ESC急性肺栓塞診治指南演示文稿

ESC急性肺栓塞診治指南演示文稿目前一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)基本概念易患因素診斷策略溶栓指征如何抗凝抗凝多長(zhǎng)時(shí)間腔靜脈濾器植入指征慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓（CTEPH）

2019ESC指南EuropeanHeartJ,2019

目前二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)基本概念肺栓塞（pulmonaryembolism,PE):是以各種栓子堵塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空氣栓塞等。肺血栓栓塞癥（pulmonarythromboembolism,PTE):是指來(lái)源于靜脈系統(tǒng)或右心血栓堵塞肺動(dòng)脈或其分枝引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征。肺動(dòng)脈血栓形成（pulmonarythrombosis）指肺動(dòng)脈病變基礎(chǔ)上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多見(jiàn)于肺小動(dòng)脈，并非外周靜脈血栓脫落所致，臨床不易與肺栓塞相鑒別。目前三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)基本概念深靜脈血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT):纖維蛋白、血小板、紅細(xì)胞等血液成份在深靜脈管腔內(nèi)形成凝血塊（血栓）。靜脈血栓栓塞癥（venousthrombolism,VTE):PTE和DVT是同一疾病過(guò)程中兩個(gè)不同階段，統(tǒng)稱(chēng)為VTE.目前四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)基本概念肺梗死（pulmonaryinfarction,PI):是指肺栓塞發(fā)生后引起肺組織出血或壞死。肺栓塞后發(fā)生肺梗死者不到10％。肺栓塞后肺組織不易發(fā)生壞死，其原因是肺組織有四重血液供應(yīng)：肺動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈、肺循環(huán)和支氣管血管之間交通、肺泡氧彌散。肺梗死常發(fā)生于外周小肺動(dòng)脈阻塞時(shí)，中心肺動(dòng)脈阻塞一般不引起肺梗死。既往有心肺疾病者易發(fā)生肺梗死。目前五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)靜脈血栓栓塞易患因素強(qiáng)易患因素（OR＞10）下肢骨折；3個(gè)月內(nèi)因心力衰竭、心房顫動(dòng)或心房撲動(dòng)入院；髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；嚴(yán)重創(chuàng)傷；3月內(nèi)發(fā)生心肌梗死；既往VTE；脊髓損傷弱易患因素（OR＜2）臥床休息大于3天；糖尿??；高血壓；長(zhǎng)時(shí)間坐位；年齡增長(zhǎng)；腹腔鏡手術(shù)；肥胖；妊娠；靜脈曲張

中等易患因素（OR2－9）膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)；自身免疫疾病輸血；中心靜脈置管；化療；充血性心力衰竭或呼吸衰竭；促紅細(xì)胞生成素劑；激素替代治療；感染；炎癥性腸道疾病；癌癥；口服避孕藥；卒中癱瘓；產(chǎn)后；淺靜脈血栓；血栓形成傾向目前六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)RV擴(kuò)張RV室壁張力神經(jīng)因子激活心肌炎癥RV氧耗量RV心肌缺血心源性休克右心室后負(fù)荷壓力增高RV收縮性RV輸出量LV前負(fù)荷低CO體循環(huán)血壓RV冠狀動(dòng)脈灌注RV02供應(yīng)死亡病理生理目前七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺栓塞的自然病程PE50~90%來(lái)源于下肢深靜脈血栓形成，多發(fā)于深靜脈血栓形成后3－7天；10％患者死于PE癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)。5－10％PE表現(xiàn)有休克或低血壓；50％患者沒(méi)有休克但是伴有右室功能障礙或損傷的實(shí)驗(yàn)室證據(jù)；90％死亡病例是未治療過(guò)的，只有10％死亡病例是被治療的0.5－5％的被治療過(guò)的PE患者出現(xiàn)慢性血栓栓塞性肺高壓未經(jīng)抗凝治療的有癥狀PE或DVT患者有50％在三個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)目前八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)

癥狀確診排除呼吸困難80％59%胸痛52％43%胸骨下疼痛12%8%咳嗽20％25%咯血11％7%暈厥19％11%

體征確診排除呼吸加快70％68%心動(dòng)過(guò)速26％23%DVT體征26％10%發(fā)熱7％17%面色蒼白11％9%三聯(lián)征的發(fā)生率不足20%目前九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)肺栓塞診斷方法D-D二聚體心電圖、胸片靜脈加壓超聲(CUS)肺通氣/灌注核素掃描(V/Qscan)CT掃描:SDCT和MDCT肺動(dòng)脈造影（或CTPA）心臟超聲目前十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)一、心電圖竇性心動(dòng)過(guò)速43%T波倒置40%ST段的壓低33%Lowvoltage16%右電軸12%S1、Q3、T3征11%ST段抬高11%完全性右束支傳導(dǎo)阻滯11%目前十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)心率束支阻滯IAVL：S波III：QTV1AVR：STV1~V5：T波倒置目前十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)亞急性期ECG變?nèi)朐?4h3天目前十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)二、全胸片—膈肌抬高41%—肺野局部浸潤(rùn)影40%—胸腔積液28%—肺動(dòng)脈段膨隆23%—盤(pán)狀肺不張20%—肺血管紋理變細(xì)、稀疏或消失15%多在發(fā)病后12～36小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)X線改變目前十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)三、血?dú)夥治龇瓮?血流比例失調(diào)Pa02↓[正常：80-100mmHg]PaC02↓[正常：35-45mmHg]P(A-a)02=150-1.25×(PaC02-Pa02)↑[正常：5-15mmHg]

肺血管堵塞15%以下血?dú)饪梢允钦Ｄ壳笆唔?yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)四、D-DimerD-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸⅢ交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個(gè)特異性的纖溶過(guò)程標(biāo)記物。Ｄ－Ｄｉｍｅｒ來(lái)源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。目前十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)何種情況下Ｄ－Ｄｉｍｅｒ會(huì)升高？

只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動(dòng)，Ｄ－Ｄｉｍｅｒ就會(huì)升高。手術(shù)、腫瘤、炎癥、感染、組織壞死等急性肺栓塞時(shí)血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強(qiáng),應(yīng)排除手術(shù)、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500ng/mL,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動(dòng)脈造影目前十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)進(jìn)一步篩查超聲心動(dòng)圖和周?chē)艹暀z查螺旋CT肺動(dòng)脈造影（PAA）核素肺通氣/灌注掃描目前二十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)五、超聲心動(dòng)圖直接征象：右心系統(tǒng)栓子間接征象：1、肺動(dòng)脈和右心負(fù)荷增重

2、卵圓孔開(kāi)放近年來(lái)研究證明經(jīng)食管超聲(TEE)檢查對(duì)PE的診斷具有重要價(jià)值,認(rèn)為經(jīng)食管超聲較前者顯像清晰,在約80%PE患者中可見(jiàn)到心內(nèi)或中心肺動(dòng)脈的栓子以及右室負(fù)荷過(guò)重的征象。A.右房右室增大，右室：左室>0.6，肺動(dòng)脈內(nèi)徑增大，室間隔運(yùn)動(dòng)異常B.右室收縮功能降低C.右室中段室壁運(yùn)動(dòng)減弱，節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常D.與病人的原發(fā)病有關(guān)目前二十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)六、CTPA對(duì)急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國(guó)基本上應(yīng)用CTPA診斷肺栓塞，對(duì)急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內(nèi)完成。

CTPA不僅能證實(shí)肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關(guān)系,以及右心房、右心室內(nèi)有無(wú)血栓,心功能狀態(tài)、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外ＨＣＴＰＡ也有可能識(shí)別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。目前二十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)目前二十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)七、通氣血流核素掃描特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數(shù)值。V/Q對(duì)診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動(dòng)脈高壓有獨(dú)到價(jià)值目前二十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)八、肺動(dòng)脈造影是診斷肺栓塞的“金標(biāo)準(zhǔn)”敏感性98%,特異性95%～98%它屬于有創(chuàng)檢查,應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。CTPA可作栓塞的定量分析,結(jié)果與臨床嚴(yán)重程度相關(guān)性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達(dá)95%。目前二十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)APE診療流程

臨床可能性評(píng)分系統(tǒng)（Wells評(píng)分）變量分值易發(fā)因素既往有DVT或PE1.5近期有手術(shù)或制動(dòng)1.5腫瘤1癥狀咯血1體征HR>100bpm1.5DVT臨床癥狀3診斷其他疾病的可能性小于PE3臨床可能性：低度<2.0;中度2.0-6.0;高度>6.0目前二十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)APE診療流程肺栓塞嚴(yán)重指數(shù)評(píng)分（PESI）年齡>551分腫瘤1分慢性心力衰竭/肺部疾病1分脈搏≥110次/分1分收縮壓＜100mmHg1分動(dòng)脈血氧飽和度＜90%1分目前二十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性肺栓塞危險(xiǎn)分層的主要指標(biāo)

臨床特征 休克

低血壓a右心室功能不全

超聲心動(dòng)圖示右心擴(kuò)大 運(yùn)動(dòng)減弱或壓力負(fù)荷過(guò)重表現(xiàn) 螺旋CT示右心擴(kuò)大

BNP或NT-proBNP升高

右心導(dǎo)管術(shù)示右心室壓力增大心肌損傷標(biāo)志物

心臟肌鈣蛋白T或I陽(yáng)性

a：低血壓定義：收縮壓<90mmHg或血壓降低>40mmHg達(dá)15分鐘以上，除外新出現(xiàn)的心律失常、低血容量或敗血癥所致低血壓。

APE診療流程目前二十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)可疑高危急性肺栓塞患者（伴低血壓或休克）

是否具備立即進(jìn)行CTPA檢查否 是超聲心動(dòng)圖右心負(fù)荷CTPA

不增加增加陽(yáng)性陰性

具備CTPA檢查條件且病情穩(wěn)定按肺栓塞治療尋找其他病因?qū)ふ移渌∫蛉狈ζ渌麢z查考慮溶栓或血栓切除或病情不穩(wěn)定

可疑高危急性肺栓塞患者診斷流程診斷策略1目前三十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)可疑非高危急性肺栓塞患者（不伴低血壓或休克）

評(píng)估肺栓塞臨床可能性（根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)或評(píng)分規(guī)則）

低度或中度可能高度可能

D－二聚體CTPA陰性陽(yáng)性無(wú)肺栓塞有肺栓塞

CTPA不治療治療

無(wú)肺栓塞有肺栓塞進(jìn)一步尋找其他原因

不治療治療診斷策略2

可疑非高危急性肺栓塞診斷流程目前三十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PE治療策略目前三十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PE治療一般處理呼吸循環(huán)支持治療溶栓治療抗凝治療肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù)經(jīng)靜脈導(dǎo)管破碎和抽吸血栓靜脈濾器僅用于有溶栓絕對(duì)禁忌癥或溶栓失敗的高危PE患者目前三十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PE治療：一般處理重癥監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、靜脈壓、心電圖及血?dú)獾淖兓乐顾ㄗ釉俅蚊撀?，絕對(duì)臥床，保持大便通暢，避免用力適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜藥物緩解焦慮和驚恐癥狀胸痛者予以止痛目前三十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療呼吸支持經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩吸氧嚴(yán)重呼衰者，可經(jīng)面罩無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣或經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣注：呼吸末正壓會(huì)降低靜脈回心血量，加重右心衰避免做氣管切開(kāi)以免溶栓或抗凝過(guò)程中局部大出血目前三十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PE治療：呼吸循環(huán)支持治療循環(huán)支持右心功能不全，心排血量降低血壓正常者，可予具有一定肺血管擴(kuò)張作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺；血壓下降者，可使用其他血管加壓藥物，如間羥胺或腎上腺素；擴(kuò)容治療會(huì)加重右室擴(kuò)大，減低心排出量，不建議使用，液體負(fù)荷量控制在500ml內(nèi)。目前三十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PE治療：溶栓心源性休克及/或持續(xù)低血壓的高危肺栓塞患者，如無(wú)絕對(duì)禁忌證，溶栓治療是一線治療。高危患者存在溶栓禁忌時(shí)可采用導(dǎo)管碎栓或外科取栓。導(dǎo)管內(nèi)溶栓與外周靜脈溶栓效果相同。對(duì)非高危(中高危、中低危、低危）患者不推薦常規(guī)溶栓治療。對(duì)于一些中高危患者全面權(quán)衡出血獲益風(fēng)險(xiǎn)后可給予溶栓治療。目前三十七頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)溶栓治療時(shí)間窗溶栓時(shí)間窗通常在急性肺栓塞發(fā)病或復(fù)發(fā)后2周以?xún)?nèi)癥狀出現(xiàn)48小時(shí)內(nèi)溶栓獲益最大溶栓治療開(kāi)始越早，療效越好目前三十八頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)

溶栓藥物及溶栓方案鏈激酶：25萬(wàn)IU靜脈負(fù)荷，給藥時(shí)間30分鐘，繼以10萬(wàn)IU/h維持12-24小時(shí)

快速給藥：150萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)尿激酶：4400IU/Kg靜脈負(fù)荷量10min，繼以4400IU/Kg/h維持12-24小時(shí)快速給藥：300萬(wàn)IU靜點(diǎn)2小時(shí)rt-PA

：100mg靜點(diǎn)2小時(shí)

或0.6mg/Kg靜點(diǎn)15分鐘（最大劑量50mg）經(jīng)導(dǎo)管肺動(dòng)脈內(nèi)局部注入rtPA未顯示比靜脈溶栓有任何優(yōu)勢(shì)。因此這種給藥方式應(yīng)盡量避免，因其可增加穿刺部位出血風(fēng)險(xiǎn)！目前三十九頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)急性肺栓塞溶栓治療禁忌證絕對(duì)禁忌證任何時(shí)間出血性或不明原因的腦卒中

6個(gè)月內(nèi)缺血性腦卒中中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或腫瘤

3周內(nèi)大創(chuàng)傷、外科手術(shù)、頭部損傷近一月內(nèi)胃腸道出血已知的活動(dòng)性出血相對(duì)禁忌證

6個(gè)月內(nèi)短暫性腦缺血發(fā)作口服抗凝藥妊娠或分娩1周內(nèi)不能壓迫的血管穿刺創(chuàng)傷性心肺復(fù)蘇難治性高血壓(收縮壓>180mmHg)

晚期肝病感染性心內(nèi)膜炎活動(dòng)性消化性潰瘍目前四十頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)PE治療：抗凝初始抗凝治療急性肺栓塞初始抗凝治療的目的是減少死亡及再發(fā)栓塞事件。長(zhǎng)期抗凝治療急性肺栓塞患者長(zhǎng)期抗凝治療的目的是預(yù)防致死性及非致死性靜脈血栓栓塞事件。目前四十一頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗凝治療懷疑急性肺栓塞的患者等待進(jìn)一步確診過(guò)程中即應(yīng)開(kāi)始抗凝治療。高?；颊呷芩ê笮蜇灴鼓委煛Ｖ?、低?；颊呖鼓委熓腔镜闹委煷胧?。常用的抗凝藥物非口服抗凝藥：普通肝素、低分子量肝素、磺達(dá)肝素和那屈肝素

口服抗凝藥：利伐沙班、阿哌沙班，華法林、達(dá)比加群和依度沙班

阿司匹林和波立維不推薦應(yīng)用于治療靜脈血栓。目前四十二頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗凝治療普通肝素應(yīng)用指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（因?yàn)槟壳耙恍┍容^普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的臨床試驗(yàn)中并不包括這些高?；颊撸ＤI功能不全患者（因普通肝素經(jīng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除，不經(jīng)腎臟代謝）。高出血風(fēng)險(xiǎn)患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。對(duì)其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素?；沁_(dá)肝癸鈉與低分子量肝素具有同樣的抗凝效果,且無(wú)需監(jiān)測(cè)。目前四十三頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)增加的抗因子X(jué)a:抗因子IIa比值和多種作用機(jī)制1生物利用度高,半衰期長(zhǎng)而且獨(dú)立于劑量的清除率1,2可預(yù)計(jì)的藥代動(dòng)力學(xué)1,2可能更少免疫原性1,2

1.HirshJ,etal.Chest2019;114:489S-510S2.WeitzJI.NEnglJMed2019;10:688-98

低分子肝素特性

低分子肝素優(yōu)勢(shì)相比普通肝素低分子肝素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥理學(xué)特性決定了它的臨床和實(shí)際優(yōu)勢(shì)更好的安全性及減少出血事件2固定劑量1能夠在家庭使用節(jié)省資源及費(fèi)用可預(yù)測(cè)的抗凝效果1無(wú)需實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)2減少實(shí)驗(yàn)室費(fèi)用減少肝素誘導(dǎo)血小板減少癥發(fā)生率2目前四十四頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)抗凝治療常用的普通肝素給藥方法是靜脈滴注，首劑負(fù)荷量為80U/kg（一般3000－5000U)，繼之700～1000U/h或18U/kg/h維持。用普通肝素治療需要監(jiān)測(cè)激活的部分凝血活酶時(shí)間（APTT）,APTT至少要大于對(duì)照值的1.5倍（通常是1.5倍～2.0倍）。目前四十五頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)根據(jù)體重調(diào)整普通肝素用量的“Raschke”方案

APTT肝素劑量的調(diào)節(jié)

秒控制倍數(shù)

首劑負(fù)荷量80IU/kg,

隨后18IU/(kg.h)維持

<35<1.2

80IU/kg

靜脈推入,然后

增加4IU/(kg.h)

36451.21.540IU/kg

靜脈推入,然后

增加2IU/(kg.h)

46701.52.3維持原劑量

71902.33.0將維持量減少2IU/(kg.h)>90>3.0停藥1h,隨后減量3IU/(kg.h)繼續(xù)給藥目前四十六頁(yè)\總數(shù)五十四頁(yè)\編于十二點(diǎn)低分子量肝素和磺達(dá)肝癸鈉給藥方案藥物 劑量 間隔時(shí)間Enoxaparin 1.0mg/kg 每12h一次（克賽） or1.5mg/kg 每天一次Tinzaparin 175U/kg 每天一次（亭扎肝素）Fondaparinux 5mg(體重50kg) 每天一次（磺達(dá)肝素） 7.5mg(體重50–100kg) 10mg(體重100kg)DVT抗凝治療臨床按體質(zhì)量給藥，每次100U/kg（1mg/kg），每12小時(shí)1次，皮下注射，腎功能不全者慎用。目前