楊勇呼吸專業(yè)臨床藥師實踐內(nèi)容及案例分析

楊勇呼吸專業(yè)臨床藥師實踐內(nèi)容及案例分析第一頁，共55頁。

1、CDTM藥學(xué)服務(wù)模式CDTM（CollaborativeDrugTherapyManagement）MTM（MedicationTherapyManagement）pharmaceuticaldiagnosisCognitiveservice第二頁，共55頁。實施CDTM的流程確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃藥物調(diào)配、啟動藥物治療評估療效和ADR（醫(yī)師和藥師）決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案（醫(yī)師和藥師）判斷性服務(wù)（藥師）確定藥物治療目標

明確診斷（醫(yī)師）藥學(xué)診斷（藥師第三頁，共55頁。案例12009年8月8日星期六呼吸科電話咨詢案例妊娠期3月，因“咳嗽、咯痰”來門診，初步診斷急性支氣管炎?；莘菍幷f明書提示禁忌無，孕婦、哺乳期婦女慎用。為了穩(wěn)妥起見，電話問藥師，藥師認為不能用。第四頁，共55頁。分析：惠非寧的成分：馬來酸氯苯那敏;氫溴酸右美沙芬;鹽酸偽麻黃堿。馬來酸氯苯那敏：孕婦及哺乳期婦女慎用氫溴酸右美沙芬：妊娠3個月內(nèi)婦女、有精神病史者及哺乳期婦女禁用；服用單胺氧化酶抑制劑停藥不滿兩周的患者禁用。鹽酸偽麻黃堿：孕婦及哺乳期婦女應(yīng)慎用第五頁，共55頁。臨床藥師建議依據(jù)：復(fù)方成分對妊娠期使用的要求應(yīng)以每一單一成分為主，其中任何一成分是禁忌，那復(fù)方成分將定位禁忌。臨床藥師建議：不用惠非寧可選用蛇膽陳皮液藥品說明書？第六頁，共55頁。實施CDTM的流程確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃藥物調(diào)配、啟動藥物治療評估療效和ADR（醫(yī)師和藥師）決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案（醫(yī)師和藥師）判斷性服務(wù)（藥師）確定藥物治療目標

明確診斷（醫(yī)師）藥學(xué)診斷（藥師第七頁，共55頁。臨床藥師在呼吸科講妊娠期合并呼吸系統(tǒng)疾病的藥物選擇第八頁，共55頁。案例2患者男，36歲，因“發(fā)熱、氣緊5天”于2009年5月29日入院。入院診斷：1、發(fā)熱、胸腔積液原因待查？2、急性上呼吸道感染第九頁，共55頁。案例2入院后經(jīng)抗細菌感染治療未見好轉(zhuǎn)，結(jié)合胸水及相關(guān)檢查考慮TB?；颊咛厥獠∈罚骸爸匦鸵倚透窝住保小叭斯じ巍敝委熀蠛棉D(zhuǎn)。病例討論：抗TB方案？第十頁，共55頁。案例2：硫酸鏈霉素針0.75gimqd異煙肼片0.3gpoqd鹽酸乙胺丁醇片0.75gpoqd左氧氟沙星片（可樂必妥）0.5gpoqd保肝：多烯磷脂酰膽堿膠囊（易善復(fù)）+注射用硫普羅寧6月3日開始第十一頁，共55頁。案例2：患者肝功能監(jiān)測：5月30日：AST48u/L,ALT70u/L6月03日：AST32u/L,ALT48u/L6月07日：AST56u/L,ALT60u/L6月10日：AST59u/L,ALT75u/L6月17日：AST83u/L,ALT103u/L6月22日：AST105u/L,ALT123u/L6月26日：AST75u/L,ALT83u/L6月29日：AST28u/L,ALT33u/L

6月30日：出院第十二頁，共55頁。

6月3日6月22日6月29日出院第十三頁，共55頁。實施CDTM的流程確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃藥物調(diào)配、啟動藥物治療評估療效和ADR（醫(yī)師和藥師）決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案（醫(yī)師和藥師）判斷性服務(wù)（藥師）確定藥物治療目標

明確診斷（醫(yī)師）藥學(xué)診斷（藥師第十四頁，共55頁。

案例3患者，男，77歲，因“發(fā)熱、胸悶胸痛伴呼吸困難1周”于2009年3月8日入院。入院診斷：1.重癥肺炎；2.腎功衰竭；3.高血壓病3級極高危；4.冠狀動脈粥樣硬化心臟病第十五頁，共55頁。案例33月3～7日：亞胺培南西司他丁鈉、莫西沙星抗感染（鐵路系統(tǒng)一家醫(yī)院）3月8日～11日：美羅培南，莫西沙星，替考拉寧3月11日：患者病情明顯好轉(zhuǎn)，全科討論臨床藥師建議第十六頁，共55頁。

03-08血培養(yǎng)查見屎腸球菌，耐藥機制為HLAR，藥敏試驗對萬古霉素、替考拉寧、利奈唑胺、奎奴普丁/達福普汀敏感第十七頁，共55頁。腎功能監(jiān)測2009-3-08：Cr302.3umol/L2009-03-10：Cr268.4umol/L2009-03-11：Cr205.3ummol/L2009-03-12：Cr190.9ummol/L2009-03-15：Cr147.6ummol/L2009-03-17：Cr138.2ummol/L2009-03-20：Cr119.9ummol/L2009-03-23：Cr132.4ummol/L2009-03-27：Cr123.6ummol/L（出院）第十八頁，共55頁。案例4患者男，77歲，因“反復(fù)咳嗽、咳痰20+年，心累、氣緊2+月，復(fù)發(fā)加重伴喘息3天”于2009年7月13日入院。診斷：慢支炎急發(fā)，肺氣腫，肺心病，右心功能不全，心房纖顫完全右束支傳導(dǎo)阻滯，心功III---IV級。第十九頁，共55頁。用藥情況7月13日：正常菌群，頭孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日：緩慢葡萄球菌（MRS）：替考拉寧200mgqd8月02日：鮑曼不動桿菌：替考拉寧200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改為：夫西地酸＋美羅培南8月11日：透析治療8月13日患者死亡第二十頁，共55頁。備用資料7月13日8月5日7月28日第二十一頁，共55頁。

第二十二頁，共55頁。

8月9日第二十三頁，共55頁。

7月13日7月30日8月9日8月13日第二十四頁，共55頁。

7月30日8月9日第二十五頁，共55頁。估算肌酐清除率

EstimationofcreatinineclearancefromSCrlevelHumanbeingscreatinineclearance(mL/min)SCr(mg/dL)SCr(μmol/L)Male(20-100)

FemaleChildren(1-20)第二十六頁，共55頁。

7月30日8月10日第二十七頁，共55頁。

7月13日正常菌群：頭孢哌酮/舒巴坦3gbid7月28日緩慢葡萄球菌（MRS）：替考拉寧200mgqd8月2日鮑曼不動桿菌：替考拉寧200mgqd＋阿米卡星0.4qd8月9日停用改為：夫西地酸＋美羅培南8月13日患者死亡透析治療第二十八頁，共55頁。

醫(yī)師觀點1、藥敏支持2、臨床有效忽略：藥物治療作用之外效應(yīng)；藥物相互作用臨床藥師第二十九頁，共55頁。呼吸專業(yè)糖肽類藥物使用監(jiān)測表姓名床號性別年齡體重身高細菌學(xué)檢查結(jié)果：心功能評估：選擇藥物：萬古霉素去甲萬古霉素替考拉寧用藥監(jiān)測時間SCrCLBUNBPSaO2推薦劑量劑量頻次尿量合并用藥藥師建議：治療評價：第三十頁，共55頁。實施CDTM的流程確定藥物治療方案，設(shè)置藥物治療監(jiān)測計劃藥物調(diào)配、啟動藥物治療評估療效和ADR（醫(yī)師和藥師）決定繼續(xù)、調(diào)整或終止治療方案（醫(yī)師和藥師）判斷性服務(wù)（藥師）確定藥物治療目標

明確診斷（醫(yī)師）藥學(xué)診斷（藥師第三十一頁，共55頁。第三十二頁，共55頁。第三十三頁，共55頁。第三十四頁，共55頁。

2、工作流程及相關(guān)記錄第三十五頁，共55頁。（1）工作流程以支氣管哮喘合并肺部感染患者為例第一步：了解患者過去用藥情況掌握藥物食物過敏史（自己問或和醫(yī)生一起）第三十六頁，共55頁。

第二步：治療方案確定后教會患者正確使用氣霧劑和準納器第三步：藥學(xué)查房，了解患者支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素和抗菌藥物使用情況第三十七頁，共55頁。

第四步：適時向臨床醫(yī)師提出調(diào)整意見（適時的度，全科討論）第五步：患者出院用藥教育（減量、停藥、評價、門診隨訪時間）第三十八頁，共55頁。

工作記錄分三個層次：查房記錄本—臨床藥師病房工作記錄—藥歷（平時工作量）（提供合理用藥建議）（復(fù)雜病例，教學(xué)）第三十九頁，共55頁。第四十頁，共55頁。第四十一頁，共55頁。第四十二頁，共55頁。

藥物咨詢?nèi)罩?/p>

日期姓名性別年齡職業(yè)初診復(fù)診咨詢內(nèi)容解決辦法備注第四十三頁，共55頁。四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院藥師咨詢單姓名性別年齡初診/復(fù)診咨詢內(nèi)容：藥師建議：

咨詢藥師簽名：年月日注明：藥師僅提供藥物使用相關(guān)信息和調(diào)整建議，疾病的診斷和處方的開具請咨詢相關(guān)專業(yè)臨床醫(yī)師。第四十四頁，共55頁。

3、臨床藥學(xué)氛圍建設(shè)第四十五頁，共55頁。學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑第四十六頁，共55頁。學(xué)員參加每周1次的專題討論和答疑第四十七頁，共55頁。臨床藥師參加社區(qū)藥物咨詢活動