特發(fā)性血小板減少性紫癜

關(guān)于特發(fā)性血小板減少性紫癜課件第1頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月[定義]ITP系血小板免疫性破壞，外周血中血小板減少的出血性疾病。皮膚粘膜、內(nèi)臟出血；血小板減少；骨髓巨核細(xì)胞發(fā)育成熟障礙；血小板生存時間縮短及抗血小板自身抗體的產(chǎn)生。

成人年發(fā)病率約5-10/10萬，60歲以上老年人是該病的高發(fā)群體。第2頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月一、抗血小板抗體約75%ITP患者可測到血小板相關(guān)自身抗體（PAIg），后者多為IgG、IgA也可是IgM?？贵w通過Fab片段與血小板膜糖蛋白（GpⅡb/Ⅲa等）結(jié)合。帶有抗體的血小板接觸到單核-巨噬細(xì)胞表面的FC受體，易被吞噬破壞。另外，抗血小板抗體對巨核細(xì)胞分化也有抑制作用。[發(fā)病機(jī)制]第3頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、血小板生成時間縮短

ITP血小板生存可縮短至2~3天或更短，經(jīng)同位素示蹤了解到ITP患者血小板易在脾臟被扣留。脾臟可產(chǎn)生抗血小板抗體，脾內(nèi)的巨噬細(xì)胞參與破壞血小板過程，切脾對相當(dāng)部分的患者有效。第4頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月[臨床表現(xiàn)]急性型：兒童多見，初起有上感，主要為病毒細(xì)菌所致?？捎泻疅?，全身皮膚粘膜出血(瘢點，紫癜或血腫)、內(nèi)臟出血。﹤1%患者顱內(nèi)出血，危及生命，但大多數(shù)呈自限性，一般4~6周可自行緩解。慢性型：主要見于40歲以下女青年，癥狀多在偶然中發(fā)現(xiàn)，也有皮膚粘膜的出血，內(nèi)臟出血較少見，月經(jīng)過多者可引起貧血。第5頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性型ITP和慢性型ITP的臨床特點特點急性型ITP慢性型ITP年齡兒童，3-7歲多見成人，20-40歲多見性別無差異F:M=3：1起病急驟緩慢、隱匿發(fā)病前感染史前1-3周常有上感通常無出血紫癜、粘膜和內(nèi)臟出血以皮膚黏膜出血為主，月經(jīng)多病程2-6周長，可至數(shù)年自發(fā)緩解自限性，多可自愈少見，有反復(fù)發(fā)作的傾向E或LC增多常見少見血小板計數(shù)<20×109/L

30~80×109/L

巨核細(xì)胞N或增多，體小，幼稚型比例增高。無血小板形成增多或N，胞體大小正常，顆粒型比例增多，血小板形成減少第6頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第7頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月[實驗檢查]一、急性型Pt常﹤20×109/L，慢性型常（30~80）×109/L，平均血小板體積增大（meanplateletvolume,MPV），反映血小板破壞增加并發(fā)揮代償；血小板分布寬度（plateletdistributionwidth）增加反映了血小板生成加速。第10頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、出血時間延長，血塊退縮不良，束臂試驗陽性。三、骨髓，巨核細(xì)胞數(shù)目增多或正常，慢性型則增多更顯著，產(chǎn)板型巨核細(xì)胞﹤30%或無。前面階段巨核細(xì)胞增加－成熟受阻現(xiàn)象四、抗血小板抗體：80%以上ITP患者PAIg及PAC3（血小板相關(guān)補體）陽性，主要是IgG、IgM，偶有兩種以上抗體同見。第11頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點至少2次血常規(guī)檢查提示血小板計數(shù)減少，血細(xì)胞形態(tài)無異常。脾臟一般不增大。骨髓檢查：巨核細(xì)胞數(shù)增多或正常、有成熟障礙須排外其他繼發(fā)性血小板減少癥：如自身免疫性疾病、甲狀腺疾病、淋巴細(xì)胞系統(tǒng)增殖性疾病、骨髓增生異常（AA、MDS）、惡性血液病、慢性肝病脾功能亢進(jìn)、免疫缺陷病及感染導(dǎo)致的繼發(fā)性血小板減少，血小板消耗性減少，藥物誘導(dǎo)的血小板減少、妊娠血小板減少等第12頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月5.診斷ITP的特殊實驗室檢查：1）血小板抗體檢查：骨髓衰竭合并免疫性血小板減少，一線及二線治療無效的ITP患者，藥物性血小板減少，單克隆丙種球蛋白癥和獲得性自身抗體介導(dǎo)的血小板無力癥；2）血小板生成素：鑒別血小板生成減少（TPO水平升高）和血小板破壞增加（TPO水平正常），有助于鑒別ITP與不典型AA或低增生性MDS。第13頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月出血評分分值年齡皮下出血（瘀點/瘀斑、血腫）粘膜出血（鼻腔/牙齒/口腔血泡/結(jié)膜）深部器官出血≥65≥75內(nèi)臟中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭面部其他部位偶發(fā)、可自止多發(fā)、難止伴貧血無貧血伴貧血危及生命1√

√2

√√√3

√√5

√

√8

√√第14頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病分期新診斷ITP：確診后3個月以內(nèi)的ITP患者。持續(xù)性ITP：確診后3-12個月血小板持續(xù)減少的患者，包括沒有自發(fā)緩解或停止治療后不能維持完全緩解的患者。慢性ITP：指血小板持續(xù)上減少超過12個月的患者。重癥ITP：血小板<20×109/L

且就診時存在需要治療的出血癥狀或常規(guī)治療中發(fā)生新的出血而需要加用其他升血小板藥物治療或增減現(xiàn)有治療藥物劑量。難治性ITP：進(jìn)行診斷再評估仍確診為ITP；脾切除無效或術(shù)后復(fù)發(fā)第15頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月路徑：1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查、血沉、血涂片、血型、自身免疫系統(tǒng)疾病篩查；（3）胸片、心電圖、腹部B超；2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培養(yǎng)、影像學(xué)檢查；3.骨髓形態(tài)學(xué)檢查。第16頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月急性ITP血象：可見淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞，未見血小板第18頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月慢性ITP血象：血小板較少，可見巨大血小板第19頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第20頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第21頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月顆粒巨核細(xì)胞胞體明顯增大，直徑50－70um，甚至達(dá)100um，外形不規(guī)則胞核明顯增大，高度分葉，形態(tài)不規(guī)則，分葉常層疊呈堆集狀。染色質(zhì)粗糙，排列致密呈團(tuán)狀，染深紫紅色胞質(zhì)極豐富，呈淡紫紅色，其內(nèi)充滿大量細(xì)小紫紅色顆粒，有時可見邊緣處顆粒聚集成簇，但周圍無血小板形成。第23頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月[診斷、鑒別診斷]一、診斷：①有出血癥狀；②多次檢查pt減低；③脾不大或輕度大；④巨核細(xì)胞增多或正常，有成熟障礙；⑤具備以下任何一條：a.潑尼松治療有效，b.脾切除有效，c.PAIg(+)，d.PAC3（+），e.血小板生存時間縮短。二、鑒別診斷：排除其他免疫性血小板減少癥，SLE、甲亢，HIV，藥物性（阿司匹林、磺胺、利福平、青霉素、肝素、奎寧、卡馬西平、苯妥英鈉等）者，輸血小板過多者；排除脾亢及其他繼發(fā)性，如再障、白血病。第24頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床過程中血小板計數(shù)的安全值口腔科檢查≥10×109/L，拔牙≥30×109/L，補牙≥30×109/L，小手術(shù)≥50×109/L，大手術(shù)≥80×109/L，正常陰道分娩≥50×109/L,剖宮產(chǎn)≥80×109/L.對必須服用阿司匹林、非甾體抗感染藥、華法林等抗凝藥物的患者，應(yīng)使其血小板計數(shù)維持在50×109/L以上。第25頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月血小板≥30＊109/L，無癥狀不需治療。血小板＜10＊109/L或有腦出血等其他嚴(yán)重出血并發(fā)癥者緊急治療。血小板＜30＊109/L或＞50＊109/L而有明顯皮膚黏膜出血者常規(guī)治療，常規(guī)治療無效者按慢性ITP治療。第26頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月[一般治療]對急性出血嚴(yán)重者，應(yīng)注意休息，防止各種創(chuàng)傷和腦出血（醫(yī)囑：絕對臥床休息），可用一般止血藥，酚磺乙胺2.0慢性出血導(dǎo)致貧血者予鐵劑治療。忌用阿司匹林等影響血小板功能藥物。第27頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月[常規(guī)治療]一、糖皮質(zhì)激素機(jī)理：①減少抗原抗體反應(yīng)；②抑制單核-巨噬細(xì)胞吞噬；③改善毛細(xì)血管通透性；④刺激骨髓造血及血小板向外周血釋放。用法：1）地塞米松40mg/d*4d,無效患者可在半月后重復(fù)1個療程,2）潑尼松口服1mg/kg.d，待plt達(dá)到正常后，逐步減量，每周減5mg，最后以最小劑量（＜15mg/d）維持3~6個月，如不能維持應(yīng)考慮二線治療。治療4周后仍無反應(yīng)，說明潑尼松治療無效，應(yīng)迅速減量至停用第28頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月注意監(jiān)測血糖血壓，應(yīng)用制酸劑（泮托拉唑）或胃粘膜保護(hù)劑預(yù)防胃粘膜病變，補鈣（老年人），另外，HBV-DNA復(fù)制水平較高者禁用糖皮質(zhì)激素。4周仍無效者，必須迅速減量直至停藥。第29頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月二、IVIg:機(jī)理在封閉FC受體，總有效率60~80%。①ITP的緊急治療；②不能耐受糖皮質(zhì)激素的患者；③脾切除術(shù)前準(zhǔn)備；④妊娠或分娩前；⑤部分慢作用藥物發(fā)揮療效之前。

用法：0.4g/kg·d×5d或1g/kg×2d。必要時可以重復(fù)（等級證據(jù)2c）

注意：IVIg慎用于IgA缺乏、糖尿病和腎功能不全的患者。第30頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月成人ITP二線治療促血小板生成素：①rhTPO:1.0ug/kg·d×14d，PLT≥100×109/L停藥。應(yīng)用14天血小板不升高視為無效，應(yīng)停用。②艾曲波帕：25mg/d,最大劑量75mg/d；維持PLT≥50×109/L，PLT≥100×109/L時減量，PLT≥200×109/L

時停藥。檢測肝功能。③羅米司亭：血小板生成素擬肽，以1ug/kg每周1次皮下注射開始，逐漸加量，最大劑量10ug/kg。最大劑量應(yīng)用4周后血小板不升者視為無效，應(yīng)停藥。第31頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月2、利妥昔單抗：①375mg/m2每周1次靜脈滴注，共4次。一般在首次注射4-8周內(nèi)起效。②小劑量100mg每周1次，共4次，起效時間長。第32頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月3、脾切除適應(yīng)癥：①糖皮質(zhì)激素正規(guī)治療無效，病程遷延6個月以上；②潑尼松維持量>30mg者；③潑尼松有使用禁忌癥。對于脾切除無效或最初有效隨后復(fù)發(fā)的患者應(yīng)進(jìn)一步檢查是否存在副脾（證據(jù)等級1b）。禁忌證：①<2歲，②妊娠期，③不能耐受手術(shù)。療效：手術(shù)有效率70~90%，無效者對潑尼松的需要量也將減少。如有副脾，則影響療效。第33頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月4、其他二線藥物治療：巰嘌呤環(huán)孢素A達(dá)那唑長春堿類咖啡酸第34頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月最新進(jìn)展HP根除治療第35頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月[急癥治療]急癥治療：適用于嚴(yán)重、廣泛出血；可疑或明確顱內(nèi)出血；需要緊急手術(shù)或分娩者。（1）靜脈輸注丙種球蛋白：用于嚴(yán)重血小板減少者，或擬手術(shù)、分娩需快速提升血小板計數(shù)者。常用方法為400mg/(Kg.d)，靜脈滴注，連續(xù)5日。（2）輸注血小板：適用于血小板明顯降低伴有嚴(yán)重出血者。脾切除手術(shù)前應(yīng)輸注濃縮血小板。（3）甲潑尼松龍1.0/d，30分鐘內(nèi)靜脈滴注，連用三天或地塞米松40mg·d-1×4d。（路徑推薦）第37頁，課件共39頁，創(chuàng)作于2023年2月療效判斷完全反應(yīng)（CR）：治療后PLT≥