特殊人群臨用藥

特殊人群臨用藥第一頁，共49頁。特殊人群的臨床用藥第一節(jié):老年人用藥22第二頁，共49頁。老年人用藥

老年人用藥老年人生理、生化功能的變化

老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)老年患者用藥的基本原則老年患者常用治療藥物注意事項(xiàng)

33第三頁，共49頁。1、老年人生理生化功能的變化①機(jī)體組成:體內(nèi)水分減少，肌肉組織逐漸減少，相對(duì)脂肪含量增加。②神經(jīng)系統(tǒng):神經(jīng)細(xì)胞和腦重量減少，神經(jīng)沖動(dòng)傳遞速度減慢。③呼吸系統(tǒng):肺功能呈進(jìn)行性減退，肺活量減少。④循環(huán)系統(tǒng):心輸出量減少，血管彈性降低，血壓升高，心率減慢。⑤消化系統(tǒng):胃液和消化酶分泌減少，胃腸蠕動(dòng)減慢，胃腸血流量減少，消化能力減弱。44第四頁，共49頁。1、老年人生理生化功能的變化⑥肝臟:肝組織重量隨年齡增長而減少，肝血流量每年降低0.3%-1.5%，肝微粒體的氧化功能下降，細(xì)胞色素P450含量下降⑦腎功能:腎重量隨年齡增加而減輕;65歲老年人的腎血流量僅及青年人的40%一50%;腎小球?yàn)V過率下降，50—90歲腎小球?yàn)V過率下降50%.⑧內(nèi)分泌系統(tǒng):性腺功能降低，肌肉萎縮，骨質(zhì)疏松，激素受體數(shù)量減少，對(duì)激素的反應(yīng)性降低。。

55第五頁，共49頁。1、老年人生理生化功能的變化⑨免疫系統(tǒng):胸腺蛻變和萎縮，致使胸腺激素水平下降，免疫系統(tǒng)功能下降，自身免疫抗體出現(xiàn)頻率較高，易發(fā)生自身免疫性疾病.66第六頁，共49頁。老年人用藥

老年人用藥老年人生理、生化功能的變化

老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)老年患者用藥的基本原則老年患者常用治療藥物注意事項(xiàng)

77第七頁，共49頁。2、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)

一、藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)11.吸收(absorption)

吸收少、慢而持久 胃酸分泌減少 胃排空速度、腸蠕動(dòng)減慢

胃腸、肝血流量減少（首過消除減慢）減弱）88第八頁，共49頁。2、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)2.2.

分布(distribution)

水溶性分布少，脂溶性分布廣，結(jié)合型減少 機(jī)體組成成分改變:水分減少、脂肪增加 血漿蛋白改變:白蛋白合成，1酸性糖蛋白（弱酸性、中性藥物）（弱堿性藥物）

主要影響高血漿蛋白結(jié)合率（＞80%）藥物99第九頁，共49頁。2、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)3.代謝(metabolism)藥物代謝減慢 肝血流量減少 肝體積減小，數(shù)目減少 肝藥酶活性降低，肝藥酶誘導(dǎo)或抑制作用減弱用藥量應(yīng)為年輕人的1/3~1/2肝功能正常代謝功能正常1010第十頁，共49頁。2、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)

4.排泄(elimination)排泄減慢

腎體積縮?。?0%） 腎小球數(shù)目減少（30%~50%） 腎血流量降低（50%~60%）

主要經(jīng)腎排泄藥物，需減量或延長給藥間隔時(shí)間1111第十一頁，共49頁。2、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)二、藥效學(xué)特點(diǎn)心血管系統(tǒng)變化：心輸出量、心臟指數(shù)及動(dòng)脈順應(yīng)性降低，壓力感受器敏感性降低，對(duì)利尿藥和降壓藥敏感，易發(fā)生藥物性體位性低血壓。神經(jīng)系統(tǒng)變化：腦萎縮，腦細(xì)胞數(shù)目減少，腦血流量降低，導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能減弱，中樞興奮藥作用減弱，中樞抑制藥作用增強(qiáng)。1212第十二頁，共49頁。2、老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)二、藥效學(xué)特點(diǎn)內(nèi)分泌系統(tǒng)變化：受體減少，激素水平降低（如性激素、糖皮質(zhì)激素）。免疫功能變化：細(xì)胞免疫、體液免疫功能減弱。免疫功能降低使抗生素治療無效，但藥物變態(tài)反應(yīng)并未明顯減少。同化作用減弱，異化作用增強(qiáng)：凝血因子合成減少，易發(fā)生藥物所致自發(fā)性出血。骨鹽代謝增強(qiáng)，易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。 1313第十三頁，共49頁。老年人用藥老年人用藥老年人生理、生化功能的變化

老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)老年患者用藥的基本原則老年患者常用治療藥物注意事項(xiàng)

1414第十四頁，共49頁。三、老年患者用藥的基本原則

慎重區(qū)別疾病發(fā)生的主觀和客觀影響因素，要全面綜合分析，權(quán)衡利弊緩急，做到合理用藥。(1)明確用藥目的，嚴(yán)格掌握適應(yīng)證盡可能少用藥、不用藥，合理安排精神和物質(zhì)生活(2)恰當(dāng)選擇藥物種類及劑型選用溫性藥，液體、粉劑藥，不宜用緩釋劑型1515第十五頁，共49頁。三、老年患者用藥的基本原則(3)用藥個(gè)體化，必要時(shí)實(shí)行藥物監(jiān)測

一般來說，用藥量宜?。?/4），間隔宜長。 監(jiān)測藥物如: 安全范圍小、毒性大的藥物 非線性動(dòng)力學(xué)特征藥物 心、肝、腎功能不全聯(lián)合用藥1616第十六頁，共49頁。三、老年患者用藥的基本原則(4)

控制嗜好與飲食。如煙、酒、茶、飲料、鹽對(duì)藥物作用的影響。(5)

療程不宜過長，防止藥源性疾病，必要時(shí)定期復(fù)查或隨訪。(6)控制用補(bǔ)藥，尤其療效不確切，如抗衰老藥、增智藥。1717第十七頁，共49頁。老年人用藥

老年人用藥老年人生理、生化功能的變化

老年人藥動(dòng)學(xué)與藥效學(xué)的特點(diǎn)老年患者用藥的基本原則老年患者常用治療藥物注意事項(xiàng)

1818第十八頁，共49頁。四、老年患者常用治療藥物注意事項(xiàng)

抗生素類:①青霉素:主要經(jīng)腎排泄，適當(dāng)減少劑量。②頭孢類:抑制腸道菌群產(chǎn)生維生素K，有潛在出血危險(xiǎn)。③氨基糖苷類:盡可能避免使用，因?yàn)榫哂心I毒性、耳毒性。④喹諾酮類:中樞不良反應(yīng)，精神紊亂/興奮。⑤抗膽堿能藥物:排尿困，便秘，眼壓升高。鎮(zhèn)靜催眠藥:①巴比妥類:可延長中樞抑制作用或發(fā)生興奮、激動(dòng)，不宜常規(guī)使用。②地西泮：中樞抑制作用更敏感，半衰期延長。③地高辛:中毒發(fā)生率隨年齡增加而增高。④嗎啡:老年人體內(nèi)清除緩慢，半衰期延長，宜產(chǎn)生蓄積作用。1919第十九頁，共49頁。四、老年患者常用治療藥物注意事項(xiàng)

氨茶堿:老年人血漿清除率降低，與地爾硫卓合用，干擾其代謝，使血藥濃度升高，毒性增加;與大環(huán)內(nèi)醋、喹諾酮類、美西律合用清除率降低，血藥濃度升高，應(yīng)適當(dāng)減少用量或監(jiān)測血藥濃度。2020第二十頁，共49頁。特殊人群的臨床用藥

第二節(jié)妊娠期及哺乳期婦女2121第二十一頁，共49頁。妊娠期及哺乳期婦女用藥

妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期合理用藥哺乳期婦女合理用藥2222第二十二頁，共49頁。妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)一、母體藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)

1.

吸收： 口服吸收慢、少、持久 胃酸分泌減少 胃腸排空、蠕動(dòng)減慢2323第二十三頁，共49頁。妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)2、分布分布容積增加：孕婦血容量約增加，心排出量增加，體液總量平均增加8000m1血漿蛋白結(jié)合率降低：妊娠期白蛋白減少；很多蛋白結(jié)合部位被內(nèi)分泌激素等物質(zhì)所占據(jù)，游離型藥物比例增加，使孕婦用藥效力增高。2424第二十四頁，共49頁。妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3、代謝妊娠期肝微粒體酶活性有所增加。例如：苯妥英鈉等藥物羥化過程加快，可能與妊娠期間胎盤分泌的孕酮的影響有關(guān)。妊娠期高雌激素水平的影響，使膽汁郁積，藥物從肝清除速度減慢2525第二十五頁，共49頁。妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)4、排泄早期心博量↑→腎血流量↑排泄↑晚期腎動(dòng)脈受壓→腎血流量↓排泄↓2626第二十六頁，共49頁。妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)二、胎兒藥代動(dòng)力學(xué)1.

吸收 主要的三條途徑：胎盤（臍靜脈）；胃腸道（羊水吞飲，羊水的腸道循環(huán))；胎兒皮膚2.

分布 胎肝、腦、心臟中游離濃度高，避 免母體快速靜脈給藥 肝、腦體積大，脂性大，且20~40%藥從臍靜脈經(jīng)靜脈導(dǎo)管直接進(jìn)入下腔靜脈2727第二十七頁，共49頁。妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)3、代謝

部位—胎肝、腎上腺等 活性—比成人低可致某些藥物濃度高于母體，代謝產(chǎn)物活性或毒性增加。4、排泄腎小球?yàn)V過率低，排泄慢水溶性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積（如沙利度胺事件）2828第二十八頁，共49頁。妊娠期及哺乳期婦女用藥妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期合理用藥哺乳期婦女合理用藥2929第二十九頁，共49頁。妊娠期合理用藥一、不同妊娠時(shí)期用藥特點(diǎn)

1月內(nèi)“全”或“無”現(xiàn)象，可致流產(chǎn) 1~3月內(nèi)影響器官和系統(tǒng)發(fā)育，造成畸形3月后牙、神經(jīng)系統(tǒng)、女性生殖系統(tǒng)功能異常3030第三十頁，共49頁。妊娠期合理用藥2、藥物對(duì)胎兒危害的分類標(biāo)準(zhǔn)

A類

已證實(shí)對(duì)胎兒沒有不良影響。B類

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明對(duì)胎兒無危害，但沒有對(duì)人類的充分研究報(bào)道。C類

對(duì)動(dòng)物及人都無充分研究，或?qū)?dòng)物胎蓄有不良影響，但沒有對(duì)人類的觀察報(bào)告。D類

對(duì)胎兒有威海的跡象，但治療孕婦疾病發(fā)熱效益明顯地超過這些危害。癲癇藥物苯妥英鈉即為此類藥物。X類

已證實(shí)對(duì)胎兒有危害，妊娠期禁用的3131第三十一頁，共49頁。妊娠期合理用藥二、妊娠期用藥原則單藥有效的避免聯(lián)合用藥有療效肯定的老藥避免用尚難確定對(duì)胎兒有無不良影響的新藥；小劑量有效的避免用大劑量。早孕期間避免使用C類、D類和X類藥物。若病情急需，要使用肯定對(duì)胎兒有危害的藥物，則應(yīng)終止妊娠。

3232第三十二頁，共49頁。妊娠期及哺乳期婦女用藥妊娠期藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)妊娠期合理用藥哺乳期婦女合理用藥3333第三十三頁，共49頁。哺乳期婦女合理用藥一、哺乳期婦女合理用藥藥物經(jīng)母乳進(jìn)入新生兒的量取決于： 藥物分布到母乳中的數(shù)量（一般1~2%）

新生兒從母乳中攝入的藥量新生兒特點(diǎn)： 白蛋白少，代謝活性低，排泄能力弱3434第三十四頁，共49頁。哺乳期婦女合理用藥2、哺乳期婦女用藥注意事項(xiàng)新生兒血漿白蛋白含量少，與藥物結(jié)合的能力差，新生兒肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，使新生兒對(duì)多種藥物的代謝、消除能力低，易致藥物中毒。哺乳期忌用藥有抗腫瘤藥、鋰制劑、抗甲狀腺藥及喹諾酮類；應(yīng)用甲硝唑及放射性藥物時(shí)，應(yīng)暫停哺乳。哺乳期允許應(yīng)用的藥物，也應(yīng)掌握適應(yīng)證，適時(shí)適量應(yīng)用。3535第三十五頁，共49頁。哺乳期婦女合理用藥3、哺乳期用藥原則

嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，可用可不用的藥物堅(jiān)決不用;

必須用藥時(shí)，選擇較成熱，安全性大，毒副作用小的藥物；

避開藥物在乳汁中的濃度高峰期授乳;

需應(yīng)用對(duì)乳兒有害的藥物時(shí)，應(yīng)先斷奶后在治療，保證母親與乳兒的健康安全。

3636第三十六頁，共49頁。特殊人群的臨床用藥第三節(jié)、新生兒及小兒用藥3737第三十七頁，共49頁。新生兒及小兒用藥小兒發(fā)育階段的分期小兒藥代動(dòng)力學(xué)小兒藥物治療特點(diǎn)小兒給藥途徑的選擇小兒用藥計(jì)量的計(jì)算小兒藥物選擇3838第三十八頁，共49頁。新生兒及小兒用藥一、小兒發(fā)育階段的分期

新生兒期(從胎兒娩出-生后28天)生理和代謝處于迅速變化階段，藥物代謝隨之變化。

嬰兒期(也叫乳兒期，生后-1周歲前)

幼兒期(1-3周歲)

學(xué)齡前期(3-7周歲)3939第三十九頁，共49頁。新生兒及小兒用藥二、小兒藥動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)1.吸收(absorption)脂溶性藥物口服吸收差。皮膚吸收好，但易致過敏或皮炎。肌注效果差。病重常采用靜脈或皮下注射，防止?jié)B出和高滲血癥。4040第四十頁，共49頁。新生兒及小兒用藥2.

分布(distribution)(1)白蛋白合成減少，游離型藥物增加。 禁用高血漿蛋白結(jié)合率的藥物 內(nèi)源性配體(如膽紅素)競爭結(jié)合增強(qiáng)(2)體液量大，脂肪含量低，致水溶性藥物分布廣泛，血濃低，而脂溶性藥物血濃高。(3)血腦屏障發(fā)育不全，中樞藥作用增強(qiáng)。4141第四十一頁，共49頁。新生兒及小兒用藥3.

代謝(metabolism)(1)Ⅰ相酶在出生1周后達(dá)成年人水平，Ⅱ相酶發(fā)育不完善。故脂溶性藥物代謝減慢。(2)新生兒肝比重大(4%)，對(duì)新生兒藥物代謝有利。(3)游離型藥物增加，藥物代謝代償性加快。4.

排泄(elimination)(1)腎小球數(shù)量少(30%)，藥物排泄減慢。(2)酸堿與水鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，易出現(xiàn)平衡失調(diào)。4242第四十二頁，共49頁。新生兒及小兒用藥三、小兒藥物治療的特點(diǎn)對(duì)藥物的反應(yīng)因年齡而異

嗎啡對(duì)新生兒呼吸中樞的抑制作用明顯高于年長兒；在未成熟兒中，麻黃堿使血壓升高的作用卻低得多。藥物在組織內(nèi)的分布因年齡而異

巴比妥類、嗎啡、四環(huán)素在嬰幼兒腦中濃度明顯高于年長兒肝臟解毒功能

新生兒和早產(chǎn)兒，肝酶系統(tǒng)發(fā)育不成熟，使藥物的半衰期延長；嬰幼兒和兒童藥物的代謝速率高于成人腎的排泄功能

新生兒特別是未成熟兒腎的排泄功能不足；嬰幼兒、兒童腎功能接近或超過成年人。先天遺傳因素

家庭中有遺傳病史、有藥物過敏史的患兒應(yīng)謹(jǐn)慎選擇藥物。4343第四十三頁，共49頁。新生兒及小兒用藥四、小兒給藥途徑