42盆腔炎性疾病

第四十二章盆腔炎性疾病一、概述盆腔炎性疾病指女性上生殖道的一組感染性疾病，主要包括子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管卵巢膿腫、盆腔腹膜炎，以輸卵管炎、輸卵管卵巢炎最常見。盆腔炎性疾病多發(fā)生在性活躍的生育期婦女，可引起彌漫性腹膜炎、敗血癥、感染性休克，嚴重者可危及生命。若未得到徹底治愈，可轉為盆腔炎性疾病后遺癥。二、女性生殖道的自然防御功能1.兩側大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口；2.陰道口閉合，陰道前后壁緊貼，可防止外界污染；3.宮頸內口緊閉，宮頸管形成黏液栓，成為機械屏障；4.子宮內膜周期性剝脫，也是消除宮腔感染的有利條件；5.輸卵管內纖毛擺動及官腔蠕動向宮腔方向，有利于病原體入侵；6.生殖道自然免疫系統(tǒng)。當自然防御功能遭到破壞或機體免疫功能下降、內分泌變化或外源性致病菌入侵，均可導致炎癥發(fā)生。三、病因與病原體1.高危因素：年輕女性、性活躍、下生殖道感染、子宮腔內手術操作后感染、性衛(wèi)生不良、鄰近器官炎癥直接蔓延、盆腔炎性疾病再次急性發(fā)作2.病原體外源性病原體：主要為性傳播疾病病原體，如沙眼衣原體、淋病奈瑟菌內源性病原體：金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸埃希菌、脆弱類桿菌等常為混合感染四、感染途徑1.上行蔓延：非妊娠期、非產(chǎn)褥期盆腔炎的主要感染途徑2.淋巴蔓延：產(chǎn)褥感染、流產(chǎn)后感染及防治宮內節(jié)育器后感染主要途徑3.經(jīng)血循環(huán)蔓延：結核分枝桿菌感染主要途徑4.直接蔓延：如闌尾炎等五、病理1.急性子宮內膜炎及急性子宮肌炎2.急性輸卵管炎、輸卵管積膿、輸卵管卵巢炎、輸卵管卵巢膿腫3.急性盆腔結締組織炎4.血栓性靜脈炎5.急性盆腔腹膜炎6.敗血癥及膿毒血癥7.肝周圍炎六、臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小有不同的臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）常見癥狀：

下腹痛，陰道分泌物增多。腹痛為持續(xù)性，活動或性交后加重，輕者無癥狀或癥狀輕微，重者可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振六、臨床表現(xiàn)可因炎癥輕重及范圍大小有不同的臨床表現(xiàn)1.癥狀（2）伴發(fā)癥狀：

若有腹膜炎，則出現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀，如惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等。月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長。若有膿腫形成，可有下腹包塊及局部壓迫刺激癥狀。包括膀胱刺激癥狀、直腸刺激癥狀等。若有輸卵管炎的表現(xiàn)并伴有右上腹疼痛，應懷疑有肝周圍炎六、臨床表現(xiàn)2.體征全身及腹部檢查：典型體征呈急性病容，體溫升高，心率加快，下腹部壓痛、反跳痛及腹肌緊張。輕者無明顯異常發(fā)現(xiàn)，重者可出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失盆腔檢查：陰道充血，并有大量膿性臭味分泌物，穹隆飽滿，觸痛明顯；宮頸充血、水腫，有舉擺痛；宮體稍大，有壓痛，活動受限；子宮兩側壓痛明顯七、診斷及鑒別診斷

1.診斷

根據(jù)臨床表現(xiàn)可作初步診斷，但由于盆腔炎性疾病臨床表現(xiàn)變異較大，臨床診斷準確性不高，需做必要的輔助檢查，還應根據(jù)病原體檢查和臨床特點初步判斷病原體

盆腔炎性疾病診斷標準（表42-1）：最低標準為診斷所必需，附加標準可增加診斷的特異性，特異標準基本可診斷盆腔炎性疾病

七、診斷及鑒別診斷最低標準

宮頸舉痛或子宮壓痛或附件區(qū)壓痛附加標準體溫超過38.3℃（口表）宮頸或陰道異常黏液膿性分泌物陰道分泌物生理鹽水涂片見大量白細胞紅細胞沉降率升高C反應蛋白升高特異標準子宮內膜活檢證實子宮內膜炎陰道超聲或磁共振檢查顯示輸卵管增粗，輸卵管積液，伴或不伴有盆腔積液，輸卵管卵巢腫塊，或腹腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)盆腔炎性疾病征象表42-1

盆腔炎性疾病診斷標準（2010年美國疾病控制中心診斷標準）七、診斷及鑒別診斷2.鑒別診斷盆腔炎性疾病應與急性闌尾炎、輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂等急腹癥相鑒別八、治療1.治療原則主要為抗感染治療。選用敏感抗生素，聯(lián)合用藥，足量足時2.治療方法門診治療、住院治療、手術治療、中藥治療八、治療（1）門診治療

1）適應證：患者一般狀況好，癥狀輕，能耐受口服抗生素，并有隨訪條件

2)常用藥物：左氧氟沙星、甲硝唑、頭孢西丁鈉、多西環(huán)素、丙磺舒等八、治療（2）住院治療1)適應證：患者一般情況差，病情嚴重，伴有發(fā)熱、惡心、嘔吐;或有盆腔腹膜炎;或輸卵管卵巢膿腫;或門診治療無效;或不能耐受口服抗生素;或診斷不清八、治療（2）住院治療2)方法：支持療法:

臥床休息，半臥位有利于膿液積聚于直腸子宮陷凹而使炎癥局限。給予高熱量、高蛋白、高維生素流食或半流食，補充液體，注意糾正電解質紊亂及酸堿失衡八、治療（2）住院治療2)方法：抗生素治療:給藥途徑以靜脈滴注收效快。常用的配伍方案：頭霉素類或頭孢菌素類藥物、克林霉素與氨基糖苷類聯(lián)合方案、青霉素類與四環(huán)素類聯(lián)合方案、氟喹諾酮類藥物與甲硝唑聯(lián)合方案八、治療（2）住院治療2)方法：手術治療:

主要用于抗生素控制不滿意的輸卵管卵巢膿腫或盆腔膿腫。手術指征有：膿腫經(jīng)藥物治療無效；經(jīng)藥物治療病情有好轉，包塊仍未消失但已局限化，可手術治療；膿腫破裂八、治療（2）住院治療2)方法：中藥治療:

治療原則為活血化瘀、清熱解毒?？蛇x用銀翹解毒湯、安宮牛黃丸或紫雪丹九、盆腔炎性疾病后遺癥

若盆腔炎性疾病未得到及時正確的診斷或治療，可能會發(fā)生盆腔炎性疾病后遺癥

1.臨床表現(xiàn)（1）癥狀不孕、異位妊娠、慢性盆腔痛、月經(jīng)異常、全身癥狀（2）體征子宮內膜炎、輸卵管炎、輸卵管積水或輸卵管卵巢囊腫、盆腔結締組織炎九、盆腔炎性疾病后遺癥

2.診斷與鑒別診斷（1）診斷有盆腔炎性疾病史以及癥狀和體征明顯，診斷多無困難。診斷困難時，可行B超、腹腔鏡或剖腹探查（2）鑒別診斷應與子宮內膜異位癥、卵巢腫瘤、盆腔淤血綜合征、盆腔結核、陳舊性宮外孕等鑒別九、盆腔炎性疾病后遺癥

3.治療盆腔炎性疾病后遺癥需根據(jù)不同情況選擇治療方案如：一般治療、物理療法、中藥治療、抗生素與其他藥物治療、手術、輔助生殖技