CRRT的置換液與枸櫞酸抗凝

CRRT的置換液與枸櫞酸抗凝四川大學(xué)華西醫(yī)院張凌目前一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點CRRT的構(gòu)成與實施關(guān)鍵點2每天需要40-50L的置換液關(guān)鍵點1需要既安全且有效的抗凝劑連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）是持續(xù)清除體內(nèi)溶質(zhì)及水分的血液凈化技術(shù)的總稱，治療時間為持續(xù)24h，具有血流動力學(xué)穩(wěn)定，容量控制精確，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、炎癥調(diào)控等多項優(yōu)勢，在重癥患者的救治過程中發(fā)揮著重要作用。關(guān)鍵點3需要建立通暢的血管通路目前二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝與置換液使用的常見問題置換液中的鉀該如何加？碳酸氫鈉加量后為何酸中毒在加重？三通在CRRT機器上該如何連接？費森的CRRT機器如何做枸櫞酸抗凝？枸櫞酸抗凝與血流速度的比例？碳酸氫鈉連接部位高血糖的患者能否使用該置換液高鈣血癥與枸櫞酸抗凝目前三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點患者男，78歲，60kg，糖尿病腎病，終末期腎臟疾病患者，采用右頸內(nèi)帶cuff雙腔導(dǎo)管為長期血管通路，規(guī)律性血液透析2年余，無尿。常規(guī)使用普通肝素抗凝（4000IU），每周透析三次，采用66.7%的普通肝素鹽水封管。血壓控制良好，血紅蛋白104g/L。昨日進(jìn)行血液透析順利，血壓波動于130-150/85-95mmHg?；颊咄肝?4h后無明顯誘因出現(xiàn)呼之不應(yīng)，失語，遂入我院急診科。入院后查PT>120s，APTT>180s，頭顱CT提示顱內(nèi)出血，由急診轉(zhuǎn)入神經(jīng)ICU進(jìn)一步治療，有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，AC模式，吸氧濃度40%，氧飽和度>99%。查血氣：PO2145mmHg，PH7.23，HCO3-13.2mmol/L，BE-11，K＋6.4mmol/L，Ca2＋0.73mmol/L。血生化：TB15μmol/L，AST243IU/L，Cr924μmol/L。血壓波動于110-200/45-130mmHg，靜脈使用硝酸甘油調(diào)整血壓。入院當(dāng)天12h補液量2100ml，尿量30ml。神經(jīng)外科醫(yī)師會診后暫不考慮手術(shù)治療。病例介紹2-1目前四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點治療經(jīng)過患者是否具有透析指征

由于患者為終末期腎臟疾病患者，目前合并嚴(yán)重高鉀血癥、代謝性酸中毒等并發(fā)癥，且患者需要通過超濾減輕腦水腫，因此，患者需進(jìn)行透析治療。透析模式該如何選擇

CRRT是最佳的腎臟替代治療方式目前五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點IHD不適用于急性顱腦損傷的AKI患者高效率的溶質(zhì)清除會導(dǎo)致溶質(zhì)失衡誘發(fā)腦水腫短時間的超濾不利于靜脈營養(yǎng)補充和容量平衡超濾速度過快會誘發(fā)低血壓及顱內(nèi)低灌注狀態(tài)有證據(jù)顯示IHD可誘發(fā)顱內(nèi)壓增高有證據(jù)顯示IHD可能延緩顱內(nèi)損傷的恢復(fù)目前六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點治療經(jīng)過抗凝方式面臨挑戰(zhàn)

無肝素抗凝vs.枸櫞酸抗凝

入院當(dāng)天我們立即對患者進(jìn)行了床旁連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療，采用無肝素抗凝方式。考慮濾器使用壽命偏短（6-12h）及患者的經(jīng)濟(jì)因素，每天治療時間為10-14h，治療結(jié)束后采用66.7%的普通肝素鹽水封管。

患者住院第2d進(jìn)行了開顱手術(shù)

患者在CVVH治療3d后復(fù)查顱內(nèi)CT發(fā)現(xiàn)出血灶較前有所擴大，復(fù)查PT62s，APTT>180s。

問題到底出來哪？目前七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點觸目驚心的肝素封管液CRRT治療24h所需的肝素鈉總量約0.65-1萬單位雙腔導(dǎo)管每一次封管所需肝素鈉總量約1.25-2萬單位治療中每更換一次管路，就會使用肝素1.25-2萬單位如果8-12h更換一次管路，封管使用肝素總量約3-6萬單位目前八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點肝素封管液進(jìn)入體內(nèi)無法避免封管操作不當(dāng)患者肢體活動患者體位改變導(dǎo)管尖端的自由彌散目前九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點重新追溯患者顱內(nèi)出血的本源患者透析24h后發(fā)生凝血功能障礙，顱內(nèi)出血的原因到底是什么？肝素鈉的代謝特點：透析給藥5min開始發(fā)揮作用15min后藥物濃度達(dá)到高峰血中半衰期約1.5至2h4-6h體內(nèi)代謝排盡肝素封管液益出既是患者發(fā)生顱內(nèi)出血的根本原因，也是患者CRRT治療過程中再次出血的影子殺手。目前十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸封管液的初次認(rèn)識枸櫞酸鈉封管液肝素鈉封管液凝血功能影響無影響APTT明顯延長出血風(fēng)險無影響明顯增加肝素相關(guān)性血小板減少無影響有生物相容性佳一般抗菌效能高低血栓發(fā)生幾率相當(dāng)相當(dāng)目前十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點導(dǎo)管更換頻率溶栓比例住院時間枸櫞酸的封管優(yōu)于傳統(tǒng)的肝素目前十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點高濃度的枸櫞酸封管液還具有抗菌活性這一獨特優(yōu)勢目前十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點相對于傳統(tǒng)肝素封管，枸櫞酸封管液具有抗菌活性，而且能減少出血并發(fā)癥。目前十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸封管液使用注意事項枸櫞酸封管液的絕對安全性推薦4%-8%的枸櫞酸濃度CRRT枸櫞酸抗凝每天使用約3500-4000ml/dCRRT枸櫞酸封管每次使用約2-4ml/次拓展思考：提高枸櫞酸封管液的頻次對封管效果有疊加作用，而對安全性無任何影響。華西醫(yī)院使用經(jīng)驗：4%枸櫞酸封管的單次封管效果比純肝素封管稍差，在透析間期可將封管的頻次提高到1次/12h。目前十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點患者面臨的CRRT治療問題2無肝素抗凝帶來的連鎖反應(yīng)記憶猶新的一個電話----凌晨3點鐘：“張老師，這個病人我做不下去了，這個病人凝的厲害，我8個小時更換了3套管路，累死累活不說，這邊NICU的老總還不停的埋怨我，說我是新來的，技術(shù)不行，病人越做越腫，血紅蛋白，血小板進(jìn)行性下降，凝血功能一塌糊涂，顱內(nèi)血腫還在擴大。。?！薄拔覀冇眯└嗡匕桑奶炝?，我受不了了。。?！蔽覀儽仨毧陀^的認(rèn)識到，在保證患者治療安全的前提下才能考慮體外循環(huán)的安全。目前十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點無肝素抗凝帶來的級聯(lián)惡性循環(huán)

無肝素抗凝導(dǎo)致頻繁體外循環(huán)凝血治療效率大幅度下降有效治療時間顯著縮短溶質(zhì)清除效率大幅度下降超濾（容量控制）不能得到保證血細(xì)胞消耗頻繁凝血導(dǎo)致紅細(xì)胞和血小板快速下降被迫CRRT治療過程中輸注紅細(xì)胞、血小板、血漿輸血進(jìn)一步加重體外循環(huán)凝血治療費用患者耗材費用成倍增加醫(yī)療治療費用相對減少潛在醫(yī)療糾紛增加目前十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點如何正確的看待無肝素抗凝目前十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點治療決策的改變枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管在2009年正式在華西醫(yī)院開展，主要針對活動性出血的CRRT治療患者。患者CRRT治療第4d遂停用無肝素抗凝和肝素鹽水封管，改為枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管的方式進(jìn)行治療。由于濾器使用壽命明顯延長（>24h），每天治療時間為18-24h。患者病情逐漸改善，顱內(nèi)病灶吸收，5d后意識恢復(fù)，12d后脫離呼吸機，2周后轉(zhuǎn)入康復(fù)科繼續(xù)治療。從此，神經(jīng)外科不在畏懼尿毒癥合并顱內(nèi)出血的患者從此，NICU也不抵觸枸櫞酸抗凝在出血患者的應(yīng)用目前十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝不同的靶目標(biāo)鈣水平對于合并活動性出血的枸櫞酸抗凝的患者我們必須保證外周血游離鈣的絕對達(dá)標(biāo)（大于1.0mmol/L）有研究發(fā)現(xiàn)外周血游離鈣低于0.8mmol/L具有一定的全身抗凝作用；對于下列行枸櫞酸抗凝的患者，不需強行快速糾正外周血游離鈣至正常水平1、擠壓綜合征2、慢性腎功能衰竭3、重癥急性胰腺炎目前二十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸鈉在人體內(nèi)的代謝方式肝臟腎臟骨骼肌線粒體有氧代謝1分子枸櫞酸根123分子分子碳酸氫根三羧酸循環(huán)目前二十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點有氧代謝枸櫞酸抗凝應(yīng)用的相對禁忌危險區(qū)域肝功能衰竭TB>60umol/L不可逆的低血壓<90/60mmHg不可逆的低氧血癥<60mmHg目前二十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點CRRT治療中的置換液的配方液體A液體4L/袋Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LMg0.98mmol/LGlu10.6mmol/L液體B液體250ml/瓶Na59.5mmol/LHCO3-59.5mmol/L混合后PH7.40Na141mmol/LCl110mmol/LCa1.5mmol/LMg0.75mmol/LGlu10.0mmol/LHCO3-35mmol/L目前二十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/1724CRRT治療中的酸堿平衡原理酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40目前二十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸中毒的血氣特征及原理5%碳酸氫鈉酸性堿性中性PH=7.40中性PH=7.40目前二十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸中毒的血氣特征及原理5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性目前二十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點當(dāng)枸櫞酸在體內(nèi)不能充分代謝時5%碳酸氫鈉減量酸性堿性酸性PH<7.40中性PH=7.404%枸櫞酸鈉中性1分子枸櫞酸根轉(zhuǎn)化成3分子碳酸氫根堿性酸性PH<7.40目前二十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點5%碳酸氫鈉減量枸櫞酸鈣+游離鈣<0.5游離鈣1.0-1.34%枸櫞酸鈉進(jìn)入體內(nèi)枸櫞酸鈣被代謝，游離鈣再次釋放出來枸櫞酸中毒表現(xiàn)為酸中毒和低鈣血癥游離鈣1.0-1.3游離鈣進(jìn)行性下降目前二十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸中毒的急性表現(xiàn)和慢性表現(xiàn)枸櫞酸抗凝的急性中毒特點總量超過10%的枸櫞酸不能代謝來勢洶洶，有致死性風(fēng)險表現(xiàn)為進(jìn)行性惡化的代謝性酸中毒和低鈣血癥枸櫞酸抗凝的慢性中毒表現(xiàn)總量不超過10%的枸櫞酸不能代謝其酸中毒和低鈣血癥被臨床干預(yù)所掩蓋隨著治療時間延長可出現(xiàn)代謝性堿中毒、高鈉血癥可考慮暫時停用或者減少枸櫞酸及碳酸氫鈉用量目前二十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點病例介紹2-22011年普通ICU46床患者男，40歲，65kg，因“重癥肺炎，感染性休克”行氣管插管轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行治療。經(jīng)機械通氣、積極補液、抗感染治療尿量仍不能恢復(fù)，血肌酐進(jìn)行性升高，給予前稀釋CVVH治療。采用枸櫞酸抗凝，治療劑量為30ml/kg/h。行CVVH治療進(jìn)入第5d，尿量仍未恢復(fù)，雖然仍間斷吸出血性痰液，但呼吸狀態(tài)明顯改善，經(jīng)呼吸治療師評估后，于當(dāng)日16:00停用所有鎮(zhèn)靜藥物，由有創(chuàng)呼吸機過度為無創(chuàng)呼吸機，呼吸頻率30-40bpm，HR134bpm，氧飽和度93-98%之間，血壓155/75mmHg。當(dāng)日19:00患者突感呼吸困難，煩躁，氧飽和度波動與80-85%之間，血壓下降至82/40mmHg，血氣分析提示嚴(yán)重呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒。20:40進(jìn)行氣管插管有創(chuàng)呼吸機輔助通氣，吸出大量血性痰液，血壓恢復(fù)至128/72mmHg，氧飽和度恢復(fù)至98%-99%。目前三十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點診療經(jīng)過【臨床問題】患者19:10血氣指標(biāo)突然惡化的主要原因是什么？

患者氣道出血堵塞氣道導(dǎo)致氧合指數(shù)下降，低血壓，繼而發(fā)生枸櫞酸中毒，隧改為無肝素抗凝。8點40分再次進(jìn)行氣管插管后，呼吸狀態(tài)改善，再次改為枸櫞酸抗凝。目前三十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點小結(jié)枸櫞酸抗凝聯(lián)合枸櫞酸封管適用于活動性出血的患者警惕肝素封管液帶來的潛在風(fēng)險正確對待無肝素抗凝，靈活掌握其應(yīng)用指征枸櫞酸抗凝代謝較為復(fù)雜，應(yīng)結(jié)合患者實際情況進(jìn)行調(diào)整沒有最佳的抗凝方式只有最佳的抗凝策略目前三十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點故事背景目前三十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點CRRT在汶川地震的救治中發(fā)揮著重要作用一位超過5個器官功能衰竭的患者通過CRRT治療奇跡般獲救目前三十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點CRRT在汶川地震的救治中發(fā)揮著重要作用一位24歲的汶川擠壓綜合征患者經(jīng)CRRT治療23天后成功保肢目前三十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點CRRT在汶川地震的救治中發(fā)揮著重要作用40%17%2008WenchuanEarthquake10%MortalityundergoingdialysisUnderCRRT36%39%25%UnderCRRT+IHDUnderIHD75%目前三十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點手工配置置換液已不能滿足臨床需求月治療量達(dá)5000h置換液需求超過160袋/天配置1袋置換液需要30min手工置換液存在的問題●浪費大量人力資源●無菌操作難以規(guī)范●溶質(zhì)濃度誤差較大●置換液保存時間短●易導(dǎo)致醫(yī)源性感染5000h目前三十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點商品化置換液在特殊環(huán)境下應(yīng)運而生2006年申請專利2008年成功轉(zhuǎn)化國藥準(zhǔn)字H20080452目前三十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點CRRT治療中的置換液的無菌原則1液體生產(chǎn)過程中的無菌2液體配置過程中的無菌3液體保存過程中的無菌4液體使用過程中的無菌目前三十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

商品化置換液Online置換液手工配置置換液生產(chǎn)方式由生產(chǎn)線統(tǒng)一加工配置，并做無菌消毒處理由血液透析濾過機在線生產(chǎn)并裝袋由手工將各種溶質(zhì)成分配置在三升袋中細(xì)菌學(xué)質(zhì)量優(yōu)較優(yōu)影響因素較多保存時間12-24月24h內(nèi)24h內(nèi)溶質(zhì)的穩(wěn)定性優(yōu)優(yōu)影響因素較多酸堿電解質(zhì)調(diào)節(jié)方便不易調(diào)節(jié)方便個體化配置較易較難容易

商品化置換液與手工置換液的比較目前四十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點衛(wèi)計委2013年指出CRRT需使用商品化的置換液目前四十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點死亡率無差異2015Meta：評估AKI患者以乳酸鹽緩沖液及碳酸氫鹽緩沖液行CRRT治療的有效性以及安全性CochraneDatabaseSystRev2015;3:CD006819目前四十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點在堿剩余、PH值、二氧化碳分壓、中心靜脈壓以及血漿電解質(zhì)等，乳酸鹽及碳酸氫鹽緩沖液均無差異碳酸氫鹽緩沖液可能有利于減少低血壓事件碳酸氫鹽緩沖液可能有利于降低心血管事件目前四十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點嚴(yán)重缺氧、休克、肝功能衰竭及高乳酸血癥或乳酸不耐

受（如CRRT過程中中血乳酸>5mmol/L）者使用乳酸鹽

緩沖液將加重高乳酸血癥，應(yīng)使用碳酸氫鹽緩沖液治療不同緩沖液對其它重癥患者預(yù)后的影響無顯著差異，碳酸

氫鹽緩沖液常首選，2012年KDIGO-AKI指南也推薦碳酸氫

鹽的商品化置換液應(yīng)作為CRRT治療液體的首選。小結(jié)目前四十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

CRRT亞專業(yè)與轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的不解之緣1號液-含鈣基礎(chǔ)置換液-----上市銷售2號液-無鈣基礎(chǔ)置換液-----僅作為研究使用---即將停產(chǎn)

國內(nèi)外均使用無鈣置換液進(jìn)行枸櫞酸抗凝面臨艱難的選擇A放棄枸櫞酸抗凝B回到解放前-手工配置目前四十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點機遇與挑戰(zhàn)

商品化含鈣置換液引發(fā)的CRRT亞專業(yè)創(chuàng)新高潮

新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝裝置問世

專利號：201020226345使用商品化的含鈣置換液不需維持性補鈣維持生理鈣水平簡化輸注裝置提高上機效率目前四十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

新型簡易含鈣置換液的枸櫞酸抗凝濾器壽命

61±22h（14-122h）外周血游離鈣0.96-1.02mmol/L濾器后游離鈣0.34-0.38mmol/L枸櫞酸輸注速度26-31mmol/h枸櫞酸濃度2.3±0.1mmol/h目前四十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點平均濾器壽命61h目前四十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點傳統(tǒng)vs.新型簡化枸櫞酸抗凝目前四十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點濾器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流傳統(tǒng)vs.新型簡化枸櫞酸抗凝枸櫞酸PP鈣劑含鈣置換液12目前五十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點置換液含鈣就不能做枸櫞酸抗凝嗎濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流枸櫞酸P離子鈣：1.5mmol/L速度：20-50ml/min離子鈣：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min使用含鈣置換液會對體外循環(huán)增加約20%至30%的鈣負(fù)荷量，換個角度思考，如果將血流量減少20%或者枸櫞酸增加20%就可以圓滿解決問題。目前五十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點后稀釋的CVVH不會受到含鈣置換液的影響濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流枸櫞酸P離子鈣：1.5mmol/L速度：20-50ml/min離子鈣：1.0-1.3mmol/L速度：150-180ml/min如果采用后稀釋的CVVH，其抗凝效果理論上和無鈣直置換液的抗凝效果相當(dāng)。目前五十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點傳統(tǒng)vs.新型簡化枸櫞酸抗凝濾器/透析器PP含鈣置換液含鈣透析液P血流廢液P枸櫞酸P目前五十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

新型簡易枸櫞酸抗凝是否具有優(yōu)勢

新型枸櫞酸抗凝傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝置換液成分含鈣置換液（商品化）無鈣置換液（手工配置）補鈣不需需要（+靜脈回路）上機時間30min60-70min枸櫞酸用量（4%）180-220ml/h160-200ml/h血流速度（ml/min)100-150130-180置換液速度(ml/kg/h)30-3530-35外周游離鈣控制1.0-1.1mmol/L1.0-1.1mmol/L濾器后游離鈣控制<0.5mmol/L<0.5mmol/L目前五十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點含鈣置換液：前稀釋？后稀釋？目前五十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點濾器/透析器PP含鈣置換液治療廢液P血流

新型簡易枸櫞酸抗凝尚存在的問題前稀釋or

后稀釋or

前后稀釋

P含鈣置換液前稀釋濾器血液被稀釋濾器鈣負(fù)荷增加后稀釋濾器血液被濃縮濾器鈣負(fù)荷減低P枸櫞酸目前五十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點簡化新型vs.

傳統(tǒng)的RCT臨床研究

含鈣置換液在枸櫞酸抗凝的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過中的應(yīng)用研究ChiCTR-TRC-100010422010/9/15目前五十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

預(yù)期結(jié)果第一部分簡化新型枸櫞酸抗凝與傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝的比較（RCT）簡化新型枸櫞酸抗凝與傳統(tǒng)枸櫞酸抗凝效果相當(dāng)，不會導(dǎo)致患者枸櫞酸蓄積風(fēng)險增加，外周游離鈣離子水平更加穩(wěn)定，操作更加簡便，不需要額外的補鈣設(shè)施。第二部分簡化新型枸櫞酸抗凝不同稀釋方式的比較（RCT）與后稀釋比較，CVVH采用前稀釋雖然濾器后游離鈣稍高，但TMP升高較慢，濾器壽命更長，更能保護(hù)體外循環(huán)通路的整體壽命。目前五十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

華西醫(yī)院使用含鈣置換液枸櫞酸抗凝經(jīng)驗根據(jù)目前現(xiàn)有的實踐經(jīng)驗如果行單純CVVH，建議采用前后稀釋為主（前50%-70%），如果存在機器限制（如三泵機），只能做前稀釋或者后稀釋，還是建議前稀釋為主。如果行CVVHDF，幾乎所有機器都不能選擇前后稀釋，由于置換液一般僅占50%的置換量，而且后稀釋對于靜脈壺的保護(hù)較好，建議選擇后稀釋為主。目前五十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝液的選擇4%枸櫞酸抗凝液ACDA血液保存液枸櫞酸濃度4%3%枸櫞酸使用劑量200ml/h235ml/h成分枸櫞酸鈉136mmol/L枸櫞酸鈉74.8mmol/L枸櫞酸

41.6mmol/L葡萄糖

136mmol/L包裝200ml/袋500-600ml/袋封管效果好欠佳不良反應(yīng)少高血糖低鈉血癥超濾精度下降目前六十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝為啥要補鈣？目前六十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝補鈣的錯誤認(rèn)識很多人是這么說的：“枸櫞酸抗凝是需要補鈣的，原因很簡單，因為枸櫞酸抗凝的本質(zhì)就是和血液中的游離鈣絡(luò)合，使體外循環(huán)的游離鈣下降至0.5mmol/L以內(nèi)，達(dá)到抗凝效果。因此，枸櫞酸抗凝把鈣結(jié)合了，所以必須補鈣。”濾器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流P枸櫞酸補進(jìn)去的是不含鈣的廢液都是含鈣的目前六十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點補鈣和枸櫞酸抗凝有關(guān)系嗎？濾器/透析器PP無鈣置換液治療廢液P血流采用低分子肝素抗凝無鈣置換液使用低分子肝素抗凝，需要補鈣嗎？目前六十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點含鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補鈣？需要嗎？不需要嗎？真的不需要嗎？目前六十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點體內(nèi)游離鈣1.1-1.3mmol/L含鈣置換液CVVH枸櫞酸抗凝的鈣平衡48L+超濾液廢液游離鈣1.1-1.3mmol/L置換液約48L/d置換液游離鈣1.5mmol/L靜脈補液游離鈣0mmol/L4%枸櫞酸鈉游離鈣0mmol/L體內(nèi)鈣的平衡取決于置換液偏高的游離鈣能否彌補超濾、靜脈補液及枸櫞酸鈉造成的鈣的丟失。目前六十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點含鈣置換液枸櫞酸抗凝需不需要補鈣？含鈣置換液的使用劑量靜脈補液量4%枸櫞酸鈉超濾量無需補鈣占優(yōu)勢需要補鈣占優(yōu)勢目前六十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點乳酸鹽置換液可以做枸櫞酸抗凝嗎？目前六十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

碳酸氫鹽是商品化置換液的最佳選擇應(yīng)用最為廣泛的置換液堿基可靈活調(diào)整適用于任何抗凝方式滲透壓在生理范圍葡萄糖在生理范圍指南推薦的首選置換液碳酸氫鹽置換液目前六十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

乳酸鹽不應(yīng)作為置換液的首選選擇乳酸鹽置換液主要用于腹膜透析，而不是CRRT有可能加重患者的乳酸酸中毒不能用于枸櫞酸抗凝血糖濃度過高溶液滲透壓過高，超過生理范圍容量僅2L，需頻繁更換液體指南并不推薦目前六十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點規(guī)范并優(yōu)化CRRT治療重癥AKI的臨床措施腎臟內(nèi)科針對目前使用置換液處方固定不易調(diào)整、磷及微量元素丟失等弊端，申請并獲得了含鈣置換液、含磷及微量元素的新型置換液及可靈活調(diào)整處方的包裝液袋等多項專利，為今后CRRT提供個體化服務(wù)提供了有利保障。1、發(fā)明人：張凌，付平等。一種血液濾過置換液及其制備方法，2016.5，中國.ZL201410066806.0。2、發(fā)明人：付平，張凌等。藥液的注射式輸送容器，2013.10，中國，ZL201110242624.0。3、發(fā)明人：張凌，付平等。一種用于配置血液濾過置換液的裝置，2014.7，中國，ZL201420034254.0。4、發(fā)明人：張凌，陳志文，林麗等。用于連續(xù)性血液凈化的輸液泵管，2011,12，中國，ZL201120539771.X。目前七十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝的堿基調(diào)整目前七十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點CRRT治療中的置換液的配方液體A液體4L/袋Na113mmol/LCl118mmol/LCa1.6mmol/LMg0.98mmol/LGlu10.6mmol/L液體B液體250ml/瓶Na59.5mmol/LHCO3-59.5mmol/L混合后PH7.40Na141mmol/LCl110mmol/LCa1.5mmol/LMg0.75mmol/LGlu10.0mmol/LHCO3-35mmol/L目前七十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/1773CRRT治療中的酸堿平衡原理酸性（PH7.0~7.1）堿性（PH8.3）4L0.25LPH=7.40目前七十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/1774CRRT治療中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4L置換液+250ml5%碳酸氫鈉=PH7.402L置換液+125ml5%碳酸氫鈉=PH7.401L置換液+62.5ml5%碳酸氫鈉=PH7.40目前七十四頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/1775CRRT治療中的酸堿調(diào)整5%碳酸氫鈉PH值會如何變化？目前七十五頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/17765%碳酸氫鈉5%碳酸氫鈉ABCVVHD模式中堿基的補充位置目前七十六頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/1777枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉4%枸櫞酸1分子枸櫞酸可以代謝成3分子碳酸氫跟10ml4%枸櫞酸可以代謝成5ml5%碳酸氫鈉200ml/h枸櫞酸相當(dāng)于100ml5%碳酸氫鈉目前七十七頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/1778枸櫞酸抗凝中的堿基調(diào)整5%碳酸氫鈉2L/h置換液肝素抗凝5%碳酸氫鈉190ml/h改為枸櫞酸抗凝4%枸櫞酸200ml/h，5%碳酸氫鈉該如何調(diào)整？4%枸櫞酸目前七十八頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

CRRT不同抗凝方式的常規(guī)使用處方血流速度(ml/min)置換液流速(ml/min)抗凝方式抗凝劑用量5%碳酸氫鈉(ml/h)2002000肝素常規(guī)用量1252003000肝素常規(guī)用量187.52004000肝素常規(guī)用量250120-1502000枸櫞酸180-200ml/h25-35120-1503000枸櫞酸200ml/h87.5180-2004000枸櫞酸200ml/h120-140目前七十九頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝的常規(guī)使用處方血流速度(ml/min)外周血鈣(mmol/L)置換液流速(ml/min)置換液是否含鈣4%枸櫞酸(ml)5%碳酸氫鈉(ml)10%葡萄糖酸鈣補充(ml/h)1501.0-1.22000含鈣20025不需1501.0-1.23000含鈣20085不需1500.8-1.02000含鈣180-20025-35臨時20mliv150<0.82000含鈣160-18035-45臨時20ml分次iv1501.0-1.22000無鈣180-20025-3516ml/h1501.0-1.23000無鈣180-20085-9524ml/h1500.8-1.02000無鈣160-18035-4518ml/h150<0.82000無鈣140-16045-5520ml/h目前八十頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點枸櫞酸抗凝的處方調(diào)整濾器后游離鈣（mmol/L)外周血游離鈣（mmol/L)血流量調(diào)整（ml/min)枸櫞酸調(diào)整（ml/h)5%碳酸氫鈉調(diào)整（ml/h)>0.61.0-1.2減少10-20ml增加10ml減少5ml>0.51.0-1.2減少10ml或增加10ml或減少5ml0.25-0.51.0-1.2不變不變不變<0.251.0-1.2或增加10ml減少10-20ml增加5-10ml<0.250.8-1.0密切觀察PH值水平，必要時補鈣<0.25<0.8若合并代謝性酸中毒進(jìn)行性加重，應(yīng)高度懷疑枸櫞酸中毒，需立即停止枸櫞酸輸注，調(diào)整碳酸氫鈉用量目前八十一頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點置換液中常見電解質(zhì)調(diào)整加入量（ml）置換液溶質(zhì)溶度改變（mmol/L)置換液終濃度（mmol/L)10%氯化鉀1+0.3350.33510%氯化鉀10+3.353.3510%氯化鉀12+4.024.0210%氯化鈉10+4.2145.310%氯化鈉20+8.4149.510%氯化鈉40+16.8157.9目前八十二頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點2023/5/1783CRRT中的“鉀”的補入方式置換液方式A由置換液中直接補入方式B由濾器前直接泵入方式C由濾器后直接泵入無法估算鉀的補入濃度目前八十三頁\總數(shù)九十五頁\編于十二點

循環(huán)動脈端泵鉀的絕對優(yōu)勢只需要輕輕一按手動液袋加鉀存在的問題無法精確計