四頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogoAreyouready？思想組織設(shè)備Consent安全信息核查麻醉手術(shù)電子病歷物品清單深靜脈穿刺包壓力套件肝素鹽水1%利多卡因無菌手套操作者助手目前五頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogoContents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測技術(shù)2臨床護(hù)理要點3目前六頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點穿刺點的選擇CompanyLogo目前七頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點穿刺點的選擇優(yōu)缺點比較CompanyLogo目前八頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo鎖骨上路徑鎖骨下路徑前路中路后路低位（CPCR）經(jīng)股靜脈或貴要靜脈導(dǎo)管是否能測定CVP尚存爭議，頸外靜脈置管很困難，不推薦應(yīng)用。穿刺路徑IJVSCVFV目前九頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點R-internaljugularvein（中路）

IJV起始于顱底，在頸部全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣下面、頸總動脈的前外方，經(jīng)頸動脈三角形的頂點下行，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。CompanyLogo目前十頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點SubclavianveinCompanyLogo

SCV易于發(fā)現(xiàn)，在病人SCV置管比IJV舒適。由于SCV跨過第一肋骨，于鎖骨內(nèi)側(cè)1/3直徑1-2cm。在此處，SCA位于其前或后。他們伴行至腋窩。

右側(cè)胸膜頂可延至左側(cè)第一肋骨以上而右側(cè)少見，選擇右側(cè)SCV穿刺也避免了損害左側(cè)胸導(dǎo)管的風(fēng)險。目前十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點Step-by-StepProceduresGuide——C-SOAPIM

Comfort——舒適的環(huán)境，適當(dāng)鎮(zhèn)靜Sterility——全無菌隔離衣，面罩，防護(hù)鏡，手套和一個額外的無菌單覆蓋整個病人Oxygen——充分氧合，F(xiàn)iO2=1.0（COETT）Airway——維持氣道通暢Position——trendenlendburg體位IVaccess——便于處理并發(fā)癥和急救復(fù)蘇Monitors——包括SpO2、HR、BP、ECG，打開所有參數(shù)報警設(shè)置。CompanyLogo目前十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogoRIJV置管流程——Seldinger法

無菌技術(shù)試穿穿刺置管測壓確認(rèn)導(dǎo)管位置上至下頜角內(nèi)至喉正中線外至上臂外側(cè)下至乳頭水平1%利多卡因3ml局麻2ml生理鹽水22G針邊進(jìn)針邊回抽，直到回流暗紅色血液18G針穿刺導(dǎo)入鋼絲20cm退針，擴(kuò)皮置管12-15cm連接肝素帽或三通縫合，固定，消毒，覆蓋恢復(fù)正常體位密切監(jiān)測五項生命體征聽診雙肺呼吸音，安排CXR目前十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點RIJV穿刺置管流程——NEMJCompanyLogo目前十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CVP監(jiān)測——電子壓力傳感器測量法一次性換能器及生理鹽水每日更換一次CompanyLogo目前十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogoCVP監(jiān)測——流體壓力測量法定時沖管，每日更換調(diào)節(jié)三通，呼氣末測壓三尖瓣水平三通，標(biāo)尺確認(rèn)導(dǎo)管通暢測壓零點調(diào)節(jié)裝置目前十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點波形分析正常CVP波形包括3個峰值（a,c,v峰）和2個降支（x和y）。a峰代表動脈收縮，緊跟ECG上的P波。這表示右心室收縮前的心房收縮。隨著心房壓降低，c峰是由三尖瓣的關(guān)閉引起。X段表示心房壓力持續(xù)降低。V峰代表心室收縮過程中的心房事件—被動心房充盈—出現(xiàn)在ECG上的T波之后。當(dāng)心房壓足夠時，三尖瓣開放，產(chǎn)生y段。然后周而復(fù)始。CompanyLogo目前十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo測定結(jié)果的解釋CVP組成右心室充盈壓靜脈內(nèi)壁壓（即靜脈內(nèi)血容量）靜脈外壁壓（即靜脈收縮壓和張力）靜脈毛細(xì)血管壓4-12cmH2O影響因素：血容量、靜脈張力、右心功能CVP升高：高血容量、血管收縮、心功能降低、心包填塞、PAH、PEEP、CVP降低：低血容量、血管擴(kuò)張意義CVP可結(jié)合心排血量（CO）分析如果無法測定CO，在容量負(fù)荷試驗前后監(jiān)測CVP和MAP變化，能改進(jìn)對對血流動力學(xué)的判斷目前十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點測定結(jié)果的解釋：CVP+MAP=?CompanyLogo目前十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo注意事項HeadEyeHand零點調(diào)節(jié)平臥（三尖瓣水平）側(cè)臥？導(dǎo)管尖端位置動脈？軟組織？檢測測壓管道系統(tǒng)無凝血無空氣Valsalva動作嚴(yán)格無菌操作體位與局部解剖PAHCHFICP>20cmH2O DYSNEA目前二十頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogoContents適應(yīng)癥1CVP監(jiān)測技術(shù)2臨床護(hù)理要點3目前二十一頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo護(hù)理要點1監(jiān)測和記錄并觀察CVP變化趨勢2確保所有流程是符合無菌技術(shù)規(guī)程的3監(jiān)測和防治并發(fā)癥目前二十二頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo常見并發(fā)癥出血和血腫其他感染（CRI）發(fā)生率：2.5%-10%注意無菌操作加強術(shù)后護(hù)理誤穿動脈所致（血小板>50K和INR>1.5）局部壓迫糾正凝血功能紊亂氣栓、血栓氣胸、血胸心律失常心包壓塞神經(jīng)損傷導(dǎo)管脫出、扭曲、斷裂和堵塞熟悉局部解剖嚴(yán)格操作規(guī)程加強導(dǎo)管護(hù)理目前二十三頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點并發(fā)癥——薈萃分析CompanyLogo目前二十四頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點穿刺部位的換藥中心靜脈置管部位更換敷料間隔時間與感染率有密切關(guān)系，建議72h更換1次敷料，在ICU可24h更換1次。

但有滲血及敷料污染應(yīng)及時換藥，患者出汗多、敷料松動須及時換藥。

步驟：由四周向中心揭開貼膜，再自下向上拆除敷料，檢查穿刺點有無滲出、紅腫，再次洗手。皮膚消毒三次，要求消毒直徑達(dá)到12cm，待消毒液干后貼好新的敷料和貼膜。

CompanyLogo目前二十五頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點導(dǎo)管堵塞：血栓48%+非血栓52%輸液前確定導(dǎo)管在靜脈內(nèi)：輸液前回抽見回血方可輸液，若無回血，嚴(yán)禁加壓推注正確封管維持靜脈輸液速度>5ml/h使用深靜脈管道輸血、營養(yǎng)液、高濃度液體之后要用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管1次24小時持續(xù)輸液，必須保證每日沖管1次管道留置期間患者劇烈咳嗽、入廁或進(jìn)食后確認(rèn)管道是否繼續(xù)保持通暢一旦確認(rèn)導(dǎo)管內(nèi)血液凝固，可試行溶栓。當(dāng)輸液系統(tǒng)通暢性降低，而用含生理鹽水的注射器能在靜脈導(dǎo)管接口處順利回抽靜脈血時，應(yīng)立即更換輸液CompanyLogo目前二十六頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點肝素封管液的配置與使用

出血傾向的患者禁用肝素鹽水封管，應(yīng)用生理鹽水q8h封管1次

體外循環(huán)術(shù)后患者肝素液濃度要低血液高凝狀態(tài)，有人主張用250U/ml肝素15-20ml封管對于凝血機(jī)制正常者使用10-100U/ml肝素鹽水封管是安全的。SASH——S生理鹽水10ml——A給藥——S生理鹽水10ml——H稀釋肝素液（100U/ml）

劑量：3-5ml/dose，q12h，正壓封管。CompanyLogo目前二十七頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點深靜脈血栓（DVT）？觀察患者側(cè)肢體、頸部、鎖骨皮膚有無腫脹疼痛、紫紺、皮溫降低、肢體感覺、功能障礙或肩周不適。懷疑患者有深靜脈血栓形成立即和醫(yī)生協(xié)商，請血管科會診，常規(guī)血管B超（必要時血管造影，金標(biāo)準(zhǔn)）及時診斷處理。

處理措施：拔管——制動——溶栓——抗凝

尿激酶對3~5天的新鮮血栓效果較好。25萬U+NS100ml快速靜滴bid，兩周。PT延長超過5秒時停用。CompanyLogo目前二十八頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點CompanyLogo空氣栓塞定期巡回正確封管無縫連接Valsalva動作目前二十九頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點中心靜脈導(dǎo)管的留置時間IJV和SCV置管5d后，發(fā)生局部感染的危險增加（金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌）。但沒有必要在置管后的5-7d常規(guī)更換導(dǎo)管。但如果發(fā)生無法解釋的發(fā)熱或中性粒細(xì)胞增高，通過導(dǎo)絲更換導(dǎo)管即可。然而，如果穿刺部位出現(xiàn)蜂窩織炎或血培養(yǎng)陽性時，則必須拔管，在其他位置重新置管。

由于FV置管容易受排泄物的污染感染率高，留置時間以不超過72h為宜。

需長期輸液而又血管條件允許的病人可以考慮留置經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管（PICC），留置時間可達(dá)1年。CompanyLogo目前三十頁\總數(shù)三十三頁\編于十二點拔管

拔管方法——病人仰臥手臂低于心臟，胳膊下置一止血帶，穿刺點局部消毒，從穿刺點部位輕輕緩慢拔出導(dǎo)管，每次5－10cm，觀察導(dǎo)管有無損傷或斷裂。拔管后讓患者休息至少30分鐘。注意觀察患者有無不適癥狀。防治局部血腫——拔除導(dǎo)管后，按壓穿刺點5min以上。