escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評(píng)估和管理

escesa非心臟手術(shù)指南心血管病評(píng)估和管理目前一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)圍術(shù)期心臟危險(xiǎn)世界范圍內(nèi)，非心臟手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥每年總體發(fā)生率在7%—11%，死亡率0.8%—1.5%在這些并發(fā)癥中，42%屬于心臟并發(fā)癥出現(xiàn)并發(fā)癥多少的差別主要取決于術(shù)前安全預(yù)防措施的完善程度目前二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.簡(jiǎn)介

指南指出老齡化自身對(duì)于非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥的影響較小，而急癥或重癥心臟、肺部及腎臟疾病與CVD并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)率關(guān)聯(lián)性更為顯著。非心臟手術(shù)CVD并發(fā)癥好發(fā)于明確診斷或無(wú)癥狀的缺血型心臟?。↖HD）、左心室功能不全、心臟瓣膜疾病（VHD）及心律失常的患者。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科目前三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1.簡(jiǎn)介非心臟手術(shù)圍手術(shù)期血液動(dòng)力學(xué)異常及心臟異常負(fù)荷造成心肌缺血的機(jī)制主要為：1、冠狀動(dòng)脈狹窄引起血液動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，造成血流受限，進(jìn)而出現(xiàn)因代謝需求異常引起血液供需比例失調(diào)；2、壓力異常所引起的不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊破裂導(dǎo)致急性冠脈綜合征（ACS），常伴有血管炎癥、血管收縮功能改變及凝血功能異常。河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科目前四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)心血管醫(yī)生臨床上常遇到的問(wèn)題——被邀會(huì)診

能否進(jìn)行？手術(shù)安全性如何？術(shù)前術(shù)后怎樣用藥？如何降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)？患者非心臟手術(shù)目前五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)會(huì)診！——心臟內(nèi)科醫(yī)師日常的煩瑣工作會(huì)診，一個(gè)令臨床醫(yī)生頭疼的問(wèn)題！

我們請(qǐng)會(huì)診，可能因?yàn)槲覀兡撤矫嬷R(shí)欠缺，也可能純粹是為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)；同樣，當(dāng)我們被邀會(huì)診，一方面是為了解決某專業(yè)問(wèn)題，另外一方面也是在與某科室醫(yī)生共同承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。正確的會(huì)診，有智慧的會(huì)診記錄，才能在于人方便的時(shí)候，也自己方便。心血管臨床醫(yī)生，最經(jīng)常面對(duì)的外科會(huì)診，往往是被邀請(qǐng)去評(píng)估外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)告知過(guò)高，手術(shù)可能被耽誤，風(fēng)險(xiǎn)過(guò)度低估，出了問(wèn)題就脫不了干系。

如何對(duì)圍手術(shù)期患者的心血管高危風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行正確評(píng)估，或許，這應(yīng)該成為一個(gè)心血管臨床大夫的基本功，也是相關(guān)科室醫(yī)生不能回避的臨床問(wèn)題。

目前六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科

2014年8月1日，歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）與歐洲麻醉協(xié)會(huì)（ESA）聯(lián)合發(fā)布了非心臟手術(shù)中心血管疾?。–VD）的評(píng)估和管理的最新指南，該指南匯集了當(dāng)今歐洲醫(yī)學(xué)界非心臟手術(shù)方面的最新進(jìn)展，同時(shí)繼承了以往指南的合理內(nèi)容。以下為指南要點(diǎn)概述。目前七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估

多數(shù)穩(wěn)定型心臟病患者可以承受低中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)治療，無(wú)需進(jìn)一步評(píng)估。對(duì)于存在潛在或已知CVD風(fēng)險(xiǎn)且風(fēng)險(xiǎn)因素較為復(fù)雜的患者，必須全面評(píng)估其手術(shù)造成的CVD風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于接受低中度危險(xiǎn)非心臟手術(shù)的心臟病患者，建議在麻醉師輔助下評(píng)估其CVD風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)化治療（Ⅱb，C）。對(duì)于接受高危非心臟手術(shù)的已知心臟病患者或CVD高風(fēng)險(xiǎn)患者，建議進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診評(píng)估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)率（Ⅱa，C）河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科目前八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院心內(nèi)科各類外科手術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)率的評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)：<1%中度風(fēng)險(xiǎn)1%-5%高度風(fēng)險(xiǎn)>5%表淺手術(shù)腹膜內(nèi)手術(shù)主動(dòng)脈及主要大血管手術(shù)胸部癥狀型頸動(dòng)脈手術(shù)開(kāi)放式下肢血運(yùn)重建術(shù)牙科外周動(dòng)脈成形術(shù)開(kāi)放式下肢截肢術(shù)甲狀腺血管瘤修復(fù)術(shù)開(kāi)放式下肢血栓栓塞清除術(shù)眼部頭頸部手術(shù)十二指腸-胰腺手術(shù)置換型手術(shù)大型神經(jīng)手術(shù)肝部分切除術(shù)無(wú)癥狀頸動(dòng)脈手術(shù)大型婦科手術(shù)膽管手術(shù)微小整形術(shù)大型整形術(shù)食管切除術(shù)微小婦科手術(shù)大型泌尿外科手術(shù)腸穿孔修補(bǔ)術(shù)微小泌尿外科手術(shù)腎移植腎上腺切除術(shù)非大型胸腔內(nèi)手術(shù)膽囊全切術(shù)肺切除術(shù)肺或肝移植目前九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——步驟1評(píng)估外科手術(shù)的緊迫性

對(duì)于有冠心病或冠心病危險(xiǎn)因素并擬行手術(shù)的患者，首先評(píng)估手術(shù)的緊急性。如果情況緊急，明確有可能影響圍手術(shù)期治療和手術(shù)進(jìn)行的臨床危險(xiǎn)因素，同時(shí)進(jìn)行合理的監(jiān)測(cè)和基于臨床評(píng)估的治療策略。是——緊急手術(shù)否——進(jìn)入步驟2目前十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——步驟2明確患者是否有急性冠脈綜合征

如果手術(shù)是擇期，明確患者是否有急性冠脈綜合征如果有，則根據(jù)不穩(wěn)定型心絞痛/非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死的臨床實(shí)踐指南的指南指導(dǎo)藥物治療（GDMT），進(jìn)行心臟病學(xué)評(píng)估和治療。沒(méi)有——進(jìn)入步驟3目前十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估：手術(shù)引起的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)不同手術(shù)方式患者面臨CVD風(fēng)險(xiǎn)的差異和相關(guān)推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者需接受開(kāi)放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)，建議評(píng)估患者CVD風(fēng)險(xiǎn)ⅠC若腹主動(dòng)脈瘤（AAA）患者病變≥55mm，且適宜血管內(nèi)主動(dòng)脈瓣重建術(shù)（EAVR），在風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果理想基礎(chǔ)上，開(kāi)放式手術(shù)或血管內(nèi)手術(shù)修復(fù)均可ⅠA若無(wú)癥狀型AAA患者不適宜開(kāi)放手術(shù)，可以考慮在最優(yōu)治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行EAVRⅡbB若下肢動(dòng)脈疾病患者需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)，臨床專家組應(yīng)在綜合考慮患者解剖因素、合并癥及當(dāng)?shù)刂委煑l件的基礎(chǔ)上制定最優(yōu)方案ⅡaB目前十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估：評(píng)估患者功能能力ESC/ESA新指南明確指出評(píng)估患者功能能力（FC）認(rèn)為是評(píng)估圍手術(shù)期CVD風(fēng)險(xiǎn)的重要一步。具體方式：借助代謝當(dāng)量（METs）進(jìn)行FC評(píng)估。若患者M(jìn)ETs＜4，F(xiàn)C較差，患者圍手術(shù)期CVD事件發(fā)生率較高；僅胸外科手術(shù)可見(jiàn)FC降低與患者預(yù)后死亡率升高存在相關(guān)性，其他非心臟手術(shù)未見(jiàn)；FC升高與預(yù)后理想相關(guān)，即使患者有IHD或其他風(fēng)險(xiǎn)因素。目前十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)1MET你能夠…..

照顧自己?jiǎn)?？?）吃飯、穿衣或上廁所嗎？（2）以2-3mph的速度在平地步行1或2個(gè)街區(qū)嗎？（3）在家里做些輕體力工作4MET如除塵或洗碗嗎？（4）一名40歲、體重70公斤的男性在休息狀態(tài)下基礎(chǔ)性氧耗量是3.5ml/Kg.min，即為1MET目前十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)5MET你能夠

爬一層樓梯或攀登一座小山嗎？（5）以4mph的速度在平地步行嗎？（6）跑一小段距離？（7）在住宅周圍進(jìn)行重體力勞動(dòng)，如刷地板提起或挪動(dòng)重家具嗎？（8）參加適度的娛樂(lè)活動(dòng)，如打高爾夫球、打保齡球跳舞、網(wǎng)球雙打、投籃或射門嗎？（9）

>10MET參加緊張的運(yùn)動(dòng)，如游泳、單人網(wǎng)球、足球、籃球或滑雪嗎？（10）目前十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——步驟6如果患者心功能容量差（＜4METs）或未知，臨床醫(yī)師應(yīng)咨詢患者和圍手術(shù)期團(tuán)隊(duì)，以明確進(jìn)一步的檢測(cè)是否會(huì)影響圍手術(shù)期治療和患者的選擇（如選擇原來(lái)的手術(shù)或接受

CAGB或

PCI的意愿均依據(jù)檢測(cè)的結(jié)果）。如果會(huì)有影響，藥物負(fù)荷試驗(yàn)是合適的。對(duì)于心功能容量未知的患者，可進(jìn)行運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。如果檢測(cè)不影響決策選擇或治療——步驟7目前十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)圍術(shù)期冠心病的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估——步驟6如果負(fù)荷試驗(yàn)異常，根據(jù)試驗(yàn)的異常范圍，可以考慮冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建；然后患者可在

GDMT下進(jìn)行手術(shù)，也可考慮替代的治療策略，如無(wú)創(chuàng)治療（如癌癥的射頻治療）或?qū)ΠY治療（步驟7）。如果負(fù)荷試驗(yàn)正常，可根據(jù)GDMT進(jìn)行手術(shù)。目前十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估：風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)CVD風(fēng)險(xiǎn)因素：IHD、心衰、卒中或TIA、腎功能不全、糖尿病且需胰島素治療。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)評(píng)估和相關(guān)推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦臨床使用風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)進(jìn)行患者術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)分層ⅠB在圍手術(shù)期心臟事件風(fēng)險(xiǎn)率分層方面，推薦使用美國(guó)外科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家外科質(zhì)量改建項(xiàng)目（NSQIP）模型或Lee風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)ⅠB對(duì)于高危組患者，可考慮在術(shù)前及大手術(shù)后48-72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行肌鈣蛋白檢測(cè)ⅡbB對(duì)于高危組患者，可考慮檢測(cè)NT-proBNP和BNP以獲得有關(guān)患者圍手術(shù)期及長(zhǎng)期的獨(dú)立預(yù)后信息ⅡbB不推薦使用普及性常規(guī)圍手術(shù)期生物標(biāo)志物進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層及CVD預(yù)防ⅢC目前二十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估：心臟疾病的無(wú)創(chuàng)性檢查對(duì)于術(shù)前接受ECG的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素，且接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前ECGⅠC若患者存在風(fēng)險(xiǎn)因素且接受低危手術(shù)，可考慮術(shù)前ECGⅡbC若患者無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素，但年齡超過(guò)65歲且接受中度風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，可考慮術(shù)前ECGⅡbC若患者無(wú)風(fēng)險(xiǎn)因素，且接受低危手術(shù)，不推薦將ECG做為術(shù)前常規(guī)檢查ⅢB對(duì)于術(shù)前檢測(cè)左心功能的推薦若患者接受高危手術(shù)，可考慮靜息超聲心動(dòng)圖ⅡbC若患者接受低中危手術(shù)，不推薦將超聲心動(dòng)圖作為術(shù)前常規(guī)檢查ⅢC目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估：心臟疾病的無(wú)創(chuàng)性檢查對(duì)于超聲負(fù)荷試驗(yàn)的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)C＜4，且近期接受高危手術(shù)，推薦超聲負(fù)荷試驗(yàn)ⅠC若患者存在1或2個(gè)風(fēng)險(xiǎn)因素，F(xiàn)C＜4，且近期接受中高危手術(shù)，可考慮超聲負(fù)荷試驗(yàn)ⅡbC無(wú)論患者是否存在臨床風(fēng)險(xiǎn)，不推薦在低危手術(shù)前進(jìn)行超聲負(fù)荷試驗(yàn)ⅢC目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)2.術(shù)前評(píng)估：有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影對(duì)于術(shù)前進(jìn)行有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平圍手術(shù)期患者接受冠脈造影及血運(yùn)重建的適應(yīng)證與非手術(shù)背景的患者相同ⅠC若患者存在急性ST段抬高型心肌梗死，且接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦進(jìn)行急診冠脈造影ⅠA若非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者接受非急診、非心臟手術(shù)，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推薦行急診或早期介入治療ⅠB若患者診斷有心肌缺血伴不穩(wěn)定胸痛，且接受適宜治療，近期接受非急診、非心臟手術(shù)，推薦行術(shù)前冠脈造影ⅠC若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受非急診頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)，可考慮行術(shù)前冠脈造影ⅡbB若患者心臟狀況穩(wěn)定，且接受低危手術(shù)，不推薦術(shù)前冠脈造影ⅢC目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施藥物的使用：指南對(duì)術(shù)前β受體阻滯劑、他汀類藥物、ACEI和ARB以及硝酸酯類藥物都做了相關(guān)推薦。對(duì)于硝酸酯類藥物，雖有抗心肌缺血作用，但現(xiàn)在沒(méi)有證據(jù)表明術(shù)前應(yīng)用硝酸酯類藥物對(duì)預(yù)防心梗的發(fā)生或心臟性猝死有效。此外，新指南還討論了煙酸類藥物、鈣拮抗劑、α2激動(dòng)劑及利尿劑的現(xiàn)階段研究進(jìn)展，但認(rèn)為尚不足以構(gòu)成合理的指南推薦內(nèi)容。目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：藥物的使用對(duì)于術(shù)前應(yīng)用β受體阻滯劑的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者近期正在服用β受體阻滯劑，推薦術(shù)前繼續(xù)服用ⅠB若患者存在兩個(gè)以上風(fēng)險(xiǎn)因素或美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分≥3，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療ⅡbB若患者診斷有IHD或心肌缺血，可考慮術(shù)前β受體阻滯劑治療ⅡbB可考慮阿替洛爾或比索洛爾作為非心臟手術(shù)患者術(shù)前口服用藥ⅡbB不推薦術(shù)前使用不加滴定的大劑量β受體阻滯劑治療ⅢB不推薦接受低危手術(shù)的患者術(shù)前使用β受體阻滯劑治療ⅢB目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：藥物的使用對(duì)于術(shù)前應(yīng)用他汀類藥物的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者服用他汀為長(zhǎng)半衰期或緩釋型，推薦術(shù)前繼續(xù)使用ⅠC若患者接受血管手術(shù)，可考慮至少在在術(shù)前2周開(kāi)始他汀治療ⅡbB對(duì)于術(shù)前應(yīng)用ACEI和ARB的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但狀況穩(wěn)定，可考慮在密切觀察病情的基礎(chǔ)上，繼續(xù)使用ACEI及ARB治療ⅡaC若患者存在左室功能不全及心力衰竭，但狀況穩(wěn)定，至少應(yīng)在術(shù)前1周開(kāi)始ACEI及ARB治療ⅡaC若患者有高血壓，可考慮在非心臟手術(shù)前短暫停用ACEI及ARB治療ⅡaC目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：抗血小板治療患者的術(shù)前管理對(duì)于抗血小板藥物的術(shù)前應(yīng)用推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平除非阿司匹林造成嚴(yán)重出血事件，否則推薦其應(yīng)在裸金屬之間放置后使用4周藥物洗脫支架放置后使用3-12個(gè)月ⅠC若患者以往服用阿司匹林，可在權(quán)衡利弊，尊重患者選擇的基礎(chǔ)上考慮術(shù)前繼續(xù)使用ⅡbB若預(yù)計(jì)患者術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)狀況難以控制，可考慮停用阿司匹林ⅡaB除非造成嚴(yán)重出血事件，否則P2Y12阻滯劑應(yīng)在裸金屬支架放置后使用4周或藥物洗脫支架放置后使用3-12個(gè)月ⅡaC若患者服用P2Y12阻滯劑，且需行手術(shù)治療，除非有嚴(yán)重缺血事件，否則可考慮停用替卡格雷或氯吡格雷5天后再手術(shù)，或停用普拉格雷7天后再手術(shù)ⅡaC目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對(duì)于以往接受血運(yùn)重建患者的相關(guān)推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者以往6年間曾接受冠脈旁路移植手術(shù)（CABG）治療，除非風(fēng)險(xiǎn)率較高，否則推薦非急診、非心臟手術(shù)無(wú)須行血管造影評(píng)估ⅠB若患者接受過(guò)BMS治療，則至少4周后，最佳3個(gè)月后可考慮非急診、非心臟手術(shù)ⅡaB若患者接受過(guò)DES治療，則非急診、非心臟手術(shù)宜在術(shù)后至少12個(gè)月后進(jìn)行，對(duì)于二代DES，則至少6個(gè)月后進(jìn)行ⅡaB若患者近期接受球囊擴(kuò)張術(shù)，則非心臟手術(shù)至少推遲2周ⅡaB目前三十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對(duì)無(wú)癥狀或穩(wěn)定型缺血性心臟病患者進(jìn)行預(yù)防性血運(yùn)重建的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者為穩(wěn)定型冠心病，推薦遵照適用指南行心肌血運(yùn)重建術(shù)ⅠB若患者為穩(wěn)定型冠心病，且適應(yīng)證符合ESC指南，可考慮在非心臟手術(shù)成功后行晚期血運(yùn)重建術(shù)ⅠC根據(jù)手術(shù)應(yīng)激造成的灌流缺損程度，可考慮高危術(shù)前行預(yù)防性血運(yùn)重建術(shù)ⅡbB不推薦為確診IHD患者行低中危術(shù)前預(yù)防性血運(yùn)重建ⅢB目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)3.降低風(fēng)險(xiǎn)的措施：血運(yùn)重建對(duì)NSTE-ACS患者的相關(guān)推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若NSTE-ACS患者非心臟手術(shù)可安全延期實(shí)施，推薦依照NSTE-ACS指南診治ⅠA極其特殊情況下需分析討論NSTE-ACS血運(yùn)重建術(shù)與非心臟手術(shù)的先后順序ⅡaC對(duì)于非心臟手術(shù)后患者，推薦根據(jù)NSTE-ACS指南給予積極的血運(yùn)重建治療ⅠB若伴緊急術(shù)前患者存在經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）指征，推薦二代DES治療、BMS治療或球囊擴(kuò)張治療ⅠB目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)4.麻醉對(duì)于麻醉前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和麻醉方式的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平應(yīng)給與心臟高危及手術(shù)高?；颊吣繕?biāo)導(dǎo)向治療ⅡaB對(duì)于高?；颊?，可考慮檢測(cè)利鈉肽及高敏感性肌鈣蛋白，提高風(fēng)險(xiǎn)分層水平ⅡbB與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉可降低圍手術(shù)期患病率及死亡率ⅡbB避免術(shù)中低血壓（平均動(dòng)脈壓＜60mmHg）累計(jì)時(shí)間超過(guò)30分鐘ⅡbB若無(wú)禁忌證，可考慮以椎管內(nèi)麻醉作為術(shù)后鎮(zhèn)痛方式ⅡbB避免使用非甾體抗炎藥（特別是COX-2抑制劑）作為IHD或腦卒中患者一線鎮(zhèn)痛藥物ⅡbB目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期心電監(jiān)測(cè)的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦所有患者外科手術(shù)期間都應(yīng)行心電監(jiān)測(cè)ⅠC對(duì)于心肌缺血的患者選用能更換不同導(dǎo)聯(lián)的心電監(jiān)護(hù)儀ⅡaB如果可以，對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)患者行外科手術(shù)治療時(shí)應(yīng)選擇12導(dǎo)聯(lián)心電監(jiān)測(cè)ⅡaB目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TOE）的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平主要目的是預(yù)防心肌缺血

若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)ST段抬高，可考慮TOE檢查ⅡaC

若患者心肌缺血風(fēng)險(xiǎn)高，可考慮高危非心臟手術(shù)前行TOE檢查ⅡbC主要目的是監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)

若患者手術(shù)期間或圍手術(shù)期出現(xiàn)嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂，推薦TOE監(jiān)測(cè)ⅠC

若患者有明確的血流動(dòng)力學(xué)紊亂趨勢(shì)，可考慮在高危非心臟手術(shù)期間及術(shù)后行TOE監(jiān)測(cè)ⅡbC

若患者存在嚴(yán)重瓣膜病變伴明顯血流動(dòng)力學(xué)異常，可考慮在高危非心臟手術(shù)期間行TOE監(jiān)測(cè)ⅡbC目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)5.圍手術(shù)期檢查圍手術(shù)期血糖的管理推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者經(jīng)高危手術(shù)后送ICU護(hù)理，推薦術(shù)后給予靜脈胰島素注射，預(yù)防高血糖癥ⅠB如患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)考慮在大型手術(shù)前監(jiān)測(cè)糖化血紅蛋白是否升高，以期控制患者術(shù)前血糖水平ⅡaC可考慮術(shù)中胰島素治療控制血糖ⅡaC不推薦將血糖＜6.1mmol/L作為術(shù)后目標(biāo)ⅢA目前三十八頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前三十九頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6.對(duì)伴有特殊疾病患者的推薦對(duì)心力衰竭患者術(shù)前治療和評(píng)估的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者確診或疑似心力衰竭，且近期接受中高危手術(shù)，推薦術(shù)前行食管超聲心動(dòng)圖評(píng)估左室功能且（或）檢測(cè)利鈉肽水平ⅠA若患者確診心力衰竭，且近期接受中高危手術(shù)，推薦遵照ESC指南，若使用β受體阻滯劑、ACEI或ARB、鹽皮質(zhì)激素拮抗劑及利尿藥的基礎(chǔ)上，優(yōu)化治療ⅠA若患者最近確診心力衰竭，推薦至少在心力衰竭治療3個(gè)月后，行中高危手術(shù)。目的是穩(wěn)定左室功能ⅠC推薦心力衰竭患者術(shù)前繼續(xù)服用β受體阻滯劑；術(shù)前早晨應(yīng)根據(jù)患者血壓，決定是否停用ACEI或ARB，若決定使用，應(yīng)監(jiān)測(cè)患者血流動(dòng)力學(xué)情況并及時(shí)調(diào)整劑量ⅠC除非有充足的劑量滴定時(shí)間，否則不推薦心力衰竭患者術(shù)前服用大劑量β受體阻滯劑ⅢB目前四十頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6.對(duì)伴有特殊疾病患者的推薦對(duì)高血壓患者術(shù)前評(píng)估的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者最近確診高血壓，推薦術(shù)前檢測(cè)患者終末器官損傷情況及心血管風(fēng)險(xiǎn)因素ⅠC避免高血壓患者術(shù)前血壓過(guò)大波動(dòng)ⅡaB若患者收縮壓＜180mmHg，舒張壓＜110mmHg，臨床醫(yī)生可考慮不推遲該患者的非心臟手術(shù)時(shí)間ⅡbB目前四十一頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6.對(duì)伴有特殊疾病患者的推薦對(duì)VHD患者接受不同風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平對(duì)VHD接受擇期中高危手術(shù)，推薦行心臟超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)估心功能ⅠC若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則推薦在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)ⅠB若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且可以排除手術(shù)高危因素，則可以考慮在擇期高危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)ⅡaC若主動(dòng)脈瓣狹窄患者無(wú)明顯癥狀，既往無(wú)主動(dòng)脈瓣手術(shù)史，則可以考慮在擇期低中危非心臟手術(shù)前進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)ⅡaC若主動(dòng)脈瓣狹窄患者癥狀嚴(yán)重，且瓣膜手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)過(guò)高，則可以考慮在專家組指導(dǎo)下行主動(dòng)脈球囊瓣膜成形術(shù)或經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)ⅡaC若患者存在嚴(yán)重瓣膜反流，無(wú)嚴(yán)重左室功能異常及心力衰竭，可考慮行擇期非心臟手術(shù)ⅡaC若患者存在嚴(yán)重二尖瓣狹窄及肺動(dòng)脈高壓癥狀，則可以考慮在擇期中高危非心臟手術(shù)前行經(jīng)皮二尖瓣連合處分離術(shù)ⅡaC目前四十二頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6.對(duì)伴有特殊疾病患者的推薦對(duì)室性心律失?；颊咝g(shù)前評(píng)估的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦一般室性心律失?；颊咝g(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物ⅠC推薦持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速患者圍手術(shù)期服用抗心律失常藥物ⅠC不推薦給予室性早搏患者抗心律失常藥物治療ⅢC對(duì)室上性心律失?；颊咝g(shù)前評(píng)估的推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平推薦此類患者術(shù)前繼續(xù)服用抗心律失常藥物ⅠC若患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，推薦電復(fù)律治療ⅠC若室上性心動(dòng)過(guò)速患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，推薦迷走神經(jīng)刺激法或抗心律失常治療ⅠC目前四十三頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6.對(duì)伴有特殊疾病患者的推薦對(duì)緩慢型心律失?；颊叩男g(shù)前推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平術(shù)前臨時(shí)起搏器適應(yīng)證與永久起搏器相同ⅠC推薦醫(yī)院委派專人負(fù)責(zé)圍手術(shù)期起搏器事宜ⅠC若患者有植入型心臟除顫器，但已停用，則推薦術(shù)中監(jiān)測(cè)患者心功能，并準(zhǔn)備體外除顫裝置ⅠC若雙束支或三束支傳導(dǎo)阻滯患者無(wú)癥狀，則不推薦將術(shù)前臨時(shí)起搏器作為常規(guī)治療ⅢC目前四十四頁(yè)\總數(shù)四十九頁(yè)\編于十二點(diǎn)6.對(duì)伴有特殊疾病患者的推薦對(duì)接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查的不同患者的術(shù)前推薦推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平對(duì)于一般患者若患者接受對(duì)比劑影像學(xué)檢查，需評(píng)估患者對(duì)比劑導(dǎo)致腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)ⅡaC對(duì)于中重度慢性腎?。–KD）患者在給予對(duì)比劑前，推薦注射生理鹽水，通過(guò)水合作用降低損傷ⅠA推薦低滲或等滲對(duì)比劑ⅠA盡可能以最小有效劑量使用對(duì)比劑ⅠA在給予對(duì)比劑前，可考慮注射碳酸氫鈉溶液，通過(guò)水合作用降低損傷ⅡaA可考慮短期大劑量他汀治療ⅡaB對(duì)于嚴(yán)重慢性腎臟病患者的術(shù)前管理推薦推薦等級(jí)證據(jù)水平若患者為4或5期CKD，推薦