非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書、審查書等13種文書格式

非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證

申請書、審查書等13種文書格式

目錄

1.《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書》格式；

2.《金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書》格式；

3.《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書》格式;

4.《金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證延期申請書》格

式；

5.《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請書》格式；

6.《金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證變更申請書》格

式；

7.《石油天然氣開采企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審查書》格式；

8.《金屬與非金屬礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證審查書》格式；

9.《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請材料補正告知書》

格式；

10.《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請受理通知書》格式;

11.《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請不予受理通知書》

格式；

12.《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證征求意見書》格式;

13.《不予頒發(fā)非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證通知書》格式。

填寫說明

本附件1?8號文書均附有填寫說明，9?13號文書的填寫說

明如下：

L文書格式中的A是指發(fā)證機關(guān)所在省或市、縣（市、區(qū)）

的簡稱；

2.文書格式中的B是指發(fā)證機關(guān)辦理業(yè)務(wù)的年份，如“2004”

等；

3.文書格式中的C是指發(fā)證機關(guān)辦理業(yè)務(wù)的文書序列號，如

“00001”等，由發(fā)證機關(guān)自行編號；

4.文書格式中的D是指非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請

單位；

5.文書格式中的E是指非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證取證

單位；

6.文書格式中的F是指發(fā)證機關(guān)受理許可證申請的編號，與

申請書和審查書中的受理編號一致，由發(fā)證機關(guān)自行編號；

7.文書格式中的G是指《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實

施辦法》的條款序號，如“第五條第（五）款”等；

8.文書格式中的“（初次申請、延期申請、變更申請）”項，

由發(fā)證機關(guān)根據(jù)申請單位的申請類別以的形式單選標明；

9.文書格式中的“承辦機構(gòu)”是指發(fā)證機關(guān)中具體承辦許可

證業(yè)務(wù)的職能部門。

申請編號:受理編號:

申請日期:受理日期:

石油天然氣開采企業(yè)

安全生產(chǎn)許可證

申請書

申請單位_______________________________

取證單位_______________________________

經(jīng)辦人______________________________

聯(lián)系電話______________________________

填寫日期_______________________________

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣

填表說明

一、本申請書適用于石油天然氣開采企業(yè)申請安全生產(chǎn)許可證；也適用于依照《非煤礦礦山企

業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第二H^一條的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)。

二、申請書由申請單位填寫并提供附件所列的文件、資料。

三、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。

四、申請書封面的“申請編號”、“申請II期”、“受理編號”、“受理II期”由發(fā)證機關(guān)填寫，其

余各項由申請單位填寫。其中，“經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)

系電話”是指經(jīng)辦人的電話。

五、申請書的“申請單位”和“取證單位”填寫方法：

1.具有法人資格的企業(yè)（包括外資公司、合資公司）只填寫“申請單位”欄，不填寫“取

證單位”欄.

2.中石油集團公司與股份公司、中石化集團公司與股份公司、中海油總公司與股份公司下

屬的地區(qū)分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直屬專業(yè)化公司等申請領(lǐng)取安全

生產(chǎn)許可證時，只填寫“申請單位”欄，不填寫“取證單位”欄。

3.上述單位為其下屬生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，“申請單位”為上述

地區(qū)分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直屬專業(yè)化公司或具有法人資格的企

業(yè)，''取證單位”指需要取得安全生產(chǎn)許可證的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施。

六、申請書封面的“申請單位”處應(yīng)加蓋單位公章。

七、申請書表格中單位“名稱”欄，填寫工商登記的單位全稱；“地址”欄填寫工商登記的詳細

地址。

八、申請書表格中單位的“安全負責(zé)人”指安全管理機構(gòu)的主要負責(zé)人；“職工人數(shù)”指單位在

冊職工人數(shù)；“安全人員數(shù)”指專職安全人員數(shù)。

九、申請書表格中“電子信箱”為選填項。

十、申請書表格中的“申請許可范圍”欄，按照“取證單位”申請業(yè)務(wù)范圍分別選擇。

十一、申請書表格中“隸屬企業(yè)意見”、“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，應(yīng)由主要

負責(zé)人或法定代表人用鋼筆、簽字筆簽字。如果“申請單位”具有法人資格，不需要填

寫“隸屬企業(yè)意見”欄；如果“申請單位”不具有法人資格，需由其所在的具有法人資

格的企業(yè)填寫“隸屬企業(yè)意見”欄。

稱

名

址

申地

請

編碼

郵政

類型

單經(jīng)濟

人數(shù)

職工

人

負責(zé)

位主要

人

負責(zé)

安全

數(shù)

人員

安全

箱

電子信

電話

聯(lián)系

稱

名

址

取地

證

類型

經(jīng)濟

編碼

單郵政

人數(shù)

職工

人

負責(zé)

位主要

數(shù)

人員

安全

人

負責(zé)

安全

箱

電子信

電話

聯(lián)系

口物探

鉆井

）□

（氣

采油

海上

）口

油（氣

上采

□陸

可

申請許

工程

海油

運口

口儲

油建

業(yè)□

下作

□井

錄井

井□

□測

圍

范

單位

取證

蓋章）

（單位

）：

簽字

責(zé)人（

主要負

見

意

日

月

年

位

申請單

）

蓋章

（單位

）：

簽字

責(zé)人（

主要負

見

意

日

月

年

企業(yè)

隸屬

蓋章）

（單位

）：

簽字

表人（

法定代

見

意

日

月

年

附件

申請單位依據(jù)《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》的規(guī)

定，提供下列文件、資料：

一、依法應(yīng)取得的采礦許可證、勘查許可證、工商營業(yè)執(zhí)照副本

及復(fù)印件。

二、安全生產(chǎn)責(zé)任制（復(fù)印件）。

三、安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄清單。

四、設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備安全生產(chǎn)管理人員的文件（復(fù)

印件）。

五、主要負責(zé)人、安全管理人員安全考核合格證明材料。

六、特種作業(yè)人員取得操作資格證書的證明材料。

七、為從業(yè)人員繳納工傷保險費的有關(guān)證明材料。

八、重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施材料。

九、事故應(yīng)急救援預(yù)案和設(shè)立救護隊的文件或與專業(yè)救護隊簽訂

的救護協(xié)議復(fù)印件。

對中央管理的石油天然氣企業(yè)（集團公司、總公司、上市公司）

只提供上述二、三、四、五項。

地區(qū)分公司等為其下屬生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許

可證的，除上述五、六、七項外，還需要提供下列材料：

十、安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單。

十一、建設(shè)項目安全設(shè)施驗收合格的證明材料。

十二、具備資質(zhì)的中介機構(gòu)出具的安全評價報告或發(fā)證檢驗機構(gòu)

檢驗合格證書。

申請編號:受理編號:

申請日期:受理11期:

金屬與非金屬礦山企業(yè)

安全生產(chǎn)許可證

申請書

申請單位___________________________

取證單位___________________________

經(jīng)辦人___________________________

聯(lián)系電話___________________________

填寫日期___________________________

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣

填寫說明

一、本申請書適用于金屬與非金屬礦山企業(yè)、地質(zhì)勘探企業(yè)、采掘施工企業(yè)及礦山生產(chǎn)系統(tǒng)和

獨立尾礦庫申請安全生產(chǎn)許可證；也適用于依照《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦

法》第二十一條的規(guī)定申請辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)。

二、申請書由申請單位填寫并提供附件所列的文件、圖紙。

三、申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。

四、申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理日期”由發(fā)證機關(guān)填寫，其

余各項由申請單位填寫。其中，“經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)

系電話”是指經(jīng)辦人的電話。

五、申請書中的“申請單位”和“取證單位”填寫方法：

1.具有法人資格的企業(yè)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，只填寫“申請單位”欄的內(nèi)容，不需填

寫“取證單位”欄的內(nèi)容。

2.企業(yè)為其所屬獨立生產(chǎn)系統(tǒng)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證，“申請單位”指具有法人資格的

礦山企業(yè)，“取證單位”指其所屬獨立生產(chǎn)系統(tǒng)。

3.只有一個獨立生產(chǎn)系統(tǒng)的礦山企業(yè)只申請一張安全生產(chǎn)許可證，“申請單位”和“取證

單位”的名稱均填寫該礦山企業(yè)。

六、申請書表格中的申請單位的“名稱”欄，應(yīng)當(dāng)填寫工商登記名稱；申請單位的“地址”欄,

應(yīng)當(dāng)填寫工商登記地址；取證單位的“名稱”欄，應(yīng)當(dāng)填寫全稱；取證單位的“地址”欄,

應(yīng)當(dāng)填寫所在地詳細地址；“經(jīng)濟類型”欄，應(yīng)當(dāng)按照《關(guān)于劃分企業(yè)登記注冊類型的規(guī)定》

填寫；“聯(lián)系電話”欄應(yīng)當(dāng)填寫固定電話號碼；

七、申請書表格中的“礦山類型”欄，應(yīng)當(dāng)填寫露天開采、地下開采、獨立尾礦庫、地質(zhì)勘探、

采掘施工等內(nèi)容；

八、申請書表格中的“申請許可范圍”欄，應(yīng)當(dāng)按照取證單位的業(yè)務(wù)分別填寫地質(zhì)勘探作業(yè)、

采掘施工作業(yè)、鐵礦開采（開采礦種名稱應(yīng)與《采礦許可證》?致）、尾礦庫運營等。

九、申請書表格中“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，必須由主要負責(zé)人和法定代表

人用鋼筆、簽字筆簽字。

名稱

地址

申

郵政編碼從業(yè)人數(shù)專職安全員人數(shù)

請

工商注冊號登記日期

單

登記機關(guān)

位

主要負責(zé)人經(jīng)濟類型

聯(lián)系人聯(lián)系電話

名稱

地址

主要負責(zé)人郵政編碼

取聯(lián)系人聯(lián)系電話

證開采礦種礦山類型生產(chǎn)能力

單從業(yè)人數(shù)專職安全員人數(shù)

拉發(fā)證機關(guān)

采礦許可證

證號

投產(chǎn)日期設(shè)計服務(wù)年限

投產(chǎn)驗收單位驗收文號

申請許可

范圍

取證單位

主要負責(zé)人（簽字）：（單位蓋章）

意見

年月日

申請單位

意見法定代表人（簽字）：（單位蓋章）

年月日

附件

申請企業(yè)提供《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》規(guī)定

的相關(guān)文件、資料和圖紙，其中下列文件、資料和圖紙由發(fā)證機關(guān)存

檔：

一、依法應(yīng)取得的勘探許可證、采礦許可證、營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。

二、企業(yè)負責(zé)人、安全管理人員安全考核合格證明。

三、特種作業(yè)人員操作資格證書證明。

四、從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)考核合格證明。

五、工傷保險單復(fù)印件。

六、礦山生產(chǎn)系統(tǒng)的安全評價報告。

七、事故應(yīng)急救援預(yù)案。

八、其他需要存檔的材料。

申請編號:受理編號:

申請日期:受理日期:

石油天然氣開采企業(yè)

安全生產(chǎn)許可證

延期申請書

申請單位_______________________________

取證單位_______________________________

經(jīng)辦人______________________________

聯(lián)系電話______________________________

填寫日期_______________________________

國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制樣

填寫說明

一、本申請書適用于石油天然氣開采企業(yè)依照《非煤礦礦山企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》第

二十二條規(guī)定申請直接辦理安全生產(chǎn)許可證的延期手續(xù)。

二、本申請書應(yīng)當(dāng)用鋼筆、簽字筆填寫或用計算機打印，要求字跡清楚、工整。

三、申請單位應(yīng)提交原安全生產(chǎn)許可證副本及《安全生產(chǎn)許可證延期報告》。

四、本申請書封面的“申請編號”、“申請日期”、“受理編號”、“受理II期”由發(fā)證機關(guān)填寫，

其余各項山申請單位填寫。其中，“經(jīng)辦人”是指申請單位指定的辦理申請事宜的人員；“聯(lián)

系電話”是指經(jīng)辦人的電話。

五、本申請書的“申請單位”和“取證單位”填寫方法：

1.具有法人資格的企業(yè)（包括外資公司、合資公司）只填寫“申請單位”欄，不填寫“取

證單位”欄。

2.中石油集團公司與股份公司、中石化集團公司與股份公司、中海油總公司與股份公司下

屬的地區(qū)分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直屬專業(yè)化公司等申請安全生產(chǎn)

許可證延期時，只填寫“申請單位”欄，不填寫“取證單位”欄。

3.上述單位為其下屬生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施申請安全生產(chǎn)許可證延期的，“申請單位”為上

述地區(qū)分公司、子公司、石油管理局、石油勘探局、直屬專業(yè)化公司或具有法人資格的

企業(yè)，“取證單位”指需要安全生產(chǎn)許可證延期的生產(chǎn)單位、生產(chǎn)設(shè)施。

六、本申請書封面的“申請單位”處應(yīng)加蓋申請單位公章。

七、本申請書表格中單位“名稱”欄，填寫工商登記的單位全稱；“地址”欄填寫工商登記的詳

細地址。

八、本申請書表格中“電子信箱”為選填項。

九、本申請書表格中“隸屬企業(yè)意見”、“取證單位意見”和“申請單位意見”欄內(nèi)，應(yīng)由主要

負責(zé)人或法定代表人用鋼筆、簽字筆簽字。如