棲霞質(zhì)監(jiān)站試驗(yàn)材料委托書樣本

產(chǎn)品（材料）檢測委托書（混凝土抗?jié)B試件）表格編號：QXJC—5001—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話工程名稱全稱試件名稱抗?jié)B試塊工程部位全稱檢查項(xiàng)目抗?jié)B性能見證單位全稱檢查類別委托檢查送樣狀態(tài)表面平整、無缺邊沿等缺陷樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T50082—2023強(qiáng)度等級C抗?jié)B等級P檢測編號試件規(guī)格（mm）175×185×150175×185×150175×185×150制作日期年月日年月日年月日試壓日期年月日年月日年月日養(yǎng)護(hù)條件樣品數(shù)量6塊6塊6塊備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（普通混凝土用碎石）表格編號：QXJC—5002—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話工程名稱全稱樣品數(shù)量100Kg樣品名稱普通混凝土用碎石檢測類別委托檢查生產(chǎn)廠家全稱品種規(guī)格工程部位全稱代表數(shù)量400m3見證單位全稱送樣狀態(tài)無雜物、無污染符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ52—2023樣品流向檢測項(xiàng)目顆粒級配□表觀密度□堆積密度、緊密密度□含泥量□泥塊含量□針狀和片狀總含量□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（混凝土用熱軋光圓鋼筋）表格編號：QXJC—5003—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱熱軋鋼筋生產(chǎn)廠家全稱工程部位 全稱 送樣狀態(tài)無銹蝕、符合檢測規(guī)定見證單位全稱樣品數(shù)量根依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB1499.1—2023樣品流向檢測編號直徑（mm）牌號□HPB235□HPB300試件數(shù)量拉伸彎曲代表數(shù)量檢查項(xiàng)目□尺寸、重量允許偏差、抗拉強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度、最大力總伸長率、彎曲性能、□尺寸、重量允許偏差、屈服強(qiáng)度、抗拉強(qiáng)度、最大力總伸長率、彎曲性、R/R、R/R□尺寸、重量允許負(fù)偏差、屈服強(qiáng)度、抗拉強(qiáng)度、最大力總伸長率、彎曲性、R/R、R/R備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（混凝土用熱軋帶肋鋼筋）表格編號：QXJC—5004—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱熱軋帶肋鋼筋生產(chǎn)廠家全稱工程部位全稱送樣狀態(tài)無銹蝕、符合檢測規(guī)定見證單位全稱樣品數(shù)量根依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB1499.2—2023樣品流向檢測編號直徑（mm）牌號HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400試件數(shù)量拉伸彎曲代表數(shù)量檢查項(xiàng)目□尺寸、重量允許偏差、抗拉強(qiáng)度、屈服強(qiáng)度、最大力總伸長率、冷彎、□尺寸、重量允許偏差、屈服強(qiáng)度、抗拉強(qiáng)度、最大力總伸長率、彎曲性、R/R、R/R□尺寸、重量允許負(fù)偏差、屈服強(qiáng)度、抗拉強(qiáng)度、最大力總伸長率、彎曲性、R/R、R/R備注對有抗震設(shè)防規(guī)定的結(jié)構(gòu)，縱向受力鋼筋牌號HRB335E、HRB400E、HRB500E、HRBF335E、HRBF400E、HRBF500E說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（電渣壓力焊鋼筋）表格編號：QXJC—5005—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查送樣狀態(tài)無燒傷缺陷符合規(guī)定樣品名稱電渣壓力焊見證單位全稱樣品數(shù)量根依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ18—2023樣品流向檢測編號連接方法試件性質(zhì)直徑（mm）牌號HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400試件數(shù)量拉伸彎曲施工部位代表數(shù)量300根300根300根300根檢查項(xiàng)目抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（閃光對焊鋼筋）表格編號：QXJC—5006—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查送樣狀態(tài)無橫向裂紋、無燒傷樣品名稱閃光對焊見證單位全稱樣品數(shù)量根依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ18—2023樣品流向檢測編號連接方法試件性質(zhì)直徑（mm）牌號HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400試件數(shù)量拉伸彎曲施工部位代表數(shù)量300根300根300根300根檢查項(xiàng)目抗拉強(qiáng)度、彎曲抗拉強(qiáng)度、彎曲抗拉強(qiáng)度、彎曲抗拉強(qiáng)度、彎曲備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（電弧焊鋼筋）表格編號：QXJC—5007—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查送樣狀態(tài)無燒傷缺陷符合規(guī)定樣品名稱電弧焊見證單位全稱樣品數(shù)量根依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ18—2023樣品流向檢測編號連接方法試件性質(zhì)直徑（mm）牌號HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400試件數(shù)量拉伸彎曲施工部位代表數(shù)量300根300根300根300根檢查項(xiàng)目抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度抗拉強(qiáng)度備注單面焊□雙面焊□說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（鋼筋機(jī)械連接接頭）表格編號：QXJC—5008—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查送樣狀態(tài)無缺陷符合規(guī)定樣品名稱□套筒連接□滾軋直螺紋接頭見證單位全稱樣品數(shù)量根依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ107—2023樣品流向檢測編號連接方法試件性質(zhì)直徑（mm）牌號□HRB335□HRB400□HRB335□HRB400□HRB335□HRB400□HRB335□HRB400試件數(shù)量拉伸彎曲施工部位代表數(shù)量500根500根500根500根檢查項(xiàng)目單向拉伸抗拉強(qiáng)度單向拉伸抗拉強(qiáng)度單向拉伸抗拉強(qiáng)度單向拉伸抗拉強(qiáng)度備注請注明：I級說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（冷熱水用聚丙烯給水管材）表格編號：QXJC—5009—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱聚丙烯PP—R給水管材工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號見證單位全稱樣品數(shù)量1米×5根送樣狀態(tài)內(nèi)外表面光滑、標(biāo)志清楚樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T18742.2—2023檢測項(xiàng)目外觀□規(guī)格及尺寸□縱向回縮率□靜液壓實(shí)驗(yàn)□備注：1、管材規(guī)格用管系列S、公稱外徑dn×公稱壁厚en例如：管系列為S5、公稱外徑20mm、公稱壁厚2.0mm標(biāo)示為：S5dn20×en2.0mm說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（冷熱水用聚丙烯管件）表格編號：QXJC—5010—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱聚丙烯PP—R給水管件工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號見證單位全稱樣品數(shù)量6個(gè)送樣狀態(tài)內(nèi)外表面光滑樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T18742.3—2023檢測項(xiàng)目外觀□規(guī)格尺寸□不透光性□靜液壓實(shí)驗(yàn)□備注：1、彎頭送樣為3個(gè)熔的、3個(gè)不熔的、3個(gè)熔的接頭為25cm；2、管材規(guī)格用管系列S、公稱外徑dn×公稱壁厚en例如：管系列為S5、公稱外徑20mm、公稱壁厚2.0mm標(biāo)示為：S5dn20×en2.0mm說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（冷熱水用交聯(lián)聚乙烯管材）表格編號：QXJC—5011—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱聚乙烯PE—X管材工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號見證單位全稱樣品數(shù)量1米×5根送樣狀態(tài)內(nèi)外表面光滑標(biāo)志清楚樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T18992.2—2023檢測項(xiàng)目外觀□外徑□不透光性□耐靜液壓□縱向回縮率□備注：1、管材規(guī)格用管系列S、公稱外徑dn×公稱壁厚en例如：管系列為S5、公稱外徑20mm、公稱壁厚2.0mm標(biāo)示為：S5dn20×en2.0mm說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（冷熱水用耐熱聚乙烯管材）表格編號：QXJC—5012—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱聚乙烯PE—RT管材工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號見證單位全稱樣品數(shù)量1米×5根送樣狀態(tài)內(nèi)外表面光滑樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)CJ/T175—2023檢測項(xiàng)目外觀□管材平均外徑□靜液壓實(shí)驗(yàn)□管材縱向回縮率□備注：1、管材規(guī)格用管系列S、公稱外徑dn×公稱壁厚en例如：管系列為S5、公稱外徑20mm、公稱壁厚2.0mm標(biāo)示為：S520×2.0mm說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（建筑排水用硬聚氯乙烯PVC—U管件）表格編號：QXJC—5013—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱排水用硬聚氯乙烯PVC—U管件工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號dn見證單位全稱樣品數(shù)量10個(gè)送樣狀態(tài)內(nèi)外表面光滑樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T5836.2—2023檢測項(xiàng)目外觀□管材壁厚□墜落實(shí)驗(yàn)□維卡軟化溫度□烘箱實(shí)驗(yàn)□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（建筑排水用硬聚氯乙烯PVC—U管材）表格編號：QXJC—5014—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱排水用硬聚氯乙烯PVC—U管材工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號dn見證單位全稱樣品數(shù)量1米×5根送樣狀態(tài)內(nèi)外表面光滑標(biāo)記清楚樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T5836.1—2023檢測項(xiàng)目外觀□管材平均外徑□管材平均壁厚□縱向回縮率□維卡軟化溫度□落錘沖擊實(shí)驗(yàn)□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（鍍鋅管材）表格編號：QXJC—5015—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱鍍鋅鋼管工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號D見證單位全稱樣品數(shù)量20cm×2根送樣狀態(tài)表面無黑斑和氣泡樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T3091—2023檢測項(xiàng)目鍍鋅層均勻性□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（排水用芯層發(fā)泡硬聚氯乙烯PVC-U管材）表格編號：QXJC—5016—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱排水用芯層發(fā)泡硬聚氯乙烯PVC-U管材工程部位全稱生產(chǎn)單位全稱規(guī)格型號dn見證單位全稱樣品數(shù)量1米×5根送樣狀態(tài)內(nèi)外表面光滑標(biāo)記清楚樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T16800—2023檢測項(xiàng)目外觀□平均外徑、壁厚□縱向回縮率□落錘沖擊實(shí)驗(yàn)□扁平實(shí)驗(yàn)□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（土工）表格編號：QXJC—5017—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查樣品名稱回填土送樣狀態(tài)封樣、符合檢測規(guī)定工程部位全稱夯實(shí)方法取土方法環(huán)刀見證單位全稱取土層數(shù)樣品數(shù)量依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T50123—1999樣品流向檢測項(xiàng)目密度□含水率□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（混凝土配合比）表格編號：QXJC—5018—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級規(guī)定坍落度或稠度抗?jié)B（凍）等級工程部位施工方法（機(jī)械、人工）配筋（一般、較密、密）見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ55-2023GB/T50080-2023GB/T50081-2023原材料情況水泥：生產(chǎn)廠家、品種規(guī)格、送樣數(shù)量石子：產(chǎn)地、品種規(guī)格、送樣數(shù)量砂：產(chǎn)地、品種規(guī)格、送樣數(shù)量外加劑：生產(chǎn)廠家、品種規(guī)格、送樣數(shù)量摻和料：生產(chǎn)廠家、級別規(guī)格、送樣數(shù)量備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（砂漿配合比）表格編號：QXJC—5019—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查設(shè)計(jì)強(qiáng)度等級規(guī)定坍落度或稠度抗?jié)B（凍）等級工程部位施工方法（機(jī)械、人工）配筋（一般、較密、密）見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ/T98-2023JGJ/T70-2023原材料情況水泥：生產(chǎn)廠家、品種規(guī)格、送樣數(shù)量石子：產(chǎn)地、品種規(guī)格、送樣數(shù)量砂：產(chǎn)地、品種規(guī)格、送樣數(shù)量外加劑：生產(chǎn)廠家、品種規(guī)格、送樣數(shù)量摻和料：生產(chǎn)廠家、級別規(guī)格、送樣數(shù)量備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（普通混凝土用砂）表格編號：QXJC—5020—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢測類別委托檢查樣品名稱普通混凝土用砂工程部位全稱生產(chǎn)廠家全稱樣品數(shù)量60kg見證單位全稱代表數(shù)量400m3送樣狀態(tài)無雜物、無污染符合檢測規(guī)定樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ52—2023檢測項(xiàng)目顆粒級配□表觀密度□緊密密度和堆積密度□含泥量□泥塊含量□含水率□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書表格編號：QXJC—5021—2023（聚氯乙烯固定布線用無護(hù)套電纜）工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量30m樣品名稱聚氯乙烯固定布線用無護(hù)套電纜檢測類別委托檢查規(guī)格型號□227IEC01（BV）2.5mm2□227IEC01（BV）4.0mm2生產(chǎn)廠家全稱見證單位全稱送樣狀態(tài)絕緣線芯無斷裂符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB5023.3—2023樣品流向檢測項(xiàng)目導(dǎo)體電阻□70℃絕緣電阻□2500V電壓實(shí)驗(yàn)□不延燃實(shí)驗(yàn)□外徑測量□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書表格編號：QXJC—5022—2023（聚氯乙烯固定布線用護(hù)套電纜）工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量30m樣品名稱聚氯乙烯固定布線用護(hù)套電纜檢測類別委托檢查規(guī)格型號□227IEC01（BV）2.5mm2□227IEC01（BV）4.0mm2生產(chǎn)廠家全稱見證單位全稱送樣狀態(tài)絕緣線芯無斷裂符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB5023.4—2023樣品流向檢測項(xiàng)目導(dǎo)體電阻□70℃絕緣電阻□2023V電壓實(shí)驗(yàn)□不延燃實(shí)驗(yàn)□外徑測量□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書表格編號：QXJC—5023—2023（家用和類似用途固定電氣裝置的開關(guān)）工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量9個(gè)樣品名稱家用和類似用途固定電氣裝置的開關(guān)（單聯(lián)單控開關(guān)）規(guī)格型號□10A250V□16A250V生產(chǎn)廠家全稱檢查類別委托檢查見證單位全稱送樣狀態(tài)標(biāo)志、型號清楚可見符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB16915.1—2023樣品流向檢測項(xiàng)目標(biāo)志通斷能力耐熱耐非正常熱和耐燃備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（家用和類似用途插座）表格編號：QXJC—5024—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量6個(gè)樣品名稱家用和類似用途插座（五孔插座）規(guī)格型號10A250V生產(chǎn)廠家全稱檢查類別委托檢查見證單位全稱送樣狀態(tài)標(biāo)志、型號清楚可見符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB2099.1—2023樣品流向檢測項(xiàng)目標(biāo)志拔出插頭所需力耐熱耐非正常熱和耐燃備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（電氣安裝用導(dǎo)管）表格編號：QXJC—5025—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量60cm×3根樣品名稱PVC電工套管規(guī)格型號φ見證單位全稱生產(chǎn)廠家送樣狀態(tài)無凸凹不平缺陷、壁厚均勻符合檢測規(guī)定檢查類別委托檢查依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JG3050-1998樣品流向檢測項(xiàng)目標(biāo)志耐燃備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（電器附件暗裝用安裝盒）表格編號：QXJC—5026—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量3個(gè)樣品名稱電器附件暗裝用安裝盒規(guī)格型號86型□75型□生產(chǎn)廠家全稱檢查類別委托檢查見證單位全稱送樣狀態(tài)無氣泡裂紋及明顯變形符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JB/T8593—1997樣品流向檢測項(xiàng)目外觀絕緣材料的耐非正常熱和耐火備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（蒸壓加氣混凝土砌塊）表格編號：QXJC—5027—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量18塊樣品名稱蒸壓加氣混凝土砌塊檢測類別委托檢查生產(chǎn)廠家全稱代表數(shù)量1萬塊強(qiáng)度等級（級別）A3.5B06□A2.5B05□規(guī)格尺寸100×100×100見證單位全稱送樣狀態(tài)無彎曲、疏松、無油污工程部位樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB11968—2023檢測項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度、干密度備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（熱軋帶肋鋼筋化學(xué)分析）表格編號：QXJC—5028—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查生產(chǎn)廠家全稱樣品數(shù)量1根見證單位全稱送樣狀態(tài)無銹蝕、符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB1499.2—2023樣品流向檢測編號鋼筋直徑（mm）牌號HRB335HRB400HRB335HRB400HRB335HRB400代表數(shù)量工程部位檢查項(xiàng)目CSPMnSiCSPMnSiCSPMnSi碳硫磷錳硅碳硫磷錳硅碳硫磷錳硅備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（熱軋光圓鋼筋化學(xué)分析）表格編號：QXJC—5029—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查生產(chǎn)廠家全稱樣品數(shù)量1根見證單位全稱送樣狀態(tài)無銹蝕、符合檢測規(guī)定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB1499.1—2023樣品流向檢測編號鋼筋直徑（mm）牌號□HPB235□HPB300□HPB235□HPB300□HPB235□HPB300代表數(shù)量工程部位檢查項(xiàng)目CSPMnSiCSPMnSiCSPMnSi碳硫磷錳硅碳硫磷錳硅碳硫磷錳硅備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（鋁合金窗）表格編號：QXJC—5030—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量3樘見證單位全稱檢測類別委托檢查送樣狀態(tài)五金配件齊全、密封膠條完好樣品名稱鋁合金窗型材品種規(guī)格玻璃種類規(guī)格生產(chǎn)廠家全稱依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB8478—2023檢測項(xiàng)目氣密性能、水密性能、抗風(fēng)壓性能樣品流向編號規(guī)格尺寸（mm）數(shù)量（樘）該型號窗中心距地面最大高度（m）樣品窗號試驗(yàn)窗簡圖123456說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（未增塑聚氯乙烯（PVC-U）塑料窗）表格編號：QXJC—5031—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量3樘見證單位全稱檢測類別委托檢查樣品名稱未增塑聚氯乙烯（PVC-U）塑料窗型材品種規(guī)格送樣狀態(tài)五金配件齊全、密封膠條完好玻璃種類規(guī)格生產(chǎn)廠家全稱依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JG/T140—2023檢測項(xiàng)目氣密性能、水密性能、抗風(fēng)壓性能樣品流向編號規(guī)格尺寸（mm）數(shù)量（樘）該型號窗中心距地面最大高度（m）樣品窗號試驗(yàn)窗簡圖123456說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日 產(chǎn)品（材料）檢測委托書（混凝土抗壓試件）表格編號：QXJC—5032—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱試件名稱混凝土試塊見證單位全稱檢查類別委托檢查依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T50081—2023檢查項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度送樣狀態(tài)表面平整、無缺棱掉角等缺陷樣品流向檢測編號試件規(guī)格（mm）150×150×150150×150×150150×150×150150×150×150強(qiáng)度等級制作日期試壓日期養(yǎng)護(hù)條件工程部位樣品數(shù)量3塊3塊3塊3塊備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日 產(chǎn)品（材料）檢測委托書（砂漿抗壓試件）表格編號：QXJC—5033—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱試件名稱混凝土試塊見證單位全稱檢查類別委托檢查送樣狀態(tài)表面平整、無缺棱掉角等缺陷檢查項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ/T70—2023樣品流向檢測編號試件規(guī)格（mm）70.7×70.7×70.770.7×70.7×70.770.7×70.7×70.7強(qiáng)度等級制作日期試壓日期養(yǎng)護(hù)條件工程部位樣品數(shù)量3塊3塊3塊備注說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（高分子防水材料）表格編號：QXJC—5034—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位全稱樣品名稱全稱等級類別（型號）FS2400g/㎡厚度mmFS2300g/㎡厚度mm檢查類別委托檢查工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無裂紋、無損傷見證單位樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB18173.1—2023檢測項(xiàng)目斷裂拉伸強(qiáng)度□扯斷伸長率□撕裂強(qiáng)度□不透水性□低溫彎折□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（彈性體改性瀝青防水卷材）表格編號：QXJC—5035—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位全稱樣品名稱全稱等級類別（型號）SBSI□II□PYSBSI□II□G檢查類別委托檢查工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無裂紋、無損傷見證單位樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB18242—2023檢測項(xiàng)目最大峰拉力□最大峰時(shí)延伸率□不透水性□低溫柔性□耐熱度□備注：（G型無延伸率檢測）說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（瀝青復(fù)合胎柔性防水卷材）表格編號：QXJC—5036—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量1㎡生產(chǎn)單位全稱樣品名稱全稱等級類別（型號）□NKI□NKII檢查類別委托檢查工程部位送樣狀態(tài)表面平整、無裂紋、無損傷見證單位樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JC/T690—2023檢測項(xiàng)目最大拉力□不透水性□低溫柔性□耐熱性□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（建筑外窗現(xiàn)場檢查）表格編號：QXJC—5037—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱樣品數(shù)量送樣狀態(tài)五金配件齊全、密封膠條完好檢測類別委托檢查型材品種規(guī)格玻璃種類規(guī)格見證單位全稱樣品名稱建筑外窗依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JG/T211—2023生產(chǎn)廠家全稱檢測項(xiàng)目現(xiàn)場氣密性能樣品流向編號規(guī)格尺寸（mm）數(shù)量（樘）該型號窗中心距地面最大高度（m）樣品窗號試驗(yàn)窗簡圖123說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對現(xiàn)場被測樣品負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（粉煤灰磚）表格編號：QXJC—5038—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢測類別委托檢查樣品名稱全稱樣品數(shù)量15塊生產(chǎn)廠家全稱規(guī)格尺寸（mm）□240×115×53□200×95×53□200×90×53強(qiáng)度等級（級別）MU10代表數(shù)量10萬塊工程部位全稱送樣狀態(tài)無缺損、無裂紋見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JC239—2023檢測項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（灰砂磚）表格編號：QXJC—5039—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢測類別委托檢查樣品名稱全稱樣品數(shù)量15塊生產(chǎn)廠家全稱規(guī)格尺寸（mm）□240×115×53□200×95×53□200×90×53強(qiáng)度等級（級別）MU10代表數(shù)量10萬塊工程部位全稱送樣狀態(tài)無缺損、無裂紋見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB11945—1999檢測項(xiàng)目抗壓強(qiáng)度備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章）年月日委托人（簽字蓋章）年月日收養(yǎng)人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（水泥）表格編號：QXJC—5040—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱生產(chǎn)廠家全稱水泥品種復(fù)合硅酸鹽水泥強(qiáng)度等級見證單位全稱代表數(shù)量200T送樣狀態(tài)無受潮、無雜物、封樣完好樣品數(shù)量12Kg依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB175—2023樣品流向檢查項(xiàng)目強(qiáng)度□凝結(jié)時(shí)間□安定性□細(xì)度□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（水泥）表格編號：QXJC—5041—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱生產(chǎn)廠家全稱水泥品種普通硅酸鹽水泥強(qiáng)度等級見證單位全稱代表數(shù)量200T送樣狀態(tài)無受潮、無雜物、封樣完好樣品數(shù)量12Kg依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB175—2023樣品流向檢查項(xiàng)目強(qiáng)度□凝結(jié)時(shí)間□安定性□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（拉結(jié)筋）表格編號：QXJC—5042—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱樣品名稱拉結(jié)筋牌號HPB235規(guī)格（mm）見證單位全稱代表數(shù)量根依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ145—2023樣品流向檢測項(xiàng)目拉結(jié)筋錨固強(qiáng)度備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對現(xiàn)場被測樣品負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章） 年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（涂料）表格編號：QXJC—5043—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱樣品名稱合成樹脂乳液外墻涂料生產(chǎn)廠家全稱產(chǎn)品等級優(yōu)等品□一等品□合格品□見證單位全稱樣品數(shù)量3kg送樣狀態(tài)無硬塊、混合均勻、無玷污樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T9755—2023檢測項(xiàng)目容器中狀態(tài)□施工性□涂膜外觀□干燥時(shí)間□對比率□耐水性□耐洗刷性□耐堿性□耐玷污□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（中空、玻璃）表格編號：QXJC—5044—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱樣品名稱中空玻璃生產(chǎn)廠家全稱品種規(guī)格見證單位全稱樣品數(shù)量20塊送樣狀態(tài)無污漬雜物及密封膠飛濺樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T11944—2023檢測項(xiàng)目中空玻璃露點(diǎn)備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（耐堿網(wǎng)格布）表格編號：QXJC—5045—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱樣品名稱耐堿網(wǎng)格布生產(chǎn)廠家全稱送樣狀態(tài)無斷經(jīng)斷緯、無油漬、無雜物見證單位全稱樣品數(shù)量1㎡依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JG149—2023樣品流向檢測項(xiàng)目單位面積質(zhì)量□耐堿斷裂強(qiáng)力□耐堿斷裂強(qiáng)力保存率□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（耐堿玻璃纖維網(wǎng)格布）表格編號：QXJC—5046—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱樣品名稱耐堿玻璃纖維網(wǎng)格布生產(chǎn)廠家全稱送樣狀態(tài)無斷經(jīng)斷緯、無油漬、無雜物品種規(guī)格ARNP4×5-100LCRNP5×5-100L樣品數(shù)量1㎡見證單位樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JC/T841—2023檢測項(xiàng)目單位面積質(zhì)量□拉伸斷裂強(qiáng)力□斷裂伸長率□耐堿性□外觀□寬度和長度□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書表格編號：QXJC—5047—2023（絕熱用擠塑聚苯乙烯泡沫塑料）工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱樣品名稱絕熱用擠塑聚苯乙烯泡沫塑料生產(chǎn)廠家全稱送樣狀態(tài)表面平整、無油漬、無雜物品種規(guī)格XPS—X200—SL1200×600×50mm樣品數(shù)量一張見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T10801.2—2023檢測項(xiàng)目規(guī)格尺寸和允許偏差□外觀質(zhì)量□燃燒性能□壓縮強(qiáng)度□導(dǎo)熱系數(shù)□尺寸穩(wěn)定性□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書表格編號：QXJC—5048—2023（絕熱用模塑聚苯乙烯泡沫塑料）工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位全稱樣品名稱□絕熱用模塑聚苯乙烯泡沫塑料□EPS聚苯乙烯泡沫塑料板生產(chǎn)廠家全稱送樣狀態(tài)表面平整、無油漬、無雜物品種規(guī)格（密度類別）I、II、III、IV1200×600×60mm樣品數(shù)量一張見證單位全稱樣品流向依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)GB/T10801.1—2023檢測項(xiàng)目規(guī)格尺寸和允許偏差□外觀規(guī)定□壓縮強(qiáng)度□導(dǎo)熱系數(shù)□尺寸穩(wěn)定性□表觀密度□燃燒分級□備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（膠粘劑）表格編號：QXJC—5049—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位外墻樣品名稱膠粘劑生產(chǎn)廠家全稱送樣狀態(tài)無凝結(jié)、無雜物見證單位全稱樣品數(shù)量1kg依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ144—2023樣品流向檢測項(xiàng)目膠粘劑與水泥砂漿的拉伸粘結(jié)強(qiáng)度、膠粘劑與EPS板的拉伸粘結(jié)強(qiáng)度備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容填寫清楚，檢測單位受理人予以確認(rèn)。2、樣品按實(shí)驗(yàn)室規(guī)定統(tǒng)一編號，樣品編號與報(bào)告編號相同。3、當(dāng)檢測有分包項(xiàng)時(shí)，檢測室應(yīng)在分包項(xiàng)后注明，由委托方書面確認(rèn)。4、若留備份樣，應(yīng)在“檢查項(xiàng)目”欄中予以注明。5、委托人及受理人簽字后，表白協(xié)議內(nèi)容已被雙方確認(rèn)，同時(shí)協(xié)議生效。6、本委托單一式三份，（存根、檢測報(bào)告、委托人各一份）。7、僅對來樣負(fù)責(zé)。取樣員（簽字蓋章）年月日見證員（簽字蓋章） 年月日委托人（簽字蓋章）年月日收樣人（簽字蓋章）年月日產(chǎn)品（材料）檢測委托書（抹面砂漿）表格編號：QXJC—5050—2023工程編碼樣品編號委托單位全稱聯(lián)系電話有效電話工程名稱全稱檢查類別委托檢查工程部位外墻樣品名稱抹面砂漿生產(chǎn)廠家全稱送樣狀態(tài)無凝結(jié)、無雜物見證單位全稱樣品數(shù)量1kg依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)JGJ144—2023樣品流向檢測項(xiàng)目抹面砂漿與EPS板的拉伸粘結(jié)強(qiáng)度備注：說明：1、委托人對樣品的狀態(tài)、資料的完整性和檢測依據(jù)等內(nèi)容