Graves眼病的診斷和治療2

（優(yōu)選）Graves眼病的診斷和治療目前一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病與甲狀腺功能甲狀腺功能正常甲狀腺功能亢進(jìn)甲狀腺功能低下目前二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病在Graves病中的發(fā)病率%Gravs病患者3-5%目前三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves’ophthalmopathyandqualityoflifeLimitationsindrivingReducedSocialorleisureactivitiesself-confidenceisolationPatients(%)Terwee,1998目前四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)GO發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素Graves眼病內(nèi)源性因素外源性因素基因性別年齡吸煙甲亢/甲減放射線碘目前五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)GO的發(fā)病機(jī)制:

甲狀腺和眼的共同抗原學(xué)說(shuō)Wiersinga,TEM2002目前六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)眶部細(xì)胞免疫和體液免疫相互作用Drexhage,Endocrinology2006目前七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成Cawood,JCEM2007目前八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)眼球運(yùn)動(dòng)障礙角膜外露軟組織炎癥視神經(jīng)損傷突眼眼瞼攣縮CourtesyofDr.PetrosPerros目前九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Bartalena&Tanda,NewEnglJMed2009目前十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病的診斷是不是1997年美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）的Graves眼病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是否活動(dòng)

2008年GO歐洲研究組（EUGOGO）提出的判斷GO活動(dòng)的評(píng)分方法（clinicalactivityscore,CAS）嚴(yán)重程度

2008年EUGOGO提出GO病情嚴(yán)重度評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)表2導(dǎo)致眼外肌肥大和/或突眼的非Graves眼病原因Cushing綜合征肥胖病眶假瘤特發(fā)性肌炎眶蜂窩織炎眶淋巴瘤腦膜瘤白血病橫紋肌肉瘤轉(zhuǎn)移灶（乳腺癌，黑色素瘤，肺癌，胰腺癌，精原細(xì)胞瘤，類癌）血管疾病（動(dòng)靜脈血管畸形，頸動(dòng)脈海綿竇瘺，血管瘤）系統(tǒng)疾病（淀粉樣變，肉瘤樣病，血管炎）Wegener氏肉芽腫嗜酸性肉芽腫囊腫Bartalena&Tanda,NEJM2009目前十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)分級(jí)定義英文縮寫(xiě)0無(wú)體征或癥狀Nnosignsorsymptoms1僅有體征Oonlysigns2軟組織受累Ssoft-tissueinvolvement3眼球前突Pproptosis4眼外肌受累Eextraocularmuscleinvolvement5角膜受累Ccornealinvolvement6視力喪失SsightlossGraves眼病分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ATA）NOSPECS目前十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病的體征與癥狀患者(%)體征眼瞼攣縮91突眼62眼外肌功能障礙43視神經(jīng)損傷6癥狀眼痛30流淚23復(fù)視19畏光18視力模糊8視力下降2DerivedfromBartleyetal.,AmJOphthalmol1996;121:284-90目前十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)GO？YesorNo需達(dá)到3級(jí)以上可以診斷為GONO

SPECT不是所有的GO病程都是由0級(jí)向6級(jí)順序典型發(fā)展X√目前十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病的活動(dòng)度評(píng)估ClinicalActivityScore（CAS）①自發(fā)性球后疼痛②眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)疼痛③眼瞼紅斑④結(jié)膜充血⑤結(jié)膜水腫⑥淚阜腫脹⑦眼瞼水腫以上7項(xiàng)各為1分，CAS≥3分為GO活動(dòng)積分越多，活動(dòng)度越高目前十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)評(píng)價(jià)GO活動(dòng)性的指標(biāo)CAS病程超聲檢查：提示炎癥或纖維化MRI:T2信號(hào)增強(qiáng)奧曲肽掃描67Galliun鎵掃描血清/尿標(biāo)志物：GAGs(glycosaminoglycans)為長(zhǎng)鏈多糖復(fù)合物，可作為GO活動(dòng)性的指標(biāo)目前十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)EUGOGO推薦的GO嚴(yán)重度的分級(jí)(IV,C)威脅視力GO甲狀腺疾病相關(guān)的視神經(jīng)病(DON)和/或角膜損傷，立即干預(yù)治療是很有必要的。中重度GOGO尚未影響視力，但是對(duì)QoL有很大影響，以評(píng)估外科手術(shù)或免疫抑制治療的風(fēng)險(xiǎn)輕度GOGO對(duì)QoL影響很小，無(wú)法充分證實(shí)外科手術(shù)治療或免疫抑制治療風(fēng)險(xiǎn)的必要性Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008目前十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病的嚴(yán)重程度評(píng)估級(jí)別表現(xiàn)治療威脅視力DON和/或角膜受損立即治療中重度眼瞼攣縮≥2mm,中或重度軟組織受累眼球突出≥3mm(同種族同性別正常人群)間斷或持續(xù)性復(fù)視活動(dòng)期：免疫抑制治療非活動(dòng)期：手術(shù)治療輕度輕度眼瞼攣縮<2mm輕度軟組織受累眼球突出<3mm暫時(shí)性或無(wú)復(fù)視角膜暴露癥狀對(duì)潤(rùn)眼劑有效不需免疫抑制劑或手術(shù)治療注：DON：

dysthyroidopticneuropathy目前十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀無(wú)法解釋的視力減退單眼或雙眼視物顏色強(qiáng)度或亮度改變突發(fā)眼球“脫出”（眼球半脫位）病史體征明顯角膜渾濁視乳頭水腫Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-9目前二十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)非急性Graves眼病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀近1-2月出現(xiàn)畏光嚴(yán)重的眼部異物感或沙礫感，經(jīng)人工淚液治療無(wú)好轉(zhuǎn)近1-2月感到眼部或眼部后方疼痛近1-2月眼部或眼瞼的外型出現(xiàn)變化近1-2月出現(xiàn)復(fù)視體征眼瞼攣縮眼瞼/結(jié)膜異常水腫或充血因復(fù)視而引起頭部?jī)A斜Wiersinga&EUGOGO,EJE2006;155:387-9目前二十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病的客觀與主觀臨床評(píng)估特點(diǎn)客觀特點(diǎn)瞼裂

突眼

眼外肌功能角膜狀況眼內(nèi)壓視神經(jīng)功能主觀特點(diǎn)軟組織變化主觀復(fù)視評(píng)分患者的自我評(píng)價(jià)

目前二十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲亢眼征目前二十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病治療

戒煙

維持甲狀腺功能正常眼局部治療糖皮質(zhì)激素治療

球后放射治療手術(shù)治療目前三十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)Graves眼病治療活動(dòng)期Rundle’sCurve在活動(dòng)的高峰期給予免疫抑制治療可降低疾病嚴(yán)重性和穩(wěn)定期纖維化程度在活動(dòng)期后治療，不能降低GO嚴(yán)重程度1/3患者自行緩解目前三十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)GO患者改善甲狀腺功能力勸戒煙?？漆t(yī)院就診局部檢查鼓勵(lì)患者

輕度中至重度威脅視力局部檢查等待-觀察康復(fù)手術(shù)

(必要時(shí))穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)有活動(dòng)無(wú)活動(dòng)糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)立即減壓手術(shù)療效欠佳(1-2周)仍有活動(dòng)病情進(jìn)展穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)穩(wěn)定無(wú)活動(dòng)康復(fù)手術(shù)康復(fù)手術(shù)糖皮質(zhì)激素治療糖皮質(zhì)激素治療(+/-眶放療)

Bartalena&EUGOGO,Thyroid&EJE2008目前三十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)吸煙和GO

促進(jìn)GO的發(fā)生（IIb，B）

惡化已有的GO（IIb，B）減弱GO治療效果（IIb，B）

131I治療后GO進(jìn)展（Ib，A）吸煙對(duì)GO的危害包括：所有GD病人都應(yīng)該被告知吸煙的危險(xiǎn)性BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前三十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)吸煙加重GO發(fā)生發(fā)展吸煙者非吸煙者

131I治療后GO進(jìn)展：23.2%5.9%

131I+GC治療后GO改善：14.8%63.8%

吸煙（支/天

）RR過(guò)去吸煙1.9目前吸煙1-101.811-203.8>207.0GO復(fù)視相對(duì)危險(xiǎn)性(RR)目前三十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)吸煙能與IL-1協(xié)同作用

刺激眼眶組織的脂肪生成Cawood,JCEM2007目前三十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)GO惡化率

甲亢治療方法例數(shù)%甲巰咪唑4/3810

甲狀腺切除術(shù)6/3716

131I13/3933

次全甲狀腺切除術(shù)1/303.3

甲巰咪唑2/603.3維持甲狀腺功能正常目前三十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)甲亢治療方法例數(shù)改善%無(wú)變化%惡化%

甲巰咪唑1482953

131I15008515

131I+潑尼松14535650GO病人用131I治療甲亢，建議治療后口服潑尼松3個(gè)月131I治療后GO惡化因素：①吸煙；

②治療前T3>5nmol/L；

③治療前活動(dòng)性GO；④治療后TSH升高BartalenaetalNEnglJMed1989,321:1349GO惡化率

（%）維持甲狀腺功能正常目前三十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦所有GO患者應(yīng)當(dāng)盡快恢復(fù)正常的甲狀腺功能(III,B)與快速、有效地恢復(fù)正常甲狀腺功能和維持正常甲狀腺功能相比，甲亢治療方法不那么重要(IV,C)在治療的起始階段，甲狀腺功能狀態(tài)會(huì)發(fā)生改變，因此進(jìn)行頻繁的甲狀腺功能監(jiān)測(cè)（每4-6周）是非常重要的(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008目前三十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)如果要對(duì)活動(dòng)期GO患者進(jìn)行放射碘治療，應(yīng)當(dāng)預(yù)防性應(yīng)用類固醇（放射碘治療后1-3天口服潑尼松0.3-0.5mg/kg/d，逐漸減量，2個(gè)月后停藥）(Ib,A)對(duì)非活動(dòng)期GO患者而言，只要能避免甲減，放射碘治療就是安全的(IIb,B)，尤其在沒(méi)有其它GO進(jìn)展的危險(xiǎn)因素（如吸煙等）的情況下(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008EUGOGO關(guān)于甲狀腺功能和GO的推薦目前三十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)治療時(shí)機(jī)病情的輕重和疾病的活動(dòng)性是決定患者是否需要治療的兩項(xiàng)重要指標(biāo)Bartley觀察120名患者，89%的患者病情輕微、穩(wěn)定，不需要任何治療或僅需支持療法目前四十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)輕度GO的治療“觀察”策略是否適當(dāng)？GO是一種自限性疾病眼局部治療通常有效輕度GO使用糖皮質(zhì)激素弊大于利缺乏副作用輕微而有效的治療方法大多數(shù)輕微GO患者對(duì)自身生活質(zhì)量滿意BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前四十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)威脅視力GO

(DON)的治療

糖皮質(zhì)激素(GCs)治療與外科眶內(nèi)減壓手術(shù)是唯一被證實(shí)治療DON有效的

方法(III,B)靜脈糖皮質(zhì)激素(ivGCs)是治療DON的一線用藥(III,B)如果糖皮質(zhì)激素治療1-2周后效果欠佳，或出現(xiàn)了明顯的副作用，應(yīng)及時(shí)行眶內(nèi)減壓手術(shù)(IV,C)糖皮質(zhì)激素治療與減壓手術(shù)均應(yīng)在?？浦委熤行挠蓪I(yè)人員進(jìn)行(IV,C)Bartalena&EUGOGO,EJE&Thyroid2008目前四十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)中重度GO的治療已確立的治療方法糖皮質(zhì)激素眶部放射線治療糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眶部放射線治療非公認(rèn)的治療方法環(huán)孢菌素免疫球蛋白靜點(diǎn)生長(zhǎng)抑素類似物抗氧化劑細(xì)胞抑制因子利妥昔單抗目前四十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療原理免疫抑制作用非特異抗炎作用抑制成纖維細(xì)胞分泌GAG，抑制GAG合成干擾T/B細(xì)胞作用減少炎癥局部中性粒細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的募集抑制免疫活性細(xì)胞、細(xì)胞介質(zhì)釋放目前四十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)不同GC給藥方法的療效方法（時(shí)間）

病例數(shù)有效病例數(shù)（率）口服用藥（1958~96）212133（63%）甲強(qiáng)龍沖擊（1987~98）157121（77%）球后注射

（1966~87）

（25%）有效率:球后注射低于全身用藥；口服低于靜脈用藥目前四十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療靜脈用GC能得到滿意效果的比例較高目前四十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)口服與靜脈糖皮質(zhì)激素治療療效的比較N.ofpatientsMarcocci,JCEM2001目前四十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)口服與靜點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療的比較%Kahaly,JCEM2005目前四十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的治療劑量口服：潑尼松40～80mg/d，分次口服，持續(xù)2～4周。然后每2～4周減量2.5～10mg。如果減量后癥狀加重，要減慢減量速度。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3～12個(gè)月靜脈：甲潑尼龍500～1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日1次，連用3次?？倓┝坎怀^(guò)4.5～6.0g中國(guó)甲狀腺疾病診治指南2006目前四十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)靜脈糖皮質(zhì)激素治療廣泛應(yīng)用不同研究中GC累積劑量為1-21g醋酸甲強(qiáng)龍大劑量沖擊療法（0.5-1g/日）炎性癥狀和視神經(jīng)受累能得到滿意療效眼外肌受累和突眼沒(méi)有取得理想療效重度GO的療效好于輕度GO，尤治療前TRAb（+）者目前五十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)在長(zhǎng)期治療的患者中，出現(xiàn)Cushing面容，糖尿病，憂郁，慢性病的復(fù)發(fā)，感染，高血壓，低鉀血癥，骨質(zhì)疏松，體重增加，胃潰瘍，多毛，白內(nèi)障等。嚴(yán)重者發(fā)生股骨頭壞死、嚴(yán)重肝細(xì)胞壞死糖皮質(zhì)激素治療副作用使用前簽署知情同意書(shū)?。?！目前五十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖皮質(zhì)激素治療小結(jié)GC適用于活動(dòng)期的患者，可改善視神經(jīng)損傷，阻止軟組織的炎癥反應(yīng)，改善尚未纖維化的眼外肌的運(yùn)動(dòng)功能，但并不能明顯改善眼球突出的癥狀，早期治療效果明顯提示疾病預(yù)后良好GC靜脈給藥效果優(yōu)于口服；口服用藥優(yōu)于局部用藥GC應(yīng)用應(yīng)在醫(yī)生的嚴(yán)密監(jiān)控下，利于觀察療效，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，預(yù)防不恰當(dāng)?shù)耐Ｋ幓驕p量引起的GO的復(fù)發(fā)目前五十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)眶部放射治療

GO病變程度

有效性軟組織炎性受累++眼外肌受累：初發(fā)

++

病程長(zhǎng)+/-視神經(jīng)受累++突眼

+/-眶部放療：10~30Gy，有效率：371/624（59%）目前五十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)近期5例關(guān)于眶放射治療評(píng)價(jià)的研究KahalyMouritsMarquezGormanPrummel20002000200120012004Responders(%)目前五十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)眶放射治療GO的長(zhǎng)期安全數(shù)據(jù)資料作者患者數(shù)隨訪(年)白內(nèi)障癌癥視網(wǎng)膜病變Marcocci20411(5-25)無(wú)增加NoDM+AH:1/7AH:1/31DM:0/11Wakelkamp15711(+3)無(wú)增加No確切病變:5(3withDM)Robertson423NANA3(2withAH+邊緣DM)AH:高血壓;DM:糖尿病目前五十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)眶部放射治療并發(fā)癥并發(fā)癥危險(xiǎn)性治療后軟組織炎性加重暫時(shí)性，與放療劑量相關(guān)白內(nèi)障少見(jiàn)視網(wǎng)膜病變與大劑量放療有關(guān)合并糖尿病者危險(xiǎn)性增加放療導(dǎo)致的腫瘤尚無(wú)病例報(bào)道目前五十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)開(kāi)放性試驗(yàn)顯示眶部放射治療的反應(yīng)率為~60%劑量推薦：累積劑量每個(gè)眼眶20Gy分成10次劑量在2周期間完成，該方法是最常使用的方法。也可以每天2Gy在20周內(nèi)完成，有效且易于耐受口服糖皮質(zhì)激素和眶部放射治療聯(lián)合應(yīng)用比單獨(dú)使用任一療法都更有效。但尚缺乏RCT證明聯(lián)合應(yīng)用靜脈GC和眶部放療，在改善軟組織腫脹，眼球活動(dòng)度，視敏度方面，聯(lián)合治療比單獨(dú)糖皮質(zhì)激素效果更快更好眶部放射治療劑量BartalenaL，etal.JCEM1983MarcocciC,etal.JEndocrinolInvest1991目前五十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)口服糖皮質(zhì)激素與眶放射治療聯(lián)合療法比單一一種治療方法更有效眼病指數(shù)Bartalena,JCEM1983;Marcocci,JEI1991目前五十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)GC組。iv甲強(qiáng)龍500mg3d；口服潑尼松0.7mg/kg4w，每周減5mg至5mg/d，2.5mg/d>1周停藥，療程3月若CAS>4，減量時(shí)復(fù)發(fā)，恢復(fù)到起始劑量，每2周減5mg聯(lián)合治療組。GC加放療：20Gy，療程2周結(jié)論：治療中重度GO，聯(lián)合治療比單用激素有效。在改善軟組織腫脹，眼球活動(dòng)度，視敏度方面，聯(lián)合治療比單獨(dú)糖皮質(zhì)激素效果更快更好

NgCMetal.HongKongMedJ2005GO和眶部放射聯(lián)合治療目前五十九頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)中到重度GO的治療（活動(dòng)期）甲潑尼龍一個(gè)療程累積劑量不超過(guò)8克大劑量GC靜脈注射治療的患者，首先應(yīng)排除肝功障礙，消化性潰瘍史，糖尿病，泌尿系感染，青光眼，并監(jiān)測(cè)副作用長(zhǎng)期（>3月）口服GC（每日用量>5mg潑尼松或等當(dāng)量其他GC）的患者或靜脈使用GC的患者，建議服用雙磷酸鹽類活動(dòng)期患者如伴有復(fù)視或眼動(dòng)障礙可考慮眶部放射治療。低累計(jì)劑量10Gy與20Gy相比同樣有效，但耐受性更好。不推薦累積劑量>20Gy的眶部放療BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前六十頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)手術(shù)治療GO的時(shí)機(jī)和順序先后順序：眶減壓術(shù)、斜視手術(shù)、眼瞼延長(zhǎng)術(shù)、眼袋/去皺術(shù)眼部美容手術(shù)應(yīng)在GO穩(wěn)定至少6個(gè)月進(jìn)行前面手術(shù)的副作用可能影響后續(xù)手術(shù)的效果BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前六十一頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)DON的治療GC和眼眶減壓術(shù)被證明是對(duì)DON有效的方法大劑量的GC可作為DON的一線治療方案經(jīng)GC1~2周治療后，如果無(wú)效果或效果低微，或出現(xiàn)類固醇顯著副作用，可以施行眼眶減壓術(shù)如果有DON或者角膜損傷的患者不能耐受GC治療，應(yīng)盡快施行眼眶減壓術(shù)目前六十二頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)糖尿病或高血壓合并GO糖尿病或高血壓不是使用GC或包括眼眶減壓術(shù)在內(nèi)的外科手術(shù)治療GO的禁忌證]糖尿病視網(wǎng)膜病變或嚴(yán)重高血壓是眶部放射治療的絕對(duì)禁忌證無(wú)視網(wǎng)膜病變的糖尿病是眶部放射治療的相對(duì)禁忌癥，但證據(jù)尚不充分BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前六十三頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)兒童GO治療和成年人一樣，應(yīng)迅速恢復(fù)并維持甲功正常視力未受到威脅，兒童GO應(yīng)保守治療考慮對(duì)生長(zhǎng)的影響，應(yīng)避免使用GC，除非出現(xiàn)DON眶部放射治療禁忌使用應(yīng)避免主動(dòng)或被動(dòng)吸煙生長(zhǎng)抑素類似物已在個(gè)別病例中使用，但其有效性和安全性尚缺乏RCTBartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前六十四頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)

Graves眼病的治療

輕度中重度威脅視力局部治療觀察穩(wěn)定非活動(dòng)期需要時(shí)美容手術(shù)所有GO病人戒煙甲功維持正常眼局部治療活動(dòng)期非活動(dòng)期ivGCs+/-OR手術(shù)穩(wěn)定非活動(dòng)期ivGCs2周后無(wú)效盡快減壓仍活動(dòng)穩(wěn)定不活動(dòng)ivGCs+/-OR手術(shù)BartalenaL,etal.Thyroid2008,8(3):333-347目前六十五頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)治療GO的新療法靶目標(biāo)藥物T-淋巴細(xì)胞CD3MAb,CD52Mab(阿侖珠單抗)CTLA-4抗原CTLA-4Ig(阿巴他塞)BlockadeofadipogenesisPPARg拮抗劑細(xì)胞白介素-6anti-IL-6Ab(MRA)細(xì)胞白介素-1IL-1受體拮抗劑(阿那白滯素)腫瘤細(xì)胞壞死因子-a英夫利昔單抗,阿達(dá)木單抗,依那西普B-淋巴細(xì)胞CD20Mab(利妥昔單抗)生長(zhǎng)抑素受體生長(zhǎng)抑素類似物IGF-1受體,TSH受體?生長(zhǎng)抑素類似物??甲狀腺全切?氧化損傷抗氧化劑目前六十六頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)TNF-α,IL-1與anti-cytokines對(duì)眶成纖維細(xì)胞的影響Cawood,EJE2006目前六十七頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)TNF-α,IL-1與anti-cytokines對(duì)脂肪生成的影響Cawoood,EJE2006目前六十八頁(yè)\總數(shù)七十七頁(yè)\編于十三點(diǎn)依那西普(TNF-α拮抗劑)治療GO的初步研究Paridaens,EYE200510例輕中度GO患者依那西普25mg每周兩次，療程12周隨訪:18個(gè)月-2.4(60%)-1.4(24%)平均突眼程度無(wú)