椎弓根螺釘內(nèi)固定多種定位方式的比較

關(guān)于椎弓根螺釘內(nèi)固定多種定位方式的比較第1頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月椎弓根起自椎體兩側(cè)的后上端，向后突出構(gòu)成椎管的側(cè)壁，椎弓根的上下緣稱為椎弓根上下切跡，與相鄰上下椎弓根切跡相連形成椎間孔?？變?nèi)有脊神經(jīng)及血管通過。腰神根僅占腰椎間孔的前上1/3。椎間孔內(nèi)有脂肪組織，腰骶及下胸部脂肪組織較多且疏松，上胸部脂肪較少且混有纖維組織，頸部幾乎全是纖維組織，很少脂肪。一、椎弓根的應(yīng)用解剖

第2頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月椎弓根剖面呈現(xiàn)橢圓形，周圍是皮質(zhì)骨，中心有少許松質(zhì)骨，后部幾乎全是皮質(zhì)骨，該處骨性堅固。故有的學(xué)者將其理解為后柱連結(jié)前柱的三維性堅強的鉗夾，有的稱之為力核，說明了椎弓根的重要意義。脊椎的橫突、椎板、上下關(guān)節(jié)突均會合在椎弓根的同一點上，所有從脊柱后方傳遞到椎體的力均通過此點。椎弓根的后面是乳突和副突，分別有腰多裂肌及最長肌起止。這些肌肉具有軸向旋轉(zhuǎn)、側(cè)彎及后伸脊柱的功能。這更進一步說明了椎弓根具有傳遞力到前方椎體上的功能，并能控制一定方向的運動。因此，通過椎弓根將螺釘擰入椎體，能夠控制脊柱整個“三柱”的復(fù)合結(jié)構(gòu)，達到較好的三維固定。第3頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月胸、腰椎椎弓根解剖第4頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

椎弓根內(nèi)側(cè)與脊髓相鄰，二者借脊髓被膜及腦脊液相隔，其間距為0.2-0.3cm。在腰段，神經(jīng)根恰在椎弓根下面，是鉆孔最易損傷部位，椎弓根的上方及外側(cè)無重要結(jié)構(gòu)。較為安全。第5頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月胸椎解剖圖譜(上面觀）

第6頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月胸椎解剖圖譜（右側(cè)面觀）

第7頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月二、腰椎椎弓根螺釘進釘方法經(jīng)椎弓根內(nèi)固定手術(shù)成敗的關(guān)鍵是能否準(zhǔn)確地將螺釘經(jīng)椎弓根擰入椎體，因此從后路正確地尋找椎弓根標(biāo)志，確定螺釘?shù)娜朦c、方向和深度尤為重要。目前文獻中有許多種后路確定腰椎椎弓根定位點的方法歸納如下：第8頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）Roy-Camille提出以下述兩條線的交點為進針點，垂線為過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙的延長線，水平線為橫突平分線。（2）Magerl采用的進釘標(biāo)志為沿固定椎體上關(guān)節(jié)突外緣的垂線與橫突平分線的交點。（3）Krag對Magerl的方法進行了改進，進釘點較Magerl方法更靠外，其水平線為橫突上２／３與下１／３的交界線。（4）Levine和Edwards“上內(nèi)法”的縱向參考線與Magerl技術(shù)相同，但水平參考線為橫突下1/3。（5）“AO”推薦的腰椎椎弓根定位點為上關(guān)節(jié)突外絳的切線和橫突平分線的交點，該交點位于上關(guān)節(jié)突與橫突基底之間的交角處。第9頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月螺釘進釘點圖示（1）第10頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月螺釘進釘點圖示（2）第11頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（6）單云官的“十”字定位法，L1-L4在上關(guān)節(jié)突的乳突后緣中點劃垂直線，在橫突的副突上劃水平線，兩線的交點為進釘點。L5的進釘點則在上關(guān)節(jié)突的乳突和橫突副突之間最深處的中點。（7）鄭祖根等提出腰椎定位點為橫突中心線與上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面縱向連線的交點。（8）陳耀然則提出，L1-L3椎弓根進釘點以相應(yīng)椎骨上關(guān)節(jié)突外下線交點之下外1mm處為進釘標(biāo)志。

我國學(xué)者通過對國人脊柱標(biāo)本的研究，提出了以下幾種定位方法：第12頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月（9）候樹勛等提出將椎弓根在關(guān)節(jié)突上的投影點，其左右定位標(biāo)志為關(guān)節(jié)突后部內(nèi)外側(cè)線間5個等分點的第一線，上下定位標(biāo)志為橫突上、下緣，中軸的水平線及其上下緣分別與中軸線之間的兩條平分線。他們得出結(jié)論：絕大多數(shù)椎弓根中心點集中在關(guān)節(jié)突中點及外緣所做的兩條垂線與橫突上緣與中軸線所在的兩條水平線圍成的四邊形內(nèi)。L1-L4采用關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突平分線的交點，L5則在關(guān)節(jié)突外緣以外5mm與橫突平分線的交點上。不同的椎體應(yīng)選擇不同的定位方法。（10）王景臣等提出腰椎椎弓根定位點在乳突、副突及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面外上緣連線形成的三角形頂角角分線中點處，此處與椎弓根長軸線重合或極其接近。第13頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

以上資料可以看出，不管哪一種定位方法，均以橫突和關(guān)節(jié)突為定位標(biāo)志，大多數(shù)以橫突平分線與過小關(guān)節(jié)間隙垂線的交點做為定位點。但是用橫突平分線作為椎弓根中心點的橫向定位標(biāo)志欠準(zhǔn)確，容易導(dǎo)致進釘位置偏下，造成椎弓根下緣皮質(zhì)破裂及神經(jīng)根損傷。而且橫突存在著各種變異，如橫突缺如可造成定位標(biāo)志喪失，橫突不對稱，橫突過小及橫突肥大均可造成定位錯誤。特別是L5橫突變異性肥大最多見，易造成定位失敗。所以以橫突平分線作為腰椎椎弓根橫向定位方法有許多不盡完美之處。第14頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

目前，定位方法多以上關(guān)節(jié)突外線或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面做為縱向定位標(biāo)志。但是實驗研究證明上關(guān)節(jié)突外緣線多位于椎弓根中心外側(cè)，而且以關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙做為定位標(biāo)志太偏內(nèi)側(cè)，都不是理想的定位。退變標(biāo)本觀測結(jié)果表明：上下關(guān)節(jié)突增生發(fā)生率最高，嚴(yán)重的關(guān)節(jié)突增生使上下關(guān)節(jié)突邊緣有時難以正確辨認；另外當(dāng)關(guān)節(jié)突骨折，骨破壞時也可使此標(biāo)志喪失，所以以上關(guān)節(jié)突外緣及小關(guān)節(jié)間隙做為椎弓根中心的垂線標(biāo)志有許多缺陷。第15頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

腰椎后部人字嵴定位法現(xiàn)在為較理想的定位方法。腰椎峽部有一隆起的縱嵴，在上關(guān)節(jié)突根部的后外側(cè)，也有一隆起的縱嵴，稱副突嵴。該嵴斜行并與峽部嵴匯合，形成了形似“人”字的嵴，故稱為“人字嵴”。根據(jù)實驗研究結(jié)果：人字嵴恒定存在，變異少，其出現(xiàn)率94.8%，只有少數(shù)人字嵴在干燥標(biāo)本上較淺和不明顯，但在活體中即使人字嵴較淺在，仍能易于辨認并找出人字嵴頂點做為定位點。（一）人字嵴頂點作為腰椎椎弓根螺釘定位點的科學(xué)性及可行性

第16頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月人字嵴形態(tài)示意圖第17頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月人字嵴形態(tài)第18頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床應(yīng)用表明：顯露人字嵴只需將腰背肌剝離至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)外緣部位，不需過多顯露橫突，也不需切開關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)影響較小，易于顯露，手術(shù)操作較容易。峽部嵴由于無肌肉附著，不易發(fā)生退變，且它不受關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生等退變因素的影響，為理想定位處。人字嵴定位方法也可用于腰椎有退行改變的疾病如腰椎滑脫、腰椎管狹窄癥等疾病。第19頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

螺釘內(nèi)固定應(yīng)該以接近或在椎弓根中軸線上進釘最為理想，實驗研究結(jié)果表明人字嵴頂點定位較符合這個條件。其進釘角度：我們認為在L1-L4在5-10度之間，而L5一般為10度，最大以不超過15度為宜。因為過于向內(nèi)側(cè)傾斜，有可能穿破椎弓根下端內(nèi)側(cè)皮質(zhì)而損傷神經(jīng)根。我們推薦的進釘深度L1-L5為4.0-4.5cm。這種進釘角度可使L1-L5的針尾排列在一條直線上，所以與其他方法比較更易于安放連接系統(tǒng)如桿、鋼板等內(nèi)固定物件。（二）人字嵴定位方法的進釘角度和深度第20頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月

術(shù)中或術(shù)后X線檢查目前仍是判斷椎弓根螺釘位置和深度的主要手段。我們對腰椎側(cè)位片及橫斷面位片研究發(fā)現(xiàn)：由于椎體呈橢圓形，側(cè)位片椎體前緣的顯影部位是椎體的最前線，所以當(dāng)螺釘即使穿破了椎體前例骨皮質(zhì)，而X線側(cè)位片上仍顯示“釘尖在椎體內(nèi)”的錯覺，這就影響了側(cè)位片判斷進釘深度的準(zhǔn)確性。人字嵴法，在側(cè)位片上進釘深度的比率L1為88.1%±5%，L2為86.2%±4.4%，L3為87.7%±*4.4%，L4為87.2%±5.1%，L為88%±5.1%，這個比率對判定螺釘進釘深度有參考意義。第21頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腰椎示意圖（右側(cè)面觀）

第22頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月腰椎示意圖（上面觀）

第23頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月三、胸椎椎弓根螺釘進釘方法

胸椎椎弓根進釘點與腰椎不同，我國學(xué)者喬栓杰提出將胸椎椎弓根定位點分為4組：第一組：T1-T2的椎弓根進釘點在下關(guān)節(jié)突下線外1/3的垂線與橫突背面橫突嵴相交處；第二組：T3-T8在下關(guān)節(jié)突下緣中間垂直線與橫突嵴的水平線相交處，其下關(guān)節(jié)突下緣至橫突嵴之間為進釘點；第三組：T9-T10在下關(guān)節(jié)突下緣外1/3垂直線與橫突嵴水平線交點處；第四組；T11-T12在下關(guān)節(jié)突外緣垂直線與橫突嵴的相交點或副突處。進釘角度向內(nèi)傾斜15度，在矢狀面上向下傾斜約10度。第24頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月我們推薦的方法：

以過下關(guān)節(jié)突下緣的水平線與橫突中內(nèi)1/3的垂線的交點作為胸椎椎弓根螺釘?shù)尼旤c，進釘角度為與矢狀面呈15度。第25頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月胸椎椎弓根螺釘進釘點示意圖第26頁，課件共31頁，創(chuàng)作于2023年2月四、骶骨椎弓根螺釘進釘方法

骶骨椎弓根進釘點：位于兩條線的交點上，垂線骨上關(guān)節(jié)突外緣的切線，水平線系該上關(guān)節(jié)突下緣的切線，螺釘向中線傾斜，并瞄向骶骨岬的前角。我們推薦骶骨進釘點為：將L5下關(guān)節(jié)突的下部分鑿掉，并剝離肌肉，顯露骶外側(cè)溝，以確定骶骨冀的部位，將骶骨雙側(cè)關(guān)節(jié)突看做是一個表盤，左側(cè)在7點，右側(cè)在