翻譯1st譯稿第五在心血管病和重癥醫(yī)學(xué)實(shí)踐領(lǐng)域起搏是一種常用的工具

4臨時(shí)起T.JardedBunch,JeffreyS.Osborn,JohnD.IntermountainHeartInstitute,IntermountainMedicalCenter,Murray,UT,前搏通常用于治療緩慢性心律失常，直至其或永久起搏器植入后。臨時(shí)起搏癥狀性緩慢性心律失常入住科的人群中，約20%的人群需要行臨時(shí)起搏（1性心律失常中的應(yīng)用及其選擇和方法。心肺復(fù)癥狀性心動(dòng)過緩可以表現(xiàn)為低血壓，也可以是心力衰竭、心肌缺血或心電不穩(wěn)定的征兆（4.1。目前有兩項(xiàng)臨床隨機(jī)研究比較臨時(shí)起搏（經(jīng)皮）和藥物治療對有癥狀性心動(dòng)過緩但有脈搏的的療效。然而，沒有一個(gè)研究表明臨時(shí)起搏使患者獲得明顯的生存獲益。目前的臨床指南建議，只有在這些對諸如阿托品等藥物治療不敏感的時(shí)候才考慮臨時(shí)起搏（2-4那些藥物治療無反應(yīng)的人，應(yīng)推薦起搏治療。另外，臨時(shí)起搏不推薦用于已經(jīng)心臟停搏的。三個(gè)隨機(jī)對照臨床研究已經(jīng)證實(shí)，對于停搏性心臟驟停的植入臨時(shí)起搏并不能改善他們?nèi)朐夯虺鲈簳r(shí)的生存率（參考文獻(xiàn)5-8。對于這些，藥物治療仍是主要的治療方式，但是如果復(fù)蘇后為緩慢性心律失常，則臨時(shí)起搏器植入應(yīng)該進(jìn)入復(fù)蘇可逆性原因?qū)е碌膰?yán)原因?qū)е碌男膭?dòng)過緩也許需要行臨時(shí)起搏（4.14.1提供了詳盡的可能導(dǎo)致?lián)p傷的可逆性原因，但在有些情況下，盡管去除了因素或者對疾詢問、檢查以排除緩慢性心律失常的可逆性原因，在此同時(shí)，臨時(shí)起搏4.2為我們對一個(gè)癥狀性心動(dòng)過緩患者的處理流程。4.1竇性心律合并完全性心臟阻滯。上圖：可見成對室性期前收縮（箭頭所示）QT間期延長的病4.1可逆性癥狀性心動(dòng)過緩的可能原因β腎上腺阻斷劑心臟外科手術(shù)中損傷竇房結(jié)或結(jié)流行心臟介入操作過程中對結(jié)或希氏束-浦肯野系統(tǒng)的：竇房結(jié)、結(jié)或希氏束旁的導(dǎo)管消融肥厚性心肌病消融可逆可逆因是否可逆因是否可逆因 不確恢恢 4.2臨時(shí)起搏選經(jīng)皮起19世紀(jì)50年代Zoll首次了可以體外經(jīng)皮進(jìn)行起搏的方法（參考文9。Zoll博道了使用經(jīng)皮針形電極成功治療了兩例心臟停搏患者。自從這種方法成功建立后，經(jīng)皮起搏已經(jīng)成為科治療緩慢性心律失常的一種不可4.31/4區(qū)域。另一個(gè)選擇是將70-80次/分之間。逐漸增加起搏電流，直到奪獲心肌，然后繼續(xù)增加約超過奪獲閾值10mA。經(jīng)皮起搏閾值根據(jù)自身狀況和疾病本身，存在差異，一般在40-80mA，在健康中最低（參考文12管的話）4.4展示了臨時(shí)經(jīng)皮電極奪獲時(shí)心電圖的（13；起始為起搏波，隨后出現(xiàn)與自身竇性心律融合的融合14經(jīng)皮起搏會(huì)造成劇烈疼痛，故常常需要和麻醉，有時(shí)甚至需要全身麻醉并插管通氣。但麻醉藥物往往可以對失代償?shù)幕颊弋a(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)影響等副作用。另外，在經(jīng)皮起搏時(shí)，由于不同步，可能會(huì)使心臟功能和腦卒154.3（A）（B）起搏電極板，可以放在如D（C）控制面板近照：顯示起搏功能4.4一例反復(fù)發(fā)生心臟驟停患者插管后的經(jīng)皮起搏。本記錄來源于起搏80mA輸出，起搏刺激（*）后緊跟著極化QRS波相混合。注意更加復(fù)雜的按需起搏模式（箭頭。（C一個(gè)波為融合波（F（WoodMA2008(13)）表4.2經(jīng)皮起搏中失奪獲原因和處理方案 將負(fù)極電極置于心前區(qū)，心尖部或V3處 電池耗 充胸腔空氣增 減少正壓通氣，緩解氣心包滲 抽取心包積 心肺復(fù)蘇，通氣，糾正酸、低氧血癥、電 剃掉電極毛，電極片加壓，電極片用新鮮臨時(shí)心內(nèi)膜起可以用于體外長時(shí)間的起搏。另外，因?yàn)檫@種起搏主要依賴于電極導(dǎo)管，4.5（V（16而可以保證他們在右心房和的穩(wěn)定性。一般并不將導(dǎo)管置于右心房，因法。一些情況下雙腔起搏可能更為合適，在本章進(jìn)一步討論。4.55F臨時(shí)電極導(dǎo)管通過股靜脈插入的方法。該病例是經(jīng)皮主動(dòng)脈瓣置入術(shù)中為防止高度阻滯而置入臨時(shí)起搏電極。經(jīng)股靜脈途徑行臨時(shí)起搏快速且穩(wěn)定（17。如希望長時(shí)間臨時(shí)起搏，相對自由活動(dòng)，而且可以減少全身或局部的風(fēng)險(xiǎn)。一般都是在X線下插入導(dǎo)管，我們也推薦盡量在X線監(jiān)視下植入。極少數(shù)沒有X線的情況下，可以用ECG作為指導(dǎo)。將球囊指引導(dǎo)管插入中心循環(huán)中，導(dǎo)管遠(yuǎn)端電極與標(biāo)V1導(dǎo)聯(lián)向連接。一旦導(dǎo)管進(jìn)入心腔，我們就可以用腔內(nèi)心電4.6（13即移除球囊以免其漂移到肺動(dòng)脈中去。一旦情況穩(wěn)定了，我們推薦在X線4.7X線發(fā)現(xiàn)通過股靜脈途徑植入的體表心電圖是幫助確定導(dǎo)管頭端位置的重要工具（4.3。來源于右室心S波應(yīng)該表現(xiàn)為電軸向上，左束支阻滯（L）樣圖形。如果是右束支阻滯（）樣圖形，則通常提示來源于或冠狀竇的起搏。偶爾，右室心尖部起搏可以產(chǎn)生R23之間移行的RBB樣圖形。12電極較標(biāo)準(zhǔn)位置低一肋間放置往往會(huì)產(chǎn)生LBB而可以確定是右室起搏。圖4.5經(jīng)靜脈植入5Fr固定的起搏電極導(dǎo)管（A）首先通過股靜脈或髂靜脈植入導(dǎo)管（B）電極導(dǎo)管在心尖部的最終定位。為使導(dǎo)線移位最小化，加壓后在環(huán)的導(dǎo)管有些許彎曲（C）整個(gè)電極導(dǎo)管。有一個(gè)中間端。這種球囊可以通過靜脈，快速移動(dòng)漂移到（E）導(dǎo)管頭端放大后可4.6V1導(dǎo)聯(lián)相連接產(chǎn)生的134.7（A）（RAO（LAO（C）RAO和LAO下，重新在右室間隔部定位后，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線并非（WoodMA2008（13JohnWiley&Sons.同意表4.3不極位置產(chǎn)生的不同的起搏QRS圖導(dǎo)線位 典型QRS形態(tài)，QRS電右室心尖 LBBB向右室流入 LBBB正右室流出 LBBB向下或左室中高 RBBB向下或左室下 RBBB向冠狀 RBBB向正如圖4.5所示的電極系統(tǒng)一樣，導(dǎo)管的靶部位是在內(nèi)。如圖4.5示，需要用足夠的壓力使電極在環(huán)部位產(chǎn)生輕微的彎曲，以減少電極移術(shù)者經(jīng)驗(yàn)和特征而異，一般估計(jì)都在3%左右（參考文獻(xiàn)18。不幸的是，不管初始電極位置是否正確，植入臨時(shí)電極的移位風(fēng)險(xiǎn)均較高（有研究報(bào)16%（18柔軟的結(jié)構(gòu)，這些特征也以減少穿孔和移位的風(fēng)險(xiǎn)。圖4.8顯示一個(gè)3Fr圖4.8通過右頸靜脈送入3Fr固定起搏電極導(dǎo)管（A）帶有輸送鞘和主動(dòng)固定起搏電極導(dǎo)管的整個(gè)系統(tǒng)（B）電極導(dǎo)管最終固定于心尖部。在環(huán)部，可以見到導(dǎo)管有些許彎曲，這與可以減少導(dǎo)線異位的壓力是一我們更傾向于使用持久的解決方案以滿足起搏需求，在允許4.9就顯在每次使用后再次。采用改良Seldinger技術(shù)，通過6-7Fr鞘管將永久性雙系統(tǒng)采用縫線和緊密的包固定于胸壁上。由于這種方法采用了標(biāo)準(zhǔn)的起搏導(dǎo)線技術(shù)和相應(yīng)的植入工具，因此必要時(shí)這些導(dǎo)線就可以相應(yīng)植入到，4.9（A）右心房內(nèi)心外膜起搏器導(dǎo)線。在的底部可以見到插入到右心房的旁路套管（B）的心外膜起搏器（DRightventricle：；Bipolarpacemakerlead雙極起搏電極4.44.4原 評 解決方導(dǎo)管移 檢查體表心電圖的波 重新放置導(dǎo) 局部心肌壞死/缺血檢查ECG

低氧/酸/電解（如Ia和Ic類抗

平

電學(xué)不穩(wěn) 評估電源系 確保連連接/電池失 檢查連 更換電繼發(fā)知失 檢查心電圖/評估以確定起

對T波或P經(jīng)心外膜臨時(shí)起心外膜起搏導(dǎo)線在各種心臟外科手術(shù)術(shù)后管理中較常使用。這些小4.10顯示了在心血管外科手術(shù)中右房和右室圖4.10通過右側(cè)頸內(nèi)靜脈植入的永久性雙極起搏器導(dǎo)線。這種起搏經(jīng)食道起雙腔臨時(shí)起竇房結(jié)功能完好，高度阻滯的患者如果只接受心室起搏，則往往存在的下降。一般來說，這種多有潛在的中重度舒張功能的損害。由于臨時(shí)起心房和，外接永久起搏器；或在右房和右室主動(dòng)固定3Fr導(dǎo)線連接于外置起搏器。圖4.11展示了一例經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換后的出現(xiàn)限制性充盈 圖4.11在一例經(jīng)股動(dòng)脈主動(dòng)脈瓣置換后出現(xiàn)心臟完全阻滯的的右（A）和右室（B）植入3Fr的主動(dòng)固定電極導(dǎo)管，以讓同步（C）經(jīng)胸外Rightatrial：右心房；activefixationelectrode：主動(dòng)固定電極；Rightventricular：。起搏的其他途極差的而言，這也不失為一種恢復(fù)血流灌注的方法。當(dāng)然，這種方法只是血管線，那么我們建議他先采用經(jīng)皮起搏系統(tǒng)迅速穩(wěn)定情況，直到有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)（COCTS，5臺(tái)起搏器。當(dāng)然，為了更安全更快捷實(shí)施整個(gè)手術(shù)，還需要的通過經(jīng)靜脈和股靜脈兩種途徑植入方法。這種方法和技術(shù)需要X線的幫助導(dǎo)引。逐漸將導(dǎo)管頭端送入右房，一旦彎曲，逐漸通過進(jìn)入，最后定位在心尖部。導(dǎo)管軸彎曲時(shí)繼續(xù)插入導(dǎo)管到彎曲，使其向上向前，彎曲導(dǎo)管，使之進(jìn)入。這種稍硬的、可控的臨時(shí)起搏導(dǎo)管是固定的，因此，須要盡量臥時(shí)間，以避免和血栓發(fā)生。有研究檢查了經(jīng)股靜脈植入導(dǎo)管的股靜脈血栓發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)盡管使用了抗凝藥物，仍有高達(dá)39%的發(fā)生了血栓（21，2212繼續(xù)插入導(dǎo)管，直到導(dǎo)管軸彎曲為“C3-4導(dǎo)管逆鐘向轉(zhuǎn)位到并發(fā)盡管在情況下需要心臟臨時(shí)起搏來穩(wěn)定心血管情況，但仍可以發(fā)生大4.5（17，21，23，24其次是全身和導(dǎo)線穿孔。局部腹膜后X線下仔細(xì)植入導(dǎo)管有助于減少移位。起搏器植入過程中認(rèn)真和縮短臨時(shí)起搏植入時(shí)間也是減少全身的最好方法。關(guān)于穿孔的話，植入技巧、心臟超聲檢查，檢查心包腔，評估有無心包壓塞的征象。必要，還要先做導(dǎo)導(dǎo)管遠(yuǎn)端什么時(shí)候從心外膜移動(dòng)到心內(nèi)膜（4.14圖4.14一例老年女心室起搏導(dǎo)管穿孔是從導(dǎo)管遠(yuǎn)端記錄的連續(xù)的單極124腔。從遠(yuǎn)端電極記錄到的單極電圖上可以看出，前三個(gè)波顯示為主波正向。當(dāng)作，必須有條件心臟超聲監(jiān)測心包腔，隨時(shí)做好心包穿刺的情況下才可以（WoodMA2008（13JohnWiley&Sons.NonpacedSurfaceElectrocardiogramEpicardial心外 Endocardial心內(nèi)LeadtipCatheterdrawnbackuntilelectrocardiogramchanges另外，心室不感知可能因?yàn)樵谛氖乙讚p期起搏室性心律失常。臨時(shí)起搏中經(jīng)刺激和特定的物使用（參考文獻(xiàn)25因?yàn)楦]性停搏或二度傳導(dǎo)阻滯同時(shí)伴有LBBB而需要植入臨時(shí)起搏的需要在起搏導(dǎo)管插入時(shí)倍加。因?yàn)檫@些若再發(fā)生右束支的機(jī)械損管起搏導(dǎo)線到位。我們的經(jīng)驗(yàn)是在插入管導(dǎo)管前，經(jīng)皮起搏電極板必主動(dòng)固定電極導(dǎo)管或?qū)Ь€可以減少常見并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。對于全身，不臨床應(yīng)4.6比較了本章中討論的各種臨時(shí)起搏技術(shù)。對于諸如心臟驟停的狀性心動(dòng)過