EUS在胰腺囊性腫瘤診斷的應(yīng)用和價(jià)值

1.及時(shí)明確診斷胰腺囊性腫瘤的意義

a)根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告胰腺囊性病變約90%是腫瘤性的b)良性胰腺囊性腫瘤外科術(shù)后5年生存率約達(dá)100%c)惡性胰腺囊性腫瘤外科術(shù)后5年生存率只有25-60%d)Itisthereforeimportantto"catch"themearly.目前一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)胰腺囊性腫瘤的臨床2.胰腺囊性腫瘤的發(fā)生率

CT/MRI掃描檢查胰腺囊性病灶的發(fā)生率約為1-10%.3.胰腺囊性病灶的分類腫瘤性包括漿液性囊性腫瘤（SCN）、粘液性囊性腫瘤/癌（MCN）、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀粘液瘤（IPMN）、實(shí)性假乳頭狀瘤（SPN）等，約占胰腺囊性病變的10-15％。非腫瘤性主要為胰腺假性囊腫（PCLs）

4.

需要關(guān)注的病史信息

a)胰腺囊性腫瘤伴有腹痛、體重減輕或黃疸者要考慮惡性可能.b)有膽石癥病史和過(guò)度飲酒者要考慮假性囊腫可能.

目前二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)CTandMRI的應(yīng)用價(jià)值5.CT和MRI評(píng)估和檢測(cè)胰腺囊性腫瘤的方法

a)選擇CT掃描需要同時(shí)做胰腺的平掃，動(dòng)脈和靜脈相掃描(triplephase).b)選擇MR則需要同時(shí)進(jìn)行MRI和MRCP掃描以評(píng)估胰腺囊性病灶與胰管的關(guān)系6.CTorMRI那種選擇更好

如果要選擇比較，釓增強(qiáng)的MRI和MRCP掃描在檢查胰腺囊性病灶中的分隔、結(jié)節(jié)及其與胰管之間的關(guān)系等方面優(yōu)于CT.目前三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

7.CTorMRI后是否所有病人都需要EUS

a)有“high-risk”征象需要外科手術(shù)治療的患者可以不做EUS檢查，因?yàn)镋US不會(huì)改變治療方案?！癶igh-risk”

包括(a)

胰腺囊性病灶位于頭部并伴有黃疸，(b)囊性病灶內(nèi)含有實(shí)性成分，(c)

囊性病灶同時(shí)伴胰管擴(kuò)張>10mm。

b)如果胰腺囊腫<1cm,且病人無(wú)癥狀，也可不做EUS檢查，每2-3年進(jìn)行CTorMRI隨訪；如果病灶大小為1-2cm，沒(méi)有臨床癥狀，首先考慮進(jìn)行CTorMRI檢查和隨訪，酌情考慮EUS檢查。目前四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

8.EUS在胰腺囊性腫瘤的應(yīng)用時(shí)機(jī)

如果患者通過(guò)體表超聲、CT或MRI檢查發(fā)現(xiàn)胰腺囊腫有“worrisomefeature”,

則必須應(yīng)用EUS檢查進(jìn)行分層評(píng)估，worrisomefeature主要表現(xiàn)如下：(a)胰腺囊性病灶>3cm(b)囊壁增厚/囊壁有增強(qiáng)表現(xiàn)(c)發(fā)現(xiàn)囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)或突起(d)伴有主胰管擴(kuò)張>5mm(e)abruptchangeinpancreaticductcaliberwithdistalpancreaticatrophy(f)胰腺囊腫伴有淋巴結(jié)腫大等.目前五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

9.EUS檢測(cè)胰腺囊性病灶的內(nèi)容(1)

a)檢查chronicpancreatitis的超聲影像特征以判斷炎性囊腫的可能性b)檢查胰腺囊性病灶與胰管的關(guān)系(mainandbranchducts)c)精確描述和測(cè)量囊性病灶的位置和大小

；若發(fā)現(xiàn)胰腺多發(fā)囊性病灶外科通常不考慮全胰切除，而部分切除的方案主要根據(jù)EUS探查囊性病灶的大小和形態(tài)特征目前六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

9.EUS檢測(cè)胰腺囊性病灶的內(nèi)容(2)

e)檢查胰腺囊性病灶的形態(tài)學(xué)改變主要包括:囊壁的厚度,壁結(jié)節(jié)的形態(tài)、大小和數(shù)量,囊性病灶是否有分隔、鈣化

和囊性病灶是否有固體成分。應(yīng)該指出,鈣化灶并不總是chronicpancreatitis。f)檢查胰管的形態(tài)學(xué)改變主要有:胰管擴(kuò)張和狹窄、扭曲等變化、胰管壁的厚度和光整度、胰管內(nèi)是否有壁結(jié)節(jié)和乳頭狀突起；

精確測(cè)量和記錄這些變化。目前七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)10.CE-EUS的應(yīng)用及價(jià)值a)一種通過(guò)靜脈注射微泡造影劑進(jìn)行微小血管成像的新技術(shù)，具有經(jīng)濟(jì)、安全、簡(jiǎn)便和無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)。b)能比較病灶區(qū)與正常組織微血管及微循環(huán)狀態(tài)的改變，反映了病灶區(qū)微結(jié)構(gòu)及細(xì)胞群代謝的異常。c)由于正常組織和腫瘤對(duì)某些造影劑的吸收存在差異，造影劑注入后會(huì)在這些器官內(nèi)呈現(xiàn)特定的分布特征，從而提高對(duì)惡性腫瘤的檢出率。d)CE-EUS對(duì)囊性病灶的囊壁結(jié)構(gòu)、囊內(nèi)贅生物鑒別、囊內(nèi)分隔、壁結(jié)節(jié)等良惡判斷價(jià)值優(yōu)于EUS；能夠提高FNA的正確性；已成為FNA的有效補(bǔ)充技術(shù)。目前八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)胰腺粘液性囊腺瘤CE-EUS

目前九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

11.EUS與CT/MRI比較的診斷優(yōu)勢(shì)

從影像方面比較,增強(qiáng)CT和MRI/MRCP能夠?qū)σ认倌倚圆≡钸M(jìn)行精確定位,顯示病灶的形狀大小、數(shù)量；能夠了解囊性病灶與主胰管的關(guān)系

a)EUS的主要診斷優(yōu)勢(shì)是能夠動(dòng)態(tài)和反復(fù)地觀察胰腺囊性病灶的惡性征象suchasmuralnodulesandinvasion.b)EUS也是能夠引導(dǎo)對(duì)胰腺囊性病灶進(jìn)行靶向取材活檢的最佳方法和技術(shù)。

目前十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)SCN的EUS表現(xiàn)多位于胰腺體尾部分葉狀、壁薄、微囊型呈特征性蜂窩樣或海綿狀不與胰管交通少數(shù)單房結(jié)構(gòu)（寡囊型）囊壁和分隔存在血管結(jié)構(gòu)目前十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)MCN的EUS表現(xiàn)單發(fā)、圓型、邊界清楚可有分隔囊壁多較厚、可見贅生物囊液粘稠呈顆粒狀不與胰管相通實(shí)變、較大壁結(jié)節(jié)和胰管擴(kuò)張?zhí)崾緪鹤兡壳笆?yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)MCN的EUS表現(xiàn)鈣化壁厚結(jié)節(jié)目前十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)MCC的EUS表現(xiàn)囊壁增厚、實(shí)變、強(qiáng)化目前十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)IPMN的EUS表現(xiàn)MD/BD/MT與胰管相交通MD型胰管彌漫性囊狀擴(kuò)張BD型多位于鉤突部呈串珠狀實(shí)變、主胰管充盈缺損和擴(kuò)張?zhí)崾緪鹤兛砂橐认傥s目前十五頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)SPN的EUS表現(xiàn)多發(fā)于胰腺體尾部邊界清楚、囊實(shí)混合性邊緣或中心有鈣化不與胰管相通目前十六頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)PCLs的EUS表現(xiàn)多繼發(fā)于急、慢性胰腺炎多為單一、圓形、均勻、邊界清楚囊壁厚薄不一伴炎性滲出和組織碎屑多無(wú)分隔、壁結(jié)節(jié)和鈣化部分可與胰管相通目前十七頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

12.EUS-FNA在胰腺囊性病灶的指征

從理論上講如果EUS-FNA檢查能夠影響病人的治療和處理方案，則需要進(jìn)行FNA:a)當(dāng)EUS檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病灶有“worrisomefeatures”

的表現(xiàn)，如有壁結(jié)節(jié)、胰管管徑改變、管壁增厚、管內(nèi)粘液和突起等等影像，表現(xiàn)不典型或良、惡性不能確定時(shí)需要進(jìn)行EUS-FNA,以獲得組織和細(xì)胞學(xué)的信息.b)如果胰腺囊性病灶≥3cm，根據(jù)EUS影像診斷有困難；外科手術(shù)治療有顧慮或不適合，可考慮進(jìn)行FNA.c)如果囊性病灶>2-3cm，但是沒(méi)有任何worrisomefeatures,也可選擇EUS隨訪復(fù)查，不進(jìn)行FNA。目前十八頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

13.胰腺囊性病灶穿刺物的檢測(cè)內(nèi)容(1)

a)細(xì)胞學(xué)檢查:

穿刺獲得的粘液中如果發(fā)現(xiàn)杯狀細(xì)胞，病理學(xué)上可考慮粘液性腫瘤，診斷的thespecificityisgreaterthan90%,但是thesensitivityisonly50%，因?yàn)榧?xì)胞獲得率較低。如果穿刺物中發(fā)現(xiàn)高度異型的上皮細(xì)胞；或細(xì)胞有較高的核漿比例；或在壞死細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)異常的染色質(zhì)型，則提示囊性病灶有高度異型增生和腫瘤可能，可考慮外科手術(shù)治療。.b)CEA:

根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)告若CEA水平高于192ng/ml可考慮粘液性腫瘤可能，但其thediagnosticaccuracyisonly79%.應(yīng)該指出的是囊液中CEA水平可以用來(lái)幫助鑒別粘液性和非粘液性病灶，不能用于良、惡性囊性病灶的鑒別。目前十九頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

13.胰腺囊性病灶穿刺物的檢測(cè)內(nèi)容(2)

c)淀粉酶:

囊液中有較高的淀粉酶含量(usually>250U/L)提示胰腺炎引起的假性囊腫和IPMN可能d)Viscosity:穿刺物為較稠厚的粘液時(shí)，如果能夠除外胃腸腔內(nèi)粘液，可考慮粘液性腫瘤。e)Molecularanalysis：目前還沒(méi)有明確的結(jié)論，不推薦作為常規(guī)檢查項(xiàng)目。InarecentstudybyDr.Al-HaddadfromIndianaUniversityon48patients,theaccuracyofmolecularanalysisindiagnosingmucinouscystswasonly56.3%.K-rasandGNAS作為molecularmarkers進(jìn)行臨床應(yīng)用還有待繼續(xù)觀察。目前二十頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)14.穿刺物檢測(cè)的進(jìn)展

晚近的通過(guò)對(duì)高?；颊叩呐R床研究發(fā)現(xiàn)對(duì)囊性穿刺物進(jìn)行Mucin

proteomicanalysis對(duì)于診斷和發(fā)現(xiàn)囊腺癌的癌前病變具有意義。穿刺物進(jìn)行粘液蛋白的蛋白質(zhì)組學(xué)的分析在低?；颊叩呐R床診斷價(jià)值目前尚不清楚。Thetestislikelytocost$300.00inthehighvolumesetting.

目前二十一頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)15.IPMN如何與CP的胰管擴(kuò)張鑒別

a)Anuncinatepull-throughmaneuveriscriticaltoestablishthisdistinction.Atthepointwherethepancreaticductoriginatesfromthepapilla,ifitsdiameteris>5mmandislargerthanthediameteroftheCBD,thenthediagnosisismorelikelytobeIPMN.b)有否慢性胰腺炎的EUS改變，如結(jié)石、鈣化等c)是否有囊管內(nèi)乳頭狀突起、壁結(jié)節(jié)等改變，必要時(shí)可IDUS和FNA檢查目前二十二頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

16.EUS監(jiān)測(cè)早癌和IPMN癌變的作用a)近期的臨床研究發(fā)現(xiàn)EUS檢查用于發(fā)現(xiàn)和診斷CTand/orMRI漏診和顯示不清的早期胰腺癌具有價(jià)值。b)Dr.Kitano的回顧性臨床研究報(bào)告167名主胰管或分支胰管IPMN患者,通過(guò)EUS檢查隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3和5年腺癌的發(fā)生率分別為4and8.8%。c)比較US,CTorMRI檢查和隨訪的結(jié)果，EUS隨訪和發(fā)現(xiàn)診斷IPMN癌變的比例分別為100%（EUS）,前三者分別為0%（US）,43%（CT）and43%（MRI）,顯著優(yōu)于其他三種方法。目前二十三頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

17.何時(shí)可停止監(jiān)測(cè)隨訪檢查囊腫監(jiān)測(cè)５年后若無(wú)臨床意義的特征性改變；或患者不再具有外科手術(shù)指征，可以停止隨訪監(jiān)測(cè)。文獻(xiàn)綜述提示胰腺囊腫惡性轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)大約每年0.24%。對(duì)于存在侵襲性的惡性腫瘤或不典型增生的胰腺囊腫患者行手術(shù)切除后，應(yīng)每２年進(jìn)行１次殘余胰腺的隨訪監(jiān)測(cè)術(shù)后病理證實(shí)無(wú)侵襲性癌或不典型增生者，術(shù)后無(wú)需進(jìn)一步監(jiān)測(cè)。IntroductiontoAmericanGastroenterologicalAssociation

Instituteguidelineonthediagnosisandmanagementof

asymptomaticneoplasticpancreaticcysts(2015)目前二十四頁(yè)\總數(shù)二十七頁(yè)\編于十二點(diǎn)

Thesummary(1)

a)Acombinationofclinical,imagingandlaboratoryinvestigationsprovidethebestpreoperativediagnosisofthecysttype.b)胰腺囊性病灶<2cm，若沒(méi)有臨床癥狀，可以選用CTorMRI進(jìn)行復(fù)查和隨訪，不一定要用EUS進(jìn)行檢查和隨訪。c)胰腺囊性病灶，有明確提示惡性的高危征象和臨床癥狀需要外科手術(shù)處理。d)CT/MRI檢查有“worrisome”征象的胰腺囊性病灶患者需要EUS檢查和CE-EUS進(jìn)行危險(xiǎn)分層分析