2012混合痔優(yōu)勢病種分析、評(píng)估、總結(jié)

2012年優(yōu)勢病種混合痔診療方案分析、總結(jié)、評(píng)估、優(yōu)化2012年在2011年的基礎(chǔ)上，混合痔的中醫(yī)診療方案進(jìn)一步完善，并發(fā)癥的發(fā)生率進(jìn)一步下降?，F(xiàn)就方案實(shí)施一年來的情況分析總結(jié)如下：一、分析、總結(jié)和評(píng)估1.混合痔臨床表現(xiàn)為、便血、脫出、肛門墜脹、異物感、疼痛、肛周潮濕瘙癢，?？茩z查指診和鏡檢可見肛管內(nèi)齒線上下同一方位出現(xiàn)腫物。診斷依據(jù)操作性強(qiáng)。2012年收治混合痔患者460例，臨床上診斷率100%。辯證根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體和舌脈分為3型，直接明了，2011年收治氣滯血瘀證46例，濕熱下注型406例，脾虛氣陷證8例。2.痔瘡術(shù)式在經(jīng)歷漫長的發(fā)展過程中，術(shù)式變化多。如混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、分段切除結(jié)扎術(shù)、套扎術(shù)，pph等術(shù)式，各有利弊。經(jīng)過我科手術(shù)后長期觀察及參考外院科研資料，診療方案中采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射術(shù)?；旌现掏鈩儍?nèi)扎術(shù)是傳統(tǒng)經(jīng)典術(shù)式，療效肯定；消痔靈注射術(shù)采用中醫(yī)“收斂固托”治則，使痔塊周圍產(chǎn)生無菌炎性反應(yīng)，促進(jìn)痔塊及其周圍組織纖維化，將脫垂的痔變組織粘連固定于腸壁的肌層，從而達(dá)到止血及防止脫垂的目的。混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)配合消痔靈注射術(shù)在防止創(chuàng)面水腫，保護(hù)齒線、肛管皮膚、肛門括約肌方面較優(yōu)于其他術(shù)式。3.中醫(yī)根據(jù)痔瘡多屬于濕熱下注,以致腸癖為痔,術(shù)后根據(jù)不同時(shí)期病情的變化，以采用清熱利濕、健脾和胃、益氣養(yǎng)血固脫的具體治則。熏洗法、栓劑、藥物涂敷療法是中醫(yī)外治代表方法。熏洗法（亦稱坐浴法）是以中藥煎湯熏洗肛門會(huì)陰部，通過熱和藥的作用，促進(jìn)血液循環(huán)，使氣血流暢，達(dá)到腫消痛減的目的。2011年混合痔中醫(yī)藥治療率達(dá)100%，驗(yàn)證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方案在確保臨床療效的同時(shí)，凸顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)。4.混合痔術(shù)后疼痛、術(shù)后尿潴留、排便困難、創(chuàng)面延遲愈合是臨床中常見并發(fā)癥，是困擾臨床難題。2012年與2011年各種數(shù)據(jù)比較住院時(shí)間（天）尿潴留率（%）排便困難率（%）延遲愈合率（%）出血率20121315.28.9212011148.96.62.422012年與2011年手術(shù)疼痛數(shù)據(jù)比較術(shù)后疼痛平均積分（VAS）便時(shí)疼痛平均積分(VAS)疼痛消失時(shí)間（天）201244520115672012年我科采用耳穴神門、內(nèi)分泌、直腸下段、交感、皮質(zhì)下穴位壓子緩解術(shù)后疼痛，20世紀(jì)60年代興起的穴位壓子法是針灸醫(yī)學(xué)治療模式的一次重大改進(jìn)。有資料顯示該療法有效緩解了解除因手術(shù)刺激所致的肛門括約肌痙攣。二、優(yōu)化1.混合痔術(shù)后住院時(shí)間較長，診療方案可在減少住院天數(shù)上優(yōu)化。縫合創(chuàng)面可減少創(chuàng)面愈合時(shí)間，2012年可采取創(chuàng)面閉合式手術(shù)或創(chuàng)面半開放式手術(shù)，觀察其各項(xiàng)指標(biāo)。吻合器痔切除術(shù)是意大利學(xué)者Longo于1998年首先報(bào)道該療法（ProcedureforprolapseandHemorrhoids，PPH），其療效滿意，在國內(nèi)外得到迅速推廣。該術(shù)式與傳統(tǒng)術(shù)式相比具有手術(shù)簡單、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)正常生活早、復(fù)發(fā)率低、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，但遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步觀察。2.耳穴療法具有中醫(yī)特色，2012年可在原有基礎(chǔ)上擴(kuò)大樣本量，把刺激量、時(shí)間對(duì)照研究，找到最佳方案；可根據(jù)中醫(yī)針刺理論擴(kuò)展埋線方法。3.臨床上經(jīng)常遇到以便血為主訴患者，常常伴肛門瘙癢，大便不爽，1次/2-3日，小便黃，舌質(zhì)紅，苔薄黃膩，脈數(shù)。分析病因病機(jī)，常為飲食不節(jié)，濕熱內(nèi)生，下注大腸，濕熱與血相搏，氣血交錯(cuò)，結(jié)滯不散而成痔，結(jié)合舌脈，證屬濕熱下注，病位在腸，病性屬實(shí)證，出院后加強(qiáng)鞏固治療，防止復(fù)發(fā)。4.積極引進(jìn)技術(shù)，開展微創(chuàng)技術(shù)在專科的應(yīng)用。2012年重點(diǎn)優(yōu)勢病種混合痔診療方案總結(jié)2012年收治的混合痔病人，嚴(yán)格按照鳳慶中醫(yī)醫(yī)院肛腸科2011年修訂的優(yōu)勢病種混合痔的診療方案實(shí)施，現(xiàn)就方案實(shí)施一年來的情況分析總結(jié)如下：1.臨床療效與特色指標(biāo)的分析與評(píng)價(jià)1.1臨床療效2012年收治混合痔患者460例，臨床上診斷率100%。辯證根據(jù)臨床表現(xiàn)、查體和舌脈分為3型，直接明了，2012年收治氣滯血瘀證46例，濕熱下注型406例，脾虛氣陷證8例。1.2特色指標(biāo)的分析與評(píng)價(jià)混合痔主要是用中醫(yī)的外剝內(nèi)扎術(shù)及硬化劑注射法以及改良PPH術(shù)，另輔以中藥制劑的熏洗及外敷，中醫(yī)藥治療率達(dá)100%，驗(yàn)證了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，該方案在確保臨床療效的同時(shí)，凸顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)。2.并發(fā)癥的分析混合痔尤其是環(huán)狀混合痔術(shù)后容易造成術(shù)后尿潴溜、排便困難、便時(shí)疼痛、肛緣水腫、肛門狹窄等并發(fā)癥，不僅給患者帶來痛苦，而且影響傷口愈合，為了降低這些并發(fā)癥，我科不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，充分運(yùn)用中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和療法，與2011年度對(duì)比，明顯降低術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生率，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)如下:2012年與2011年各種數(shù)據(jù)比較住院時(shí)間（天）尿潴留排便困難疼痛延遲愈合出血2012年1315.2%8.9%9%2%1%2010年148.9%6.6%9%2.4%2%通過與2011年數(shù)據(jù)對(duì)比，出血比例有所下降。另外經(jīng)過中醫(yī)辨證論治和配合術(shù)后給服用地奧司明片使用改善肛門局部微循環(huán)的藥物，患者術(shù)后肛緣水腫、傷口愈合遲緩的發(fā)生率減少。盡管運(yùn)用中醫(yī)藥在治療痔術(shù)后并發(fā)癥方面取得了一定的療效，但痔術(shù)后便時(shí)疼痛、肛門墜脹、肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率仍然較高，今后需進(jìn)一步探討中醫(yī)活血化瘀、清熱利濕藥物在痔術(shù)后恢復(fù)期的運(yùn)用。另外，在非藥物中醫(yī)療法方面仍然欠缺。并且，科室經(jīng)驗(yàn)方、特色療法方面總結(jié)較少，今后要進(jìn)一步總結(jié)本科特色治療方案，經(jīng)驗(yàn)治療，在細(xì)節(jié)方面完善，要體現(xiàn)出本科室治療的特色優(yōu)勢。根據(jù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)應(yīng)用不斷更新完善診療方案。4.小結(jié)：該方案的實(shí)施提升了中醫(yī)藥的特色指標(biāo)，凸顯了中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢，提高了臨床療效，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，根據(jù)科室中醫(yī)診療方案制定考核措施，加大中醫(yī)特色新技術(shù)引進(jìn)。2011年重點(diǎn)優(yōu)勢病種混合痔臨床難點(diǎn)及解決方案一、確定難點(diǎn)及確定理由1.確定難點(diǎn)痔術(shù)后肛門疼痛墜腫。排尿障礙創(chuàng)面愈合延遲出血問題復(fù)發(fā)問題2.難點(diǎn)分析（1）部分患者在痔瘡手術(shù)康復(fù)后期常常出現(xiàn)肛門墜脹、排便習(xí)慣改變、便次增多每次排便量少、排便不盡感等不適。這是由于肛門排便功能與肛門括約肌、肛門直腸感覺、直腸抑制反射、直腸順應(yīng)性等密切相關(guān)，是一個(gè)復(fù)雜精細(xì)的過程。齒線、肛管皮膚有排便感受器，肛門括約肌有控便功能，而痔瘡手術(shù)易損傷齒線、肛管皮膚和肛門括約肌，影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)。如何將損傷降到最小，關(guān)鍵在于術(shù)者采取的術(shù)式和實(shí)施手術(shù)的細(xì)致程度。中醫(yī)認(rèn)為，術(shù)后損傷肛門局部血脈，氣血運(yùn)行不暢，肛門局部經(jīng)脈不通，則有墜脹；氣機(jī)不暢則腸腑推動(dòng)無力，故排便不暢，有里急后重感。（2）術(shù)后患者排便困難努掙用力，增加了手術(shù)創(chuàng)口的牽拉，引起術(shù)后肛門疼痛。糞便在腸道停留過久，則水分過量吸收便質(zhì)堅(jiān)硬，排便時(shí)易損傷創(chuàng)面，引起繼發(fā)性出血，甚至大量出血。若糞便滯留腸道越久，那么排便困難、傷口疼痛加劇。而越痛患者就越怕排大便，糞便在腸道滯留過久，就形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致糞便嵌頓的發(fā)生。術(shù)后便秘或糞便嵌頓壓迫直腸下部、排便時(shí)間延長、努掙用力，都會(huì)刺激肛門括約肌痙攣，影響血液循環(huán)，易引起肛門傷口的瘀血水腫發(fā)生，延緩傷口愈合。（3）麻醉方式的改變，因患者懼怕疼痛，常常需要腰麻，硬膜外麻醉，易導(dǎo)致尿儲(chǔ)留，二、難點(diǎn)解決辦法1.現(xiàn)有基礎(chǔ)痔瘡術(shù)式在經(jīng)歷漫長的發(fā)展過程中，出現(xiàn)了很多術(shù)式。如混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)、分段切除結(jié)扎術(shù)、環(huán)切術(shù)、切除縫合術(shù)、懸吊術(shù)等術(shù)式，各有利弊。注意保護(hù)齒線、肛管皮膚橋。2.解決思路1）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)混合痔不同分期，Ⅰ-Ⅱ痔需要采取針對(duì)痔核本身的治療方法，而硬化劑注射治療具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、近期療效好的恃點(diǎn)，對(duì)部分分期為Ⅱ、Ⅲ期，甚至Ⅳ期的混合痔可作為選用。對(duì)經(jīng)常脫垂在肛外，難以還納的Ⅲ期，甚至Ⅳ期混合痔，當(dāng)選用遠(yuǎn)期療效較好的分段外切內(nèi)扎，配合消痔靈注射以提高療效。2）針對(duì)術(shù)后小便難解我科加強(qiáng)宣教，突出服務(wù)流程，增加耳穴壓子通絡(luò)止痛，有利小便解出。3）針對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)問題結(jié)合部分患者粘膜內(nèi)脫垂，積極改進(jìn)手術(shù)方法，引進(jìn)微創(chuàng)PPH手術(shù)方法，以及消痔靈直腸粘膜柱狀注射以提高效果；4