廣西臨床檢驗質(zhì)量控制與管理年會資料 臨床微生物檢驗的作用及思考

臨床微生物檢驗的作用及思考趙建宏主任檢驗師（MD

&

Ph.D.）河北省臨床檢驗中心河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院河北醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)檢驗學(xué)系內(nèi)容提要一、嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)狀與行動對策二、實驗室與臨床的關(guān)系三、提高病原學(xué)標(biāo)本的合格率四、實驗室應(yīng)積極參與臨床會診廣西會議過去10年細(xì)菌耐藥的發(fā)展變化臨床感染G+球菌問題？G-桿菌問題MRSAMRSE腸球菌ESBLs+誘導(dǎo)酶…..碳青霉烯類萬古霉素使用增加使用增加金屬酶卡巴配能酶泛耐藥不動桿菌泛耐藥銅綠…VRSAVRSEVRE…真菌感染廣西會議？早期流調(diào)數(shù)據(jù)廣西會議腸桿菌科持續(xù)高產(chǎn)AmpC酶中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

2001年7月-12月

48株耐頭孢西丁的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌以及耐三代頭孢菌素的陰溝腸桿菌以及弗勞地枸櫞酸桿菌，AmpC酶菌檢出結(jié)果48株持續(xù)高產(chǎn)AmpC

酶菌的檢出結(jié)果AmpC+ESBLAmpC陽性（%）ESBLs陽性（%）菌名菌株數(shù)s陽性（%）大腸埃希菌肺炎克雷伯菌陰溝腸桿菌弗勞地枸櫞酸桿菌小計11181631（9.1）1（5.6）3（18.8）0（0.0）5（10.4）1（9.1）3（16.7）4（25.0）0（0.0）8（16.7）5（45.5）13（72.2）10（62.5）2（66.7）30（62.5）48持續(xù)高產(chǎn)酶菌藥敏結(jié)果：?

對亞胺培南敏感率100%；?

對頭孢吡肟的敏感率為70%；?

對其余的如頭孢西丁、慶大霉素、環(huán)丙沙星、氨曲南、頭孢呋辛、頭孢曲松、

哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西廣西林會、議頭孢噻肟、頭孢他啶均為耐藥羅蘭

臨床檢驗雜志2004;22;1:41-44產(chǎn)AmpC酶腸桿菌科細(xì)菌的耐藥情況?

AmpC

同時產(chǎn)ESBL的發(fā)生率為

24.3%中國5家兒童醫(yī)院，2005年1月至2006年12月

K.

pneumoniae

637株，產(chǎn)AmpC酶菌株

64株耐藥率（）AZT:Aztreonam;

AMC:amoxicillin/clavulanic

acid;

AMP:Ampicillin;

CAZ:ceftazidime;

CTC:Cefotaxime;

FOX:

Cefoxitin;CFP:Cefoperazone;

FEP:

Cefepime;

CN:Gentamicin;

AMK:

Amikacin;

IPM:Imipenem;

CIP:Ciprofloxacin廣西會議H.Ding

et

al.EurJClin

Microbiol

Infect

Dis

(2008)

27:915–9212004年歐洲及美國產(chǎn)ESBL大腸埃希菌敏感率（敏感率（））*美羅培南數(shù)據(jù)：根據(jù)CLSI2005標(biāo)準(zhǔn)廣西會議Herman

Goossens

et

al.Diagnostic

MicrobiologyandInfectious

Disease

(2005)

53:

257–2642004年歐洲及美國產(chǎn)ESBL肺炎克雷伯菌敏感率（敏感率（））*美羅培南數(shù)據(jù)：根據(jù)CLSI2005標(biāo)準(zhǔn)廣西會議Herman

Goossens

et

al.Diagnostic

MicrobiologyandInfectious

Disease

(2005)

53:

257–264“An

effectiveintervention

atcontaining

thespreadofCRE

shouldideally

beimplemented

beforeCREhaveenteredaregion,

oratthe

veryleast,immediately

after

itsrecognition.

Policy

makersandpublic

health

authoritiesmustensure

theearlyrecognitionandcoordinated

controlofCRE.”JAMA

December

2008;300:2911不幸被言中的事實？！七年前的警告！廣西會議102015年2月3日馬曉偉強(qiáng)調(diào)，近一個時期，……尤其是抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥，使醫(yī)療質(zhì)量安全面臨極大挑戰(zhàn)。要以抗菌藥物管理為重點，抓好以下工作：一是抗菌藥物管理工作向基層和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)全覆蓋二是建立長效管理機(jī)制，嚴(yán)抓抗菌藥物管理各項制度、指標(biāo)要求落實情況三是建立多學(xué)科參與、多部門聯(lián)動的抗菌藥物應(yīng)用指導(dǎo)與管理網(wǎng)絡(luò)，全面提高抗菌藥物應(yīng)用于管理水平…….廣西會議13廣西會議14行政命令還要求設(shè)立由非政府機(jī)構(gòu)專家組成的總統(tǒng)顧問委員會，為奧巴馬提供與抗擊耐藥細(xì)菌項目和政策有關(guān)的咨詢和建議美政府當(dāng)天還發(fā)布一份為期5年的《抗擊耐藥細(xì)菌國家戰(zhàn)略》，旨在預(yù)防和控制耐藥細(xì)菌感染疫情，維持現(xiàn)有和新的抗生素的有效性，并開發(fā)新一代測試技術(shù)、抗生素、疫苗和其他治療藥物廣西會議15國際社會的行動?

2012年

中國抗菌藥物整治行動?

2015.3

沈陽軍區(qū)總醫(yī)院現(xiàn)場會?

2015.4

WHO發(fā)出警告，要求全球行動遏制微生物耐藥性的蔓延?

2015.5

中美英等14過簽署聯(lián)合宣言廣西會議內(nèi)容提要一、嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)狀與行動對策二、實驗室與臨床的關(guān)系三、提高病原學(xué)標(biāo)本的合格率四、實驗室應(yīng)積極參與臨床會診廣西會議臨床檢驗診斷學(xué)的價值?

診斷?

治療指導(dǎo)及監(jiān)測?

預(yù)測（從nP到精準(zhǔn)醫(yī)療）?

……Physician’sDoctor？！2016/3/4廣西會議18臨床檢驗報告的“黑匣子”2016/3/4廣西會議19影響檢驗報告單的三個階段檢驗過程分析前

分析中

分析后廣西會議分析前因素

患者行為的不可控與標(biāo)本的管理要求

關(guān)鍵環(huán)節(jié)的理解差異，如無菌概念？

血培養(yǎng)瓶的選擇

標(biāo)本的運送與儲存………----臨床醫(yī)師也要了解廣西會議標(biāo)本留取注意點?

檢查目的?

主要影響因素?

全面了解患者情況廣西會議2016/3/4222013/03/04廣西會議23抗菌藥物敏感試驗?

指導(dǎo)患者治療（個體）?

醫(yī)院感染控制（群體）?

耐藥監(jiān)測和流行病調(diào)查（總體）※抗菌譜：經(jīng)驗治療※耐藥趨勢廣西會議內(nèi)容提要一、嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)狀與行動對策二、實驗室與臨床的關(guān)系三、提高病原學(xué)標(biāo)本的合格率四、實驗室應(yīng)積極參與臨床會診廣西會議標(biāo)本質(zhì)量及結(jié)果解讀—臨床溝通的關(guān)鍵廣西會議26標(biāo)本質(zhì)量及結(jié)果解讀—臨床溝通的關(guān)鍵廣西會議臨床與實驗室報告的“不和諧”！我已經(jīng)盡力啦！？為什么？?廣西會議臨床與實驗室常見的不和諧糾結(jié)點?

總是陰性報告？?

痰液：難判定真正病原菌，痰檢菌種構(gòu)成比不科學(xué)?

血液：陽性率低；如何區(qū)分感染、定植與污染？?

報告單信息：選擇藥物的糾結(jié)（中敏？中介？SDD？）?

藥敏報告單沒有我想用的藥物，咋辦？?

嚴(yán)格按照檢驗報告單用藥，為什么不見效？?

微生物實驗室為什么不報告所有的抗菌藥物？……廣西會議--到底誰的責(zé)任？廣西會議提供重要臨床感染信息規(guī)范化采集不符合要求結(jié)果無意義誤導(dǎo)臨床標(biāo)本處理失當(dāng)造成污染廣西會議后“抗菌藥物專項整治”時代的要求？?

鞏固成果，建立長效機(jī)制，精細(xì)化管理?

優(yōu)化結(jié)構(gòu)，持續(xù)改進(jìn)?

提高微生物送檢率及送檢質(zhì)量?

提高血液及無菌體液的送檢比率?

血培養(yǎng)陽性結(jié)果：分級報告，危急值管理問題：要求如何落到實處？廣西會議抗菌藥物專項整治工作衛(wèi)計委對醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床微生物室建的要求二級以上醫(yī)院設(shè)置感染性疾病科，可根據(jù)需要設(shè)置臨床微生物室，配備感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師，并在抗菌藥物臨床應(yīng)用中發(fā)揮重要作用?

相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)?

技術(shù)指導(dǎo)?

參與抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理廣西會議不同標(biāo)本其臨床價值的差異臨床意義低的標(biāo)本(有菌部位)?

痰、咽拭子（HI，SP除外）?

糞便、肛拭子（ADCD除外）臨床意義中等的標(biāo)本（易污染）?

尿（菌落計數(shù)?。?

膿、傷口分泌物臨床意義大的標(biāo)本（無菌部位）?

血、腦脊液、胸腹水、無菌體液問題：采集不到目標(biāo)標(biāo)本？廣西會議常見易被污染的標(biāo)本和部位尿液：容易被前尿道或會陰部細(xì)菌污染宮頸分泌物：被無關(guān)陰道雜菌污染瘺道：被來自胃腸的微生物污染中耳：容易被外耳道細(xì)菌污染鼻竇：容易被鼻咽部正常菌群污染感染傷口：容易被皮膚和粘膜上共生菌污染血液：常被靜脈穿刺部位共生菌污染問題：如何區(qū)分感染與定植、污染狀態(tài)？廣西會議皮膚消毒?

備注：不允許在消毒后按壓靜脈，除非帶有無菌手套。抽血人員應(yīng)戴消毒手套，并在每次操作前進(jìn)行徹底消毒（遇有明顯污染時應(yīng)更換手套），以防交叉感染碘酊、次氯酸和洗必太的消毒效果要優(yōu)于碘伏消毒劑需要有足夠的作用時間以保證消毒效果(碘酊作用30秒；碘伏作用1.5～2分鐘)。洗必泰的作用時間和碘酊一樣，但是沒有過敏反應(yīng)，在靜脈穿刺完成后不需要擦去，但不能用于小于2個月嬰兒皮膚廣西會議皮膚消毒?

要求：推薦使用70%酒精、碘町（碘酒）、次氯酸（二氧化氯）、洗必泰（葡糖酸氯已定）或碘伏作為皮膚消毒劑?

標(biāo)準(zhǔn)方法：首先用70%的異丙醇清潔消毒部位（脫脂），晾干，接著使用消毒劑，并采用推薦的消毒時間臨床采血消毒可靠嗎？廣西會議采集血培養(yǎng)標(biāo)本方面存在的問題?

采血量往往不足?

采血的時機(jī)不夠準(zhǔn)確?

采集標(biāo)本的次數(shù)和頻率不太準(zhǔn)確，很多醫(yī)生喜歡每天采集一次或僅采集一次甚至一瓶問題：血量越多越好嗎？廣西會議采血瓶數(shù)及血量?

抽一套血培養(yǎng)(2瓶):

65%陽性率?

抽二套血培養(yǎng)(4瓶):

80%陽性率?

抽三套血培養(yǎng)(6瓶):

96%陽性率注：Cockrill2004年報告：163位病人，用自動血培養(yǎng)儀2016/3/4山廣西西20會13議會議39強(qiáng)烈推薦：血培養(yǎng)策略?

同時采集2-3套血培養(yǎng)（至少2套4瓶！）?

2d-5d內(nèi)無需重復(fù)采集?

懷疑心內(nèi)膜炎或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染除外廣西會議內(nèi)容提要一、嚴(yán)峻的耐藥現(xiàn)狀與行動對策二、實驗室與臨床的關(guān)系三、提高病原學(xué)標(biāo)本的合格率四、實驗室應(yīng)積極參與臨床會診廣西會議典型血流複雜感染案例Chartnumber:1323745577

year-old

femaleAdmission

date:2014.11.09Fever(>39°C),

chills,vomiting

on

Nov

8th

Nausea/vomiting

with

coffeegroundvomitus

Abdomen:

distention

(+),pain(-),

tender(-)

No

diarrheaorconstipation

Decreaseurineoutput,

nodysuria

or

malodorous

urine

No

URIsymptoms;

TOCC

history

(-)CKD,HTN,DM,dyslipidemia,

hyperuricemiaDuodenal

ulcer

with

H.pylori

infection

s/ptherapyBilateral

renal

stoneLeftureteral

stone

s/pURSM+

D-J(2013.12.16)D-J

removal

(2014.01.17)Right

UPJ

stone

s/pESWL

(2014.09.24)s/pURSM+D-J(2014.10.14)+D-Jremoval(2014.10.27)廣西會議住院史2013.12.03-12.11:Urosepsis

withleftureterstone,left

hydronephrosis(B/C&U/C:E.coli),withbilateralrenalstone2013.12.14-12.19:LeftURSL

withHolmium

laser+D-Jstenting2014.09.06-09.13Urosepsis,

septicshock,

r/ostonerelated2014.10.13-10.16Ureteroscopic

laserlithotripsy

right+rightD-J(removed10/27)2014.10.29Lefttotalhipreplacement廣西會議CrGPTT-Bil

0.5Na/KLipaseGlucose2.6320mg/dl血液尿液TPR

39.5/122/20BPWBCHb145/6725.4K

/mm39.4

g/dl130/5.3138309PLT259K

/mm3RBCWBC2/HPF232/HPF1+positivenegativenegativenegativenegativenegativenegativeSG1.009pH5.0BacteriaYeastSQEPOthersNSQEPHyalineCastLEUNITPROGLUKETUBGBil500negative30mg/dl≥500mg/dlnegativenegativenegativenegativenegativeCAOXERYVitC廣西會議廣西會議血培初報+B/C腹超U/C休克Week1頭孢噻肟頭孢吡肟Abdominal

echo(2014.11.10)BilateralrenalstoneRight

hydronephrosis廣西會議B/C:C.glabrata

(47h

39m)(4/4)U/C:

yeast-likeB/C:C.glabrata(49h40m)(4/4)光滑念珠菌Week1頭孢噻肟頭孢吡肟

D1-D3卡泊芬凈

D1-D5MICfor

Candida

glabrata

(μg/ml)Amphotericin

B5-FlucytocineFluconazole1<0.068Itraconazole11CaspofunginMicafungin

0.015Anidulafungin

0.030.06Posaconazole廣西會議Voriconazole

0.5B/C:negativeWeek

2卡泊芬凈

D6-D12廣西會議血培腹部電腦斷層Week

3頭孢吡肟

D1-D6卡泊芬凈

D13-191.

Right

M/3

ureterstone

with

rightobstructiveuropathy.2.

Bilateral

renal

stones

and

cysts.3.

Fattyliver

and

splenomegaly.4.

s/pLT

THR廣西會議B/C:

C.glabrata(63h29m)(2/4)經(jīng)食道心超經(jīng)皮腎引流U/C:

C.glabrata眼底鏡Week3頭孢吡肟

D1-6卡泊芬凈

D13-19氟康唑

D1-31.

Fundoscope:

no

retinalcandidiasis.2.

TTE:

MR,TR,

AR;

novegetation廣西會議B/C:C.glabrata(78h4m)(2/4)Week

4頭孢吡肟

D7卡泊芬凈

D20-26氟康唑

D4-10廣西會議B/C:negativeWeek

5卡泊芬凈

D27-33氟康唑

D11-17廣西會議腎超順行性腎盂造影術(shù)經(jīng)皮腎引流Week

6卡泊芬凈

D34-40氟康唑

D18-23Renalultrasound:moderatehydronephrosisAntegrade

pyelography:rightPCNdislodgementRight

PCNrevisionwas

perfomed.廣西會議卡泊芬凈

D41-42氟康唑

(PO)Week

7Ureteroscopicstone

retrievaland

D-Jplacement(2015.01.13)廣西會議病例

男性，47歲。注射一針，刮痧處理，兩周后就診廣西會議2016/3/455廣西會議2016/3/456廣西會議2016/3/457術(shù)中取膿液厭氧瓶轉(zhuǎn)種48h廣西會議2016/3/458魏宏蓮

溫海楠

趙建宏

左下肢產(chǎn)氣莢膜梭菌合并表皮葡萄球菌感染1例臨床檢驗

2013（9）：720廣西會議2016/3/459患者，女，66歲，農(nóng)民溫海楠，謝守軍，趙建宏

等.產(chǎn)氣莢膜梭菌與表皮葡萄球菌引起的混合血流感染一例

臨床檢驗雜志

2014,32(12):954-955廣西會議肺部感染常見機(jī)制?

肺泡內(nèi)吸入了定植菌菌的致病性、接種量、免疫系統(tǒng)及氣道狀態(tài)?

吸入氣溶膠引起肺部感染機(jī)械通氣、TB、軍團(tuán)菌、雙相真菌、曲霉等?

血播性肺炎靜脈吸毒、血液透析廣西會議痰標(biāo)本的采集?

要求采集肺深部的痰液（非唾液）?

一般采用自然咳痰法，但以纖支鏡采集法標(biāo)本質(zhì)量最好⑴

自然咳痰法⑵

纖支鏡采集法問題：我們檢測的結(jié)果是基于痰標(biāo)本嗎？廣西會議痰標(biāo)本的正確采集（1）?

給患者正確的指導(dǎo)：-以晨痰為佳，采集標(biāo)本前1-2小時不可進(jìn)食-采集標(biāo)本前應(yīng)用清水、冷開水漱口或用牙刷清潔口腔和牙齒-盡可能在用抗菌藥物之前采集標(biāo)本-用力咳出呼吸道深部的痰-痰液直接吐入無菌容器中廣西會議痰標(biāo)本的正確采集（2）?

標(biāo)本量應(yīng)大于2ml（膿痰除外）?

標(biāo)本應(yīng)立即送往實驗室，盡快進(jìn)行涂片和接種?

如預(yù)計將延遲1-2小時，冷藏標(biāo)本，以抑制雜菌過度生長，但會導(dǎo)致苛養(yǎng)菌培養(yǎng)陽性率下降?

24小時內(nèi)送1份標(biāo)本即可?

應(yīng)拒收被口腔污染的標(biāo)本廣西會議細(xì)菌學(xué)檢查的評價?

門診治療者:-可不行細(xì)菌學(xué)檢查?

住院患者-應(yīng)行細(xì)菌學(xué)檢查-應(yīng)在使用抗菌素之前-根據(jù)指征行相應(yīng)的細(xì)-質(zhì)量好的痰標(biāo)本，應(yīng)廣西會議痰涂片檢查是否標(biāo)本合格?

痰肉眼觀察:記錄標(biāo)本外觀唾液、帶血、粘液樣、水樣、膿性的、粘液膿性、膿性粘液樣?

顯微鏡檢查：取膿性部分涂在玻片上?

行革蘭染色：低倍視野下看涂片，記錄5個視野下平均細(xì)胞數(shù)問題：培養(yǎng)都做了還需要涂片檢查嗎？廣西會議廣西會議ICU痰涂片染色鏡檢廣西會議結(jié)果解讀問題：實驗室報告與臨床判定DijkshoornL等在Nature發(fā)表的一篇綜述中指出：關(guān)鍵點：鮑曼不動桿菌在人體定植比感染更為常見，在鮑曼不動桿菌易感人群也如此廣西會議NaturePublishingGroup.naturereviews.2007;5:939-951?

對呼吸道標(biāo)本臨床意義的判斷感染？定植（寄植）？污染？–鮑曼不動桿菌感染與定植比例為

1:3.5-12–在ICU中院感控制的意義大于治療本身?

ICU環(huán)境“無處不在，無時不有”?

很少有單獨ABA在HAP感染的病例?

有統(tǒng)計，ABA相關(guān)的HAP與其它病原感染死亡率并無顯著差異關(guān)鍵點：減少痰液送檢，增加血液或灌洗液等無菌部位標(biāo)本！廣西會議CLINICALMICROBIOLOGYREVIEWS,July2008,p.538–582膿、創(chuàng)傷感染標(biāo)本的采集?

首先用無菌生理鹽水拭凈病灶表面的污染雜菌?

破潰的膿腫用無菌棉拭子取深部的膿液和分泌物?

未破潰的膿腫消毒皮膚后，用無菌注射器抽取膿液及分泌物立即送檢?

深部膿腫在送需氧培養(yǎng)的同時應(yīng)考慮送厭氧培養(yǎng)，厭氧培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)隔絕空氣立即送檢?

創(chuàng)傷出血時、敷用藥物2h以內(nèi)及燒傷在12h內(nèi)不應(yīng)采集標(biāo)本，此時獲得陽性結(jié)果的機(jī)會很少問題：為什么那么典型的膿液還檢測不到病原菌？廣西會議注射后感染病例2011.11.01:患者女性，38歲，教師。在某診所僅注射1針，10天后紅腫。1個月后到我院中醫(yī)外科就診廣西會議引流探查，采集標(biāo)本數(shù)個很深的竇道廣西會議恥垢分枝桿菌引起臀部肌肉注射感染的中國首次報道魏宏蓮，楊靖，溫海楠，趙建宏。恥垢分枝桿菌引起臀部肌肉感染一例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

中華檢驗醫(yī)學(xué)雜志

2013;36(8):752-4廣西會議注射感染事件處置—幫助臨床?

09年10月至10年2月，近百名患者在保定某診所注射“利巴韋林、先鋒Ⅴ、安痛定”等藥物20-45天后，注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、腫塊，部分患者出現(xiàn)化膿?

細(xì)菌培養(yǎng)“無陽性結(jié)果”?

抗菌治療無效，切開引流或自行破潰，傷口難愈合?

當(dāng)?shù)貙＜視\，曾考慮“藥物反應(yīng)”？！廣西會議廣西會議注射部位出現(xiàn)硬結(jié)、腫塊廣西會議現(xiàn)場調(diào)查--治療室陰暗潮濕廣西會議現(xiàn)場調(diào)查—溶媒可能存在問題廣西會議病例.

67，女，微創(chuàng)術(shù)后1.5年廣西會議清創(chuàng)處理傷口采集不同深度傷口淺部

中部

深部廣西會議糞便標(biāo)本的采集?

自然排便采集法?

直腸拭子采集法?

有腹瀉的病人，在送培養(yǎng)標(biāo)本的同時可以送細(xì)菌涂片檢查?

抗菌藥物相關(guān)性腹瀉，培養(yǎng)是陰性，但涂片檢查卻可以看到細(xì)菌比例失調(diào)，涂片臨床意義大于培養(yǎng)問題：您檢查的目的是什么？廣西會議美國CDC報告（2014年3月26日）?

美國CDC對2011年美國183家醫(yī)院的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，4%的病人成為院內(nèi)感染者。即有65萬病人成為院內(nèi)感染者，死亡的人數(shù)達(dá)到7.5萬人?

最常見的院內(nèi)感染：肺炎（22%）、外科手術(shù)部位感染（22%）、胃腸道感染（22%）、尿路感染（13%）和血流感染（10%）等?

最常見的院內(nèi)感染病菌分別是：艱難梭菌（12%）、金黃色葡萄球菌（11%）、克雷伯桿菌（10%）、大腸桿菌（9%）、腸球菌（9%）和假單胞菌（7%）等?

每天有200多名美國人死于院內(nèi)感染廣西會議糞便檢查注：菌群比例陰桿80%，陽桿20%，三度菌群失調(diào)廣西會議?

2014.9.1

患者楊某，男，41歲，因言語錯亂原因待查、代謝性腦病、慢性酒精中毒、肺炎收入神經(jīng)內(nèi)科既往體健，尿、便常規(guī)正常，入院后給予頭孢拉定抗感染治療?

9.2

改用阿奇霉素治療?

9.7

大便次數(shù)增多，黃色稀便，給予蒙脫石散?

9.8

頭孢哌酮舒巴坦?

9.9

墨綠色大便?

9.16

腹瀉嚴(yán)重，膠凍樣便，給予雙歧桿菌三聯(lián)腸溶膠囊?

9.19

腹瀉嚴(yán)重，給予雙歧桿菌三聯(lián)腸溶膠囊+蒙脫石散+酸奶）送檢便培養(yǎng)?

9.22

便培養(yǎng)結(jié)果：艱難梭菌生長?

腹瀉嚴(yán)重，抗生素繼續(xù),電解質(zhì)紊亂，病危通知???廣西會議艱難梭菌感染的臨床表現(xiàn)?偽膜性腸炎(PMC)95%的PMC是難辨梭菌感染引起?中毒性巨結(jié)腸?結(jié)腸穿孔?膿毒血癥罕見廣西會議艱難梭菌致病機(jī)制腸道正常菌群被破壞時(如抗生素治療)，艱難梭菌就會在腸道內(nèi)繁殖.致病株產(chǎn)生兩種外毒素–腸毒素A–細(xì)胞毒素B損壞腸道細(xì)胞內(nèi)膜,–影響腸神經(jīng)激起免疫反應(yīng)–導(dǎo)致腹瀉和結(jié)腸炎艱難梭菌的分型非產(chǎn)毒株：腸道正常定植產(chǎn)毒株：引起CDAD只有產(chǎn)毒株才引發(fā)臨床CDAD癥狀毒素A（tcdA）：可能有或無毒素B（tcdB）：產(chǎn)毒株中一定存在二元基因（cdtA+cdtB）:可能有或無致病性決定區(qū)(19kb)tcdRtcdBtcdEtcdAtcdC注：tcdA和tcdB系艱難梭菌毒素的編碼基因；tcdC是負(fù)向調(diào)節(jié)基因；tcdR是正向調(diào)節(jié)基因；tcdE是編碼類噬菌體穿孔素（holins）的基因圖1

艱難梭菌致病決定區(qū)主要基因示意圖廣西會議二元毒素基因座(4.3kb)cdtRcdtAcdtB注：

cdtA基因編碼CdtA，該蛋白是酶的組成部分；cdtB基因編碼CdtB，該蛋白起連接作用；cdtR基因編碼調(diào)控蛋白CdtR圖2.

艱難梭菌二元毒素基因示意圖廣西會議威脅升級：艱難梭菌高產(chǎn)毒株出現(xiàn)近年來在歐洲和北美一些國家出現(xiàn)一種高產(chǎn)毒（027/NAP1/BI）的暴發(fā)流行其體外試驗A毒素產(chǎn)生增加約16倍,

B毒素產(chǎn)生增加約23倍FromWarnyM,etal.Lancet.2005;366:1079-1084廣西會議高產(chǎn)毒株027/NAP1/BI型存在二元基因tcdC基因（終止子）缺失大量產(chǎn)生毒素A和毒素B產(chǎn)芽孢量增多對氟喹諾酮及紅霉素高度耐藥病情嚴(yán)重、死亡率高，預(yù)后更差發(fā)病率與復(fù)發(fā)率均升高美洲艱難梭菌感染的嚴(yán)峻形勢美國難辨梭菌導(dǎo)致的住院率1997-2007上升4倍加拿大魁北克:

1994–2004年十年增長10倍

(Pépin,

CMAJ,

2004)廣西會議美國CDC關(guān)于醫(yī)院感染的報告（2014年3月26日）?

美國CDC對2011年美國183家醫(yī)院的有關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后發(fā)現(xiàn)，4%的病人成為院內(nèi)感染者。即有65萬病人成為院內(nèi)感染者，死亡的人數(shù)達(dá)到7.5萬人?

最常見的院內(nèi)感染：肺炎（22%）、外科手術(shù)部位感染（22%）、胃腸道感染（22%）、尿路感染（13%）和血流感染（10%）等?

最常見的院內(nèi)感染病菌分別是：艱難梭菌（12%）、金黃色葡萄球菌（11%）、克雷伯桿菌（10%）、大腸桿菌（9%）、腸球菌（9%）和假單胞菌（7%）等?

每天有200多名美國人死于院內(nèi)感染廣西會議美國CDC將其列為微生物導(dǎo)致公共健康威脅緊迫級的首位?

25萬人感染?

1.4萬人死亡?

10億美元額外的醫(yī)療支出反思：我國情況如何？廣西會議接合菌感染病例患者，男，27歲。糖尿病，2013.6.6

高熱入院（急診ICU）WBC2013.6.06

21.1×109/L2013.6.10

14.2×109/L2013.6.16

10.9×109/L血液培養(yǎng)2013.6.10、6.15

無細(xì)菌真菌生長廣西會議2